A asma brônquica (asma para abreviar) é uma doença pulmonar crónica comum em crianças, e o diagnóstico precoce e o tratamento padronizado são essenciais para o prognóstico. Desde a sua criação em 1993, o comité da Iniciativa Global para a Asma (GINA) tem estado empenhado em promover estratégias de prevenção e tratamento da asma em todo o mundo. As directrizes foram novamente revistas, com mais actualizações na definição de asma, diagnóstico, avaliação, tratamento e gestão da asma em crianças, e mais diagramas e fluxogramas em comparação com a versão anterior. Este artigo explicará as secções actualizadas da edição GINA 2014 que são relevantes para a asma infantil, de modo a que os leitores possam ter uma compreensão profunda das mudanças na nova edição das directrizes e assim beneficiar da gestão da asma infantil.
1. definição de asma
A GINA 2014 fez importantes actualizações à definição de asma, definindo a asma como “uma doença heterogénea caracterizada por inflamação crónica das vias respiratórias; um historial de sintomas respiratórios de pieira, falta de ar, tensão torácica e tosse, com limitação variável do fluxo de ar expiratório, e sintomas e intensidade respiratória que podem variar ao longo do tempo”. Enquanto as directrizes anteriores sublinhavam que “a asma é uma inflamação crónica das vias aéreas envolvendo múltiplas células e componentes celulares”, as novas directrizes colocam mais ênfase na asma como uma “doença heterogénea caracterizada por inflamação crónica das vias aéreas”. A definição de asma como “heterogénea” é entendida pelo autor como um lembrete da complexidade e diversidade da doença da asma, que é o resultado de diferenças individuais e da influência combinada de múltiplos factores, tais como factores genéticos, ambientais e de acolhimento. A nova versão das directrizes também enfatiza “sintomas respiratórios variáveis” e “limitação variável do fluxo de ar expiratório” nas definições, que serão utilizadas no diagnóstico, avaliação e gestão da asma no futuro.
2. dactilografia da asma
A edição de 2012 da GINA classificou a asma em fenótipos eosinofílicos e não eosinofílicos baseados na inflamação das vias aéreas, mas estes dois fenótipos são difíceis de identificar na prática e, por conseguinte, de orientar o tratamento. A nova edição das directrizes, contudo, sugere que em alguns casos de asma grave, os fenótipos podem ser capazes de orientar o tratamento. São recomendados os seguintes fenótipos comummente utilizados.
(1) Asma alérgica: O fenótipo da asma mais facilmente identificado, começa geralmente na infância com um historial pessoal ou familiar de doenças alérgicas tais como eczema, rinite alérgica, alergia alimentar ou medicamentosa. O exame da saliva induzida antes do tratamento neste grupo de pacientes sugere frequentemente inflamação eosinofílica das vias aéreas. Este grupo de pacientes responde melhor à terapia inalatória com glucocorticóides (ICS).
(2) Asma não alérgica: refere-se a alguma asma que ocorre em adultos e não está relacionada com alergias. O exame da expectoração induzida pode ter neutrófilos, eosinófilos ou apenas algumas células inflamatórias e responde mal à terapia da ICS.
(3) Asma tardia: Alguns adultos, especialmente mulheres adultas, têm o seu primeiro ataque de asma na idade adulta. Este grupo de doentes não tem manifestações alérgicas e requer doses elevadas de terapia de ICS ou é relativamente refractária à ICS.
(4) Asma com limitação fixa do fluxo aéreo: Alguns pacientes com asma de longa data desenvolvem limitação fixa do fluxo aéreo, que pode estar associada à remodelação das vias respiratórias.
(5) Asma com obesidade: alguns asmáticos obesos com sintomas respiratórios significativos mas pouca inflamação eosinófila das vias aéreas.
3. diagnóstico da asma
O diagnóstico da asma continua a ser uma questão difícil e a edição GINA 2014 divide o diagnóstico da asma em duas secções, com base na idade, para os que têm 5 anos ou menos e para os que têm 6 anos ou mais.
3.1 Sobre o diagnóstico da asma em crianças a partir dos 6 anos de idade
Para o diagnóstico da asma em crianças a partir dos 6 anos de idade, é apresentado um fluxograma para o diagnóstico inicial da asma, que o autor considera útil. Dois pontos são enfatizados no diagnóstico, nomeadamente “sintomas respiratórios variáveis” e “limitação variável do fluxo de ar expiratório”, que estão estreitamente alinhados com a definição de asma. Em primeiro lugar, os sintomas devem enquadrar-se no padrão da asma, ou seja, uma história de sintomas respiratórios variáveis, incluindo alterações ao longo do tempo e alterações de intensidade. Em segundo lugar, a limitação variável do fluxo de ar expiratório é identificada, principalmente em termos de indicadores da função pulmonar (VEF1, FEF, etc.) em resposta a broncodilatadores e testes de excitação brônquica. Também se propõe que uma variabilidade diurna do PFE de >13% em crianças possa ser utilizada como um dos indicadores para o diagnóstico da limitação variável do fluxo de ar. Um teste positivo de excitação brônquica não confirma o diagnóstico de asma, uma vez que também pode ser visto na rinite alérgica, fibrose cística, BPD e outras doenças.
3.2 Sobre o diagnóstico da asma em crianças com idade igual ou inferior a 5 anos
O diagnóstico da asma em crianças com menos de 5 anos de idade continua difícil e é um desafio no diagnóstico da asma infantil. A nova edição da directriz inclui uma secção separada sobre o diagnóstico e gestão da asma em crianças com menos de 5 anos de idade, que é a primeira actualização à edição de 2009 [2] da directriz “Diagnóstico e gestão da asma em crianças com menos de 5 anos”, com ênfase na diferenciação e diagnóstico da asma em crianças de sibilos induzidos por vírus, para que se possa desenvolver um plano de gestão a longo prazo. Como o sibilo é um dos sintomas respiratórios mais comuns em crianças com menos de 5 anos de idade, e é algo heterogéneo e associado na sua maioria a infecções virais, a diferenciação do sibilo após uma infecção viral de um primeiro ataque de asma ou recorrente continua a ser difícil. Com base na edição de 2009, a nova edição da directriz propõe um padrão de sintomas para apoiar o diagnóstico da asma que não é concomitante mas que muda ao longo do tempo e permanece por observar de forma dinâmica. O diagnóstico de sibilo induzido pelo vírus é preferível para aqueles com sintomas (tosse, sibilo, sons respiratórios pesados) para menos de 10 d após a infecção viral, com 2-3 episódios em 1 ano e sem sintomas entre episódios. Em contraste, aqueles com sintomas >10d, >3 episódios e/ou exacerbações nocturnas em 1 ano, sintomas após exercício ou riso entre episódios, e um físico atópico ou história familiar de asma, tinham mais probabilidades de ter um diagnóstico de asma. Com base neste padrão sintomático, o diagnóstico pode ser mais esclarecido com base na resposta ao tratamento anti-asma. As novas directrizes descrevem a espirometria menos em crianças com menos de 5 anos de idade. As novas directrizes referem especificamente que, para crianças com idades compreendidas entre os 4 e os 5 anos, a espirometria pode ser concluída sob a orientação de um técnico experiente, a fim de determinar a limitação do fluxo de ar, enfatizando a importância da espirometria no diagnóstico da asma em crianças. Além disso, para crianças de 1 a 5 anos de idade que exalaram óxido nítrico no ar expirado (FeNO), os testes sob a respiração com maré viável e os estudos demonstraram que as crianças em idade pré-escolar com sibilos recorrentes e sintomas de tosse podem prever a asma em idade escolar se o FeNO aumentar durante mais de 4 semanas após a infecção do tracto respiratório superior.
3.3 Sobre o diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial refina novamente os grupos etários em 0 a 5 anos, 6 a 11 anos, e 12 anos ou mais. Para o diagnóstico diferencial da asma em crianças de 0-5 anos, a sinusite crónica (que é atribuída a doenças coexistentes) já não é mencionada, mas a sensibilidade traqueal e os anéis vasculares são explicitamente mencionados, principalmente porque a sua incidência está a aumentar e, portanto, requerem uma atenção clínica especial e, se necessário, uma melhoria dos testes relevantes para os diferenciar. O diagnóstico diferencial da asma em crianças dos 6 aos 11 anos de idade inclui síndrome da tosse crónica das vias aéreas superiores, aspiração de corpos estranhos, bronquiectasia, discinesia ciliar primária, doença cardíaca congénita, displasia broncopulmonar e fibrose cística.
4. avaliação da asma
4.1 Sobre a avaliação do controlo da asma
Ao contrário das edições anteriores, a edição GINA 2014 descreve a avaliação da asma em detalhe num capítulo separado, argumentando que a avaliação da asma deve incluir três aspectos do controlo da asma, questões de tratamento e doença coexistente, com enfoque na avaliação do controlo da asma. O controlo da asma é primeiramente redefinido para incluir os dois principais aspectos do controlo da asma, nomeadamente o controlo dos sintomas e o risco futuro de mau prognóstico (anteriormente apenas o primeiro era realçado). A nova versão da directriz sublinha uma avaliação abrangente da asma, em vez de se concentrar apenas no controlo dos sintomas, e coloca mais ênfase na avaliação do risco futuro, reflectindo plenamente a importância da avaliação do risco prognóstico adverso na gestão da asma.
A edição GINA 2014 ainda avalia o controlo dos sintomas da asma em quatro áreas: sintomas diurnos, despertares nocturnos, uso de medicamentos de alívio e limitação da actividade. A diferença é que enquanto a função pulmonar (VEF1, FEF) era anteriormente um indicador importante para avaliar o nível de controlo da asma em crianças com 6 anos ou mais, as novas directrizes GINA já não utilizam parâmetros da função pulmonar para avaliar o nível de controlo dos sintomas da asma, mas incluem-nos na avaliação do risco futuro, considerando a função pulmonar (VEF1) como um bom indicador para avaliar o risco futuro. O autor acredita que a principal razão para isto é que a função pulmonar não corresponde exactamente aos sintomas da asma, especialmente em crianças, que podem mostrar uma função pulmonar normal durante duas exacerbações agudas. Também embora alguns pacientes tenham a função pulmonar reduzida, os sintomas podem ser bem controlados se não fizerem exercício na sua vida diária. Na futura avaliação de risco, são fornecidas listas pormenorizadas sobre o risco de exacerbação aguda, o risco de desenvolver limitação fixa do fluxo de ar e o risco de efeitos secundários dos medicamentos, respectivamente, como forma de ajudar os clínicos a interpretá-los. A avaliação da asma em crianças com menos de 5 anos de idade está também dividida em duas áreas: avaliação do controlo dos sintomas e avaliação do risco futuro de prognóstico adverso. Na avaliação do controlo dos sintomas, tanto os sintomas diurnos da asma como o uso de medicamentos de alívio foram ajustados de 2 vezes/semana para 1 vez/semana, o que define mais rigorosamente o controlo dos sintomas. Na avaliação do risco futuro, ao contrário do que acontece em crianças com 6 anos ou mais, é realçado o risco de uma época de “agravamento”, principalmente porque os ataques de asma em crianças com menos de 5 anos são mais frequentemente associados a infecções virais.
4.2 Avaliação da gravidade da asma
As novas directrizes tornam claro que a avaliação da gravidade da asma se baseia no nível de terapia de controlo que é eficaz no controlo dos sintomas da asma e das exacerbações agudas em doentes com asma após vários meses de terapia de controlo regular. O método de avaliação “intermitente, ligeiramente persistente, moderadamente persistente e severamente persistente” anteriormente proposto nas directrizes da GINA já não é referido, principalmente porque não é eficaz na orientação do tratamento. Embora a edição de 2012 da GINA tenha introduzido uma classificação baseada no nível de tratamento controlado, apenas classifica a asma ligeira e asma grave. A nova edição das directrizes GINA para a asma em crianças com 6 anos ou mais classifica a gravidade da asma com base no nível de tratamento controlado da seguinte forma.
(1) Asma ligeira: Asma que pode ser bem controlada com tratamento de nível 1 ou 2 ;
(2) Asma moderada: asma que pode ser bem controlada com tratamento de nível 3;
(3) Asma grave: asma que requer tratamento de nível 4 ou 5. Há muitas formas de descrever a gravidade da asma, incluindo a gravidade dos sintomas da asma, a gravidade da limitação do fluxo de ar ou a gravidade das exacerbações agudas, que estão mais próximas do conceito de controlo da asma do que da gravidade da própria doença. Os doentes com asma podem ter ataques frequentes, e se for apenas porque não estão a usar a sua medicação regularmente, ou têm exposição persistente a alergénios e podem alcançar alívio e controlo rápidos com o tratamento com ICS, então só pode ser descrito como asma não controlada, e não asma grave. Portanto, antes de diagnosticar asma grave, deve ter-se o cuidado de a diferenciar da asma descontrolada, excluindo o seguinte.
(1) Técnica de inalação inapropriada ;
(2) fraco cumprimento da medicação;
(3) diagnóstico inadequado da asma e a presença de sintomas diagnósticos diferenciais;
(4) Doenças coexistentes ou concomitantes tais como sinusite, refluxo gastroesofágico, obesidade, apneia obstrutiva do sono;
(5) exposição persistente a alergénios. A asma refratária é também um subtipo de asma e as novas directrizes classificam-na como asma grave. O autor acredita que a sua ocorrência está principalmente relacionada com alergias ambientais, má conformidade, tipos específicos de corpos, doenças concomitantes e erros de diagnóstico.
5. programas de gestão da asma
O plano de gestão a longo prazo para a asma é crucial para a eficácia e prognóstico do tratamento da asma, e com base na versão anterior do ciclo de “avaliação do controlo da asma → tratamento para alcançar o controlo → monitorização para manter o controlo”, a versão GINA 2014 aperfeiçoa-a ainda mais num “ciclo de gestão baseado no controlo da asma “O objectivo da gestão a longo prazo é controlar os sintomas e reduzir o risco futuro, e isto reflecte-se ao longo de todo o ciclo de gestão da asma.
5.1 Sobre medicação para controlo da asma
Tal como nas directrizes anteriores, a terapia inalatória continua a ser a base do tratamento da asma em crianças, e os dispositivos inalatórios devem ser seleccionados individualmente de acordo com a idade e outras condições, com atenção à abordagem técnica da inalação para reduzir os efeitos adversos e aumentar a deposição efectiva de fármacos nos pulmões.ICS é o fármaco de eleição para controlar os sintomas da asma e reduzir o risco futuro. As doses baixas, médias e altas de diferentes ICS em crianças de diferentes idades foram também ajustadas, subdividindo as crianças com mais de 5 anos em duas secções, 6-11 anos e 12 anos ou mais; uma dose baixa de ciclesonida (160 μg) foi adicionada para crianças com menos de 5 anos de idade. Os efeitos secundários da ICS são uma grande preocupação para os clínicos e a nova directriz sublinha em primeiro lugar que a asma descontrolada ou grave pode também afectar o crescimento e a altura adulta das crianças, pelo que é importante não As novas directrizes começam por salientar que a asma descontrolada ou grave também pode afectar o crescimento e a altura adulta, pelo que os efeitos terapêuticos não devem ser ignorados a favor de preocupações sobre os efeitos secundários. É geralmente aceite que 100-200 μg de ICS por dia não afecta o crescimento das crianças. No entanto, um estudo recente mostrou que um défice de 1,2 cm de altura devido a 400 μg de budesonida por dia
cm de altura não recupera na idade adulta, especialmente naqueles que começam a utilizar o ICS dentro dos 10 anos de idade. Os agonistas beta2 de acção prolongada inalados (LABA) ainda precisam de ser utilizados em combinação com a ICS, principalmente em pacientes com asma pouco controlados em doses moderadas, e a dose de ICS precisa de ser escolhida de acordo com a condição, em vez de uma combinação de dose fixa. A utilização de antagonistas dos receptores de leucotrieno pode melhorar os sintomas clínicos da asma, mas não são tão eficazes como a baixa dose de ICS e a combinação não é tão eficaz como o aumento da dose de ICS. As novas directrizes fornecem informações mais detalhadas sobre a terapia anti-IgE (omalizumab), tais como indicações para utilização em crianças com 6 anos ou mais de idade com asma. Devido à elevada toxicidade da teofilina, a nova directriz não recomenda a sua utilização para o controlo da asma em crianças, excepto naquelas que não podem utilizar a ICS.
5.2 Gestão das exacerbações agudas da asma em crianças a partir dos 6 anos de idade
A nova directriz considera que o tratamento e gestão das exacerbações agudas da asma deve ser um tratamento contínuo que inclua a autogestão precoce, gestão nos cuidados primários, e gestão nos cuidados de emergência. A nova directriz sublinha que para ataques graves de asma em crianças a partir dos 6 anos de idade, os glucocorticosteróides intravenosos podem ser utilizados para além do tratamento anterior e o sulfato de magnésio intravenoso pode ser considerado; e para aqueles que não administrem glucocorticosteróides sistémicos a tempo durante a primeira hora, uma dose elevada de ICS pode reduzir as admissões hospitalares. Além disso, as novas directrizes estabelecem claramente que a aminofilina intravenosa ou teofilina não deve ser utilizada para o tratamento de ataques de asma aguda, principalmente devido aos seus maiores efeitos secundários e por serem menos eficazes do que a SABA.
h a 1 h, enfatizando a importância da avaliação repetida e da gestão rápida. Além disso, a alergia alimentar está listada como um dos factores de risco de morte relacionada com a asma, pelo que a prevenção eficaz de alergénios para alergias alimentares claramente diagnosticadas reduz exacerbações agudas e mortes relacionadas com a asma.
5.3 Sobre a gestão da asma em crianças com idade igual ou inferior a 5 anos
A nova edição das directrizes dá um plano de tratamento escalonado baseado no padrão de sintomas, risco de exacerbação aguda, risco de efeitos secundários e resposta ao tratamento, que está mais finamente dividido em quatro níveis do que a edição de 2009, e sugere indicações para cada nível de tratamento. Com base na edição GINA 2012, a nova directriz dá princípios claros relativamente ao tratamento do sibilo induzido por vírus, ou seja, embora o sibilo induzido por vírus seja pouco frequente, se os ataques forem graves, é necessária uma terapia de controlo regular. Para aqueles com suspeita de diagnóstico de asma e que requerem alívio frequente com SABA [>1 episódio/(6-8 semanas)], o tratamento diagnóstico pode ser indicado. O objectivo geral da terapia faseada é o controlo dos sintomas e a redução dos riscos futuros. A escolha de medicamentos de terapia de controlo específicos mudou pouco em relação à edição anterior das directrizes. Na nova edição das directrizes, a avaliação da gravidade de um ataque agudo de asma é mais rigorosa do que na edição de 2009, com saturação de oxigénio >0,95 definida como suave e <0,92 definida como grave. Além disso, para ataques de asma aguda em crianças a partir dos 2 anos de idade, especialmente aquelas com sintomas com duração <6h, a terapia por inalação de sulfato de magnésio pode ser uma alternativa ao SABA inalado convencional e ao brometo de ipratrópio; o sulfato de magnésio intravenoso também pode ser experimentado.