Descrição geral.
O estado vegetativo dura mais de 3 meses, o paciente tem respiração voluntária, batimento cardíaco, sono e outros sinais vitais básicos, mas não responde a estímulos externos, aparentemente planta principalmente devido a lesões cerebrais graves e generalizadas ou doenças sistémicas causadas pela perda da função do córtex cerebral devido a nenhum tratamento específico, pode ser através de medicamentos, reabilitação, oxigénio hiperbárico, neuromodulação e outras medidas abrangentes para promover a recuperação
Definição
O estado vegetativo refere-se a um estado em que o córtex cerebral perde a sua função enquanto o tronco cerebral mantém a sua função, vulgarmente conhecido como “estado vegetativo”.
O doente mantém os reflexos básicos do tronco cerebral, como a respiração, os batimentos cardíacos e o ciclo sono-vigília, e pode engolir, tossir, abrir os olhos e outros movimentos, mas estes comportamentos não são intencionais e conscientes. O doente é incapaz de percecionar o ambiente externo e não tem necessidades internas, como pensamentos e emoções, e o seu estado de ser parece ser vegetativo.
Os critérios de diagnóstico actuais para o estado vegetativo não são uniformes. Alguns critérios de diagnóstico consideram como estado vegetativo persistente as pessoas que se encontram em estado vegetativo há mais de um mês; alguns critérios de diagnóstico são que o estado vegetativo dure mais de 12 meses (aplicável ao traumatismo crânio-encefálico); no entanto, a maioria dos académicos considera que um estado vegetativo que dure mais de 3 meses pode ser diagnosticado como estado vegetativo persistente [1-3].
O estado vegetativo persistente não significa que o doente não tenha qualquer hipótese de acordar para sempre, e alguns doentes podem recuperar total ou parcialmente a consciência após tratamento normalizado. Por conseguinte, é importante proporcionar um tratamento a longo prazo, ativo e normalizado aos doentes com estado vegetativo persistente.
Morbilidade
Devido a diferenças nos critérios de diagnóstico, não existem dados oficiais sobre a morbilidade do estado vegetativo persistente na China.
Um estudo realizado em 2013 estimou que o número de doentes com estado vegetativo persistente na China é de 70 000-100 000 e que a idade de início se concentra nos 20-40 anos, com mais homens do que mulheres [2].
Etiologia
As causas etiológicas do estado vegetativo incluem lesões cerebrais agudas e crónicas e lesões cerebrais.
Quando estas doenças levam à perda da função cortical e à preservação da função do tronco cerebral, o doente apresenta um estado vegetativo que parece estar acordado mas não tem conteúdo consciente.
Causas
Várias lesões cerebrais agudas e crónicas e lesões cerebrais podem causar um estado vegetativo, com alguns doentes a converterem-se num estado vegetativo persistente [2].
Lesão cerebral aguda
Trauma craniocerebral
O mais comum, incluindo contusão cerebral, hematoma intracraniano, lesão axonal difusa, ferimento por arma de fogo, etc.
Lesões não traumáticas
Encefalopatia hipóxico-isquémica devida a várias causas, como paragem cardio-respiratória, afogamento, envenenamento por gás (monóxido de carbono) e episódios hipotensivos persistentes graves.
Acidentes cerebrovasculares, como hemorragia cerebral, enfarte cerebral, hemorragia subaracnóidea, etc.
Infecções e tumores do sistema nervoso central.
Lesão cerebral crónica
Inclui principalmente doenças neurodegenerativas e doenças metabólicas.
Patogénese
Os doentes em estado vegetativo persistente têm um grave comprometimento da consciência.
A atividade consciente inclui tanto o nível de consciência como o conteúdo da consciência. O tronco cerebral é o principal responsável pelo nível de consciência, que se refere ao estado de vigília que alterna periodicamente com o sono. O córtex cerebral é responsável pelo conteúdo da consciência, incluindo os processos mentais e psicológicos, como a perceção, o pensamento, a memória, a atenção, a inteligência, a emoção e a atividade volitiva.
Os vários sinais sensoriais recebidos pelo corpo humano têm de passar por vias de condução específicas e pelo tronco cerebral para chegarem ao córtex cerebral. Quando há danos extensos no córtex cerebral e uma perda da capacidade de produzir conteúdo consciente, enquanto a função do tronco cerebral permanece relativamente preservada, ocorre um estado de aparente vigília, mas uma completa falta de conteúdo consciente.
Sintomas
Os doentes com estado vegetativo persistente podem manter autonomamente os sinais vitais, como a respiração e os batimentos cardíacos, podem realizar comportamentos reflexivos, como chupar, mastigar e engolir, e podem mostrar certas expressões sem sentido, mas são incapazes de comunicar com o mundo exterior e não têm capacidade de raciocínio, e este estado dura mais de 3 meses.
Os doentes sofrem frequentemente de complicações relacionadas com o acamamento, como úlceras de pressão, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, contracturas articulares, infecções, etc., que podem ser fatais em casos graves.
Principais sintomas
Os estados acima referidos persistem durante longos períodos de tempo e preenchem os critérios de diagnóstico de estado vegetativo persistente [1-3].
Complicações
Os doentes com estado vegetativo persistente estão acamados durante um longo período de tempo e, por isso, são propensos às seguintes complicações [3-5].
Feridas de pressão
Manifestam-se por vermelhidão, arroxeamento, bolhas e rutura do local de pressão.
Trombose venosa profunda e embolia pulmonar
Manifestação de edema do membro, temperatura local da pele ligeiramente elevada e, em casos graves, pode haver necrose distal do membro.
A deslocação do trombo pode causar embolia pulmonar, com dificuldade respiratória com risco de vida, cianose, tosse e hemoptise.
Contratura e deformação das articulações
As manifestações são rigidez dos tecidos à volta das articulações, incapacidade de movimento voluntário e deformidade.
Infeção
Os doentes podem desenvolver infecções pulmonares, do trato urinário e da pele devido a aspiração, tosse fraca, micção deficiente e limpeza inadequada.
Manifestam-se sintomas como febre, tosse, expetoração, urina turva, erupção cutânea e pústulas.
Procurar assistência médica
Os doentes com estado vegetativo persistente podem dirigir-se ao Departamento de Neurologia, Neurocirurgia e Medicina de Reabilitação.
Os médicos perguntam aos familiares sobre os principais sintomas do doente, o início da doença, a história clínica anterior, bem como os exames e tratamentos relevantes.
Departamento de Medicina
Neurologia
A Neurologia é recomendada para doentes com coma prolongado e incapacidade de comunicar com o mundo exterior.
Em caso de traumatismo crânio-encefálico ou de tumor cerebral, recomenda-se a neurocirurgia. Alguns centros de neurocirurgia dispõem de medidas de tratamento abrangentes, como a neuromodulação, para promover a recuperação.
Departamento de Medicina de Reabilitação
Os doentes em estado vegetativo persistente devem consultar o Departamento de Medicina de Reabilitação se estiverem a ser submetidos a reabilitação após a estabilização do seu estado.
Preparação do tratamento médico
Preparação da consulta: registo, preparação dos documentos, perguntas frequentes
Conselhos para o tratamento médico
Os familiares devem tentar registar os sintomas e as alterações do estado do doente, de modo a dar mais referências ao médico.
Lista de controlo da preparação
Lista de sintomas
Prestar especial atenção à hora de início dos sintomas, manifestações especiais, etc.
Lista dos antecedentes médicos
Lista de controlo
Resultados dos exames efectuados nos últimos seis meses, que podem ser trazidos para o consultório médico
TAC craniano, ressonância magnética craniana, eletroencefalograma, potenciais evocados, etc.
Lista de medicamentos
Medicamentos utilizados nos últimos 3 meses, se estiverem disponíveis em caixas ou embalagens, pode trazê-los para a consulta médica
Amantadina, baclofeno, levodopa, modafinil, bromocriptina, etc.
Diagnóstico
O diagnóstico do estado vegetativo persistente baseia-se principalmente nas manifestações clínicas, que devem cumprir rigorosamente os critérios de diagnóstico. Os exames auxiliares, como os exames imagiológicos e neurofisiológicos, têm um papel importante na ajuda ao diagnóstico, na avaliação dos efeitos terapêuticos e no prognóstico [5-8].
O estado vegetativo persistente deve ser distinguido da morte cerebral, da síndrome de atresia e da consciência mínima.
Base do diagnóstico
História clínica
Os doentes podem ter uma história de lesão cerebral aguda ou crónica, incluindo doença cerebral traumática, doença cerebrovascular, doença neurodegenerativa, doença metabólica e malformação do desenvolvimento do cérebro.
Manifestações clínicas
Sintomas
As manifestações persistentes incluem a incapacidade de comunicar com o mundo exterior, a resposta a estímulos e a capacidade de realizar comportamentos como sugar, mastigar, engolir, tossir, etc., mas sem consciência de si próprio e do ambiente externo.
Sinais físicos
Incluem principalmente a temperatura, a respiração, a tensão arterial, o pulso e outras condições gerais. Para além de um exame físico exaustivo e sistemático, deve ser dada especial atenção ao exame neurológico.
Exames laboratoriais
Exame do líquido cefalorraquidiano
A deteção da composição do líquido cefalorraquidiano por punção lombar é necessária para o diagnóstico de infeção intracraniana e de hemorragia subaracnoideia atípica.
A pressão intracraniana também pode ser detectada, o que é importante para o diagnóstico de pressão intracraniana anormal, hidrocefalia e outras doenças.
Precauções: Manter a pele local limpa e seca após o exame para evitar a infeção no local da punção.
Imagiologia
Ressonância magnética do crânio (RMN) e TAC
Pode mostrar claramente as estruturas intracranianas, e pode mostrar claramente hemorragia intracraniana, isquemia, infarto, desmielinização, edema, tumor, abscesso, parasitas e outras lesões, o que é muito importante para o diagnóstico da causa da doença.
Precauções: objetos metálicos devem ser removidos do corpo durante o exame, como jóias de metal, roupas com botões de metal, pessoas com dentaduras, stents cardíacos e outros implantes metálicos no corpo devem consultar o médico se podem fazer o exame de ressonância magnética.
Exame neurofisiológico
Eletroencefalograma (EEG)
O estado do doente pode ser avaliado através da observação da amplitude e do ritmo das ondas do EEG e da sua reatividade a estímulos externos condicionados (dor, som, luz, etc.).
O ciclo sono-vigília pode ser observado no EEG.
Potenciais evocados
Inclui potenciais evocados visuais, evocados auditivos e evocados somatossensoriais.
São úteis para avaliar a integridade das vias de condução relacionadas com a consciência do doente.
Critérios de diagnóstico
Os critérios de diagnóstico clínico do estado vegetativo persistente na China baseiam-se principalmente nos critérios de diagnóstico e na escala de avaliação da eficácia clínica do estado vegetativo persistente (revisão de 2011 da norma de Nanjing da China) [3].
Critérios de diagnóstico do estado vegetativo persistente
Diagnóstico do estado vegetativo persistente
O estado vegetativo persistente é diagnosticado se o estado vegetativo tiver mais de 3 meses.
Diagnóstico diferencial
O estado vegetativo persistente deve ser diferenciado da morte cerebral, da síndrome de atresia prolongada e da consciência mínima [6-9].
Morte cerebral
A morte cerebral é uma perda irreversível da função cerebral total em que o doente é incapaz de manter as funções básicas de vida por si próprio.
O paciente não tem respiração voluntária, pressão sanguínea ou frequência cardíaca e deve ser mantido com a ajuda de um respirador artificial, e todos os reflexos cerebrais estão ausentes.
Síndrome de atresia
Perda de todas as funções motoras devido a lesões bilaterais na base das pontes pontinas e danos nos tratos corticobulbar e corticoespinhal no lado ventral do tronco cerebral.
O doente está consciente, não tem perturbações na compreensão da linguagem, mas é incapaz de comunicar, não consegue virar os olhos para nenhum dos lados, é tetraplégico e só consegue estabelecer contacto com o que o rodeia através do pestanejar ou da sinalização do movimento ocular vertical.
Consciência mínima
O doente encontra-se num estado entre a vigília e o coma, conservando um certo grau de consciência e de atenção ao mundo exterior e a si próprio, grau esse que é pequeno mas evidente.
Por exemplo, se um objeto for movido à frente dos olhos do doente enquanto este estiver de olhos abertos, os globos oculares do doente podem rodar em resposta. Ocasionalmente, movimentos simples, como enganchar um dedo ou abrir ou fechar os olhos, podem ser executados sob comando.
Tratamento
Objectivos do tratamento: estabilizar a vida, melhorar o estado de consciência e prevenir ou tratar complicações.
Princípio do tratamento: Promover a recuperação através de uma combinação de medicamentos, reabilitação, oxigénio hiperbárico e neuromodulação.
Tratamento de apoio
Tratamento medicamentoso
Terapia de promoção da vigília
Não existem provas suficientes para apoiar a utilização de medicamentos para melhorar o nível de consciência em doentes com estado vegetativo persistente.
Podem ser experimentados alguns fármacos que ajudam a melhorar a cognição, a circulação sanguínea cerebral e os nervos nutricionais, bem como medicamentos chineses que abrem a mente e despertam o cérebro, mas a sua eficácia tem de ser confirmada [8-10].
Os medicamentos mais comuns incluem gangliosídeos, citarabina, hidrolisado de proteínas cerebrais, memantina, amantadina, bromocriptina, naloxona, Angong Niu Huang Wan e Wake-up Brain Jing.
Prevenção e tratamento de complicações
Medicamentos anti-espasmódicos: Para os doentes que desenvolvem espasmos graves dos membros, podem ser utilizados medicamentos anti-espasmódicos como o baclofeno e a tizanidina.
Medicamentos anti-infecciosos: para os doentes com infeção pulmonar e infeção do trato urinário, a ceftriaxona, a cefotaxima, a penicilina, a ampicilina, o cloranfenicol, a vancomicina e outros tratamentos podem ser seleccionados de acordo com o teste de sensibilidade aos medicamentos.
Trombose venosa: os doentes que desenvolvem trombose venosa dos membros inferiores podem ser tratados com medicamentos como o rivaroxabano e a heparina de baixo peso molecular.
Oxigenoterapia hiperbárica
A oxigenoterapia hiperbárica permite que os doentes inalem alta pressão e alta concentração de oxigénio num dispositivo pressurizado fechado, o que pode melhorar a tensão de oxigénio do tecido cerebral, promover a excitabilidade do sistema reticular superior do tronco cerebral e promover a abertura da circulação colateral.
Ajuda a reparar os nervos do doente e melhora a cognição.
Os médicos escolherão diferentes pressões de tratamento, métodos de inalação de oxigénio e cursos de acordo com as condições específicas dos doentes.
Terapia de neuromodulação
A terapia de neuromodulação é um método terapêutico que fornece estimulação electromagnética ou estimulantes químicos a partes específicas do sistema nervoso através de equipamento específico, de forma orientada, a fim de alterar a atividade nervosa.
Nos últimos anos, registaram-se grandes progressos na investigação do mecanismo de tratamento e na melhoria do efeito terapêutico, o que ajuda a estudar o mecanismo de reparação da rede cerebral e a promover a recuperação da consciência dos doentes [1-3].
Terapia de neuromodulação não invasiva
Inclui principalmente a estimulação magnética transcraniana repetitiva, a estimulação transcraniana por corrente contínua e a estimulação eléctrica do nervo mediano.
Deve ser dada prioridade aos pacientes que recebem reabilitação convencional para promover o tratamento do despertar com base na terapia de neuromodulação adicional.
Terapia de neuromodulação invasiva
As principais modalidades de tratamento incluem a estimulação elétrica cerebral profunda, a estimulação elétrica da medula espinhal, a estimulação elétrica cortical e a estimulação elétrica do nervo vago [10-11].
A cirurgia de neuromodulação é geralmente utilizada como um meio complementar ao tratamento convencional.
Terapia de reabilitação
A terapia de reabilitação é crucial no tratamento a longo prazo dos doentes, ajudando a promover a recuperação da consciência, a manter o estado funcional do organismo do doente e a reduzir a ocorrência de complicações [3-6].
Reabilitação da disfunção motora
Treino da função dos membros
Os terapeutas de reabilitação realizam massagens e actividades passivas nos membros dos doentes.
Pode prevenir a atrofia por desuso dos músculos, ossos e pele em doentes com estado vegetativo persistente, melhorar o tónus muscular e também ajudar a manter a mobilidade das articulações.
Treino em pé
Quando a doença é estável, o doente pode ser ajudado por familiares, treino passivo sentado ou fixado na cama de partida com diferentes ângulos de treino em pé, sendo o ângulo gradualmente aumentado.
Reabilitação da função de deglutição
O treino da função de deglutição pode evitar a atrofia por desuso dos órgãos da deglutição, reduzir a ocorrência de pneumonia por aspiração e a desnutrição.
A estimulação sensorial da cabeça e do pescoço, da cavidade oral e da pele e mucosa da faringe, bem como o movimento passivo e o relaxamento dos músculos relevantes são realizados principalmente, e o instrumento terapêutico da disfagia também pode ser utilizado para o tratamento.
Terapia de estimulação
De acordo com os passatempos e hábitos pré-mórbidos do doente, é dada uma estimulação multissensorial, como o som, o odor, o tato, o sabor, etc., que o doente gosta ou detesta, para promover a ligação entre o córtex cerebral e o subcórtex do doente.
Musicoterapia
A música tem um efeito de ativação mais amplo no córtex cerebral e tocar a música preferida do doente pode ajudá-lo a recuperar a consciência.
Medicina tradicional chinesa (MTC)
A acupunctura e a moxabustão podem ser utilizadas sob a orientação de um médico para identificar e tratar os sintomas. A acupunctura tem o efeito de despertar o cérebro e melhorar a circulação sanguínea no cérebro, estimulando acupontos como Baihui, Si Shencong e Shenting.
Prognóstico
O prognóstico geral do estado vegetativo persistente é mau, com poucas hipóteses de recuperar a consciência.
As crianças, os traumatismos crânio-encefálicos e as pessoas que estiveram em estado vegetativo durante um período de tempo mais curto têm maiores hipóteses de recuperação.
Cura
Os doentes em estado vegetativo persistente podem ainda recuperar, mas a recuperação é mais difícil.
A probabilidade de recuperação da consciência em doentes com estados vegetativos persistentes está relacionada com a idade, a causa e a duração da doença.
Riscos
O estado vegetativo persistente requer muitas vezes um longo período de tratamento, muitas complicações, um custo elevado do tratamento e um acompanhamento familiar a longo prazo, o que representa um enorme encargo para a família e para a sociedade.
Rotina diária
Os cuidados diários dos doentes em estado vegetativo persistente incluem a expetoração regular de catarro, manter-se limpo, usar roupas macias, virar-se regularmente e limpar a pele. Além disso, os familiares têm de ajustar a sua mentalidade e procurar ativamente apoio.
Evitar traumatismos cranianos, tratar ativamente as doenças cerebrais e fazer check-ups médicos regulares podem ajudar a reduzir o risco da doença.
Gestão diária
Os doentes em estado vegetativo persistente estão geralmente gravemente doentes, têm um longo curso de doença e gastam muito dinheiro em tratamentos. Os familiares devem esforçar-se por ajustar o seu próprio estado de espírito enquanto cuidam do doente e obter o máximo de apoio e assistência possível de outros familiares, amigos e forças sociais.
Controlo da doença
Se os sintomas se agravarem durante o tratamento ou se surgirem novos sintomas, consultar imediatamente o médico.
Observar se há alterações no discurso e nos movimentos corporais do doente.
Ao ajudar o doente a virar-se, os familiares devem prestar atenção ao estado da sua pele, nomeadamente se há eritema, úlceras, bolhas, etc., nas partes salientes dos ossos.
Prevenção
Não existe nenhum método que possa prevenir eficazmente o estado vegetativo persistente, mas podem ser tomadas as seguintes medidas para reduzir o risco da doença [1-3].