A escoliose em crianças mais novas caracteriza-se por um início precoce e um agravamento progressivo da deformidade, tornando difícil o tratamento e um dos desafios da cirurgia da coluna vertebral. Atrasar a idade da cirurgia através da terapia de cinta tem um efeito correctivo limitado, e é difícil para a criança aderir à cinta.
Em pacientes adolescentes com escoliose grave, a cirurgia de fusão ortopédica pode ser realizada com menos impacto no desenvolvimento da coluna vertebral e na função cardiopulmonar. Contudo, em crianças mais novas com escoliose, a cirurgia de fusão ortopédica pode afectar significativamente o desenvolvimento da coluna e do tórax, resultando num tronco e membros inferiores desproporcionados, o que pode ser difícil de aceitar; em crianças com menos de 5 anos de idade, a cirurgia de fusão também pode afectar o desenvolvimento e função do coração e pulmões do paciente. Além disso, a mobilidade e função vertebral são inevitavelmente afectadas após a cirurgia, e há uma elevada incidência de degeneração vertebral em segmentos adjacentes da coluna fundida, especialmente o segmento lombar, cifose segmentar adjacente, dores lombares, complicações relacionadas com endófitos e infecção de início tardio. Por esta razão, alguns estudiosos, tanto a nível nacional como internacional, têm tentado tratar a escoliose em crianças mais novas com algumas abordagens não-fusionais da coluna vertebral. Existem três tipos principais de cirurgia não-fusional para escoliose na prática clínica: 1) técnicas de válvula de crescimento espinhal; 2) técnicas de prótese expansível vertical de titânio (VEPTR); e 3) técnicas de caracóis U do corpo vertebral anterior. As duas primeiras são técnicas de fusão retardada e a última é uma técnica de não-fusão completa. A técnica da válvula de crescimento espinal é actualmente o procedimento espinal não-fusional mais amplamente utilizado na prática clínica.
1. história da técnica da válvula de crescimento espinhal
A técnica de fixação interna não-fusional para a escoliose foi inicialmente recomendada por Paul Harrington para a escoliose em crianças mais novas, e foi introduzida pela primeira vez por Marchetti et al. em 1977 com o conceito de “fusão telescópica”, em que um fixador interno é colocado no final da coluna vertebral cariática com fusão limitada em torno do fixador para evitar prolapso ou afrouxamento. Em 1984 Moe et al. relataram os resultados iniciais da utilização da colocação subcutânea de varetas metálicas (Harrington ou Moe rods) para controlar a escoliose grave em crianças pequenas, seguidas por técnicas como CD e TSRH e as suas modificações. A técnica Tandem utiliza um conector tubular para ligar duas hastes curtas juntas (semelhante a uma antena de haste), que são puxadas em direcções opostas e fixadas com pequenos parafusos durante o procedimento de alongamento, permitindo que a coluna vertebral seja alongada periodicamente, mas num tamanho inferior ao do conector Domino, reduzindo a compressão da pele.
2) Indicações para a técnica da válvula de crescimento espinhal
A técnica da válvula de crescimento espinal não é limitada pelo tipo de escoliose e pode ser utilizada em pacientes de baixa idade com todos os tipos de escoliose, incluindo idiopática, congénita e neuromuscular. Embora não haja uma indicação única, a maioria dos estudiosos concorda que as três condições seguintes devem ser cumpridas: (1) crescimento longitudinal significativo da coluna; (2) escoliose com um ângulo Cobb superior a 50° que é progressivamente pior; e (3) boa flexibilidade da escoliose ou boa flexibilidade após a libertação. Como a técnica da válvula de crescimento espinhal tem uma tendência para agravar a cifose, a deformidade cifótica é uma contra-indicação relativa.
3. técnica da válvula de crescimento espinhal
A técnica da válvula de crescimento é executada sob anestesia geral com o paciente na posição prona. As vértebras acima e abaixo da zona de fixação interna são posicionadas de acordo com as radiografias pré-operatórias. É feita uma incisão mediana da pele de aproximadamente 3 cm acima da zona de fixação interna, os músculos paravertebrais de ambos os lados da coluna vertebral são dissecados e parafusos, ganchos pediculares ou ganchos de processo transverso são inseridos no corpo vertebral na zona de fixação, e da mesma forma os parafusos, ganchos pediculares ou ganchos de processo transverso são inseridos abaixo da zona de fixação interna. Uma haste metálica de comprimento apropriado é colocada acima e abaixo da zona de fixação interna de cada lado da coluna vertebral, uma extremidade da haste é presa ao prego ou gancho e a outra extremidade é inserida subcutaneamente. Uma incisão mediana da pele de aproximadamente 3 cm é feita no ponto em que as hastes são fixadas. Um conector Domino ou conector tubular é inserido no qual as hastes são inseridas. As hastes e conectores são inseridos no músculo sem expor as estruturas vertebrais posteriores, tais como as laminas e os processos articulares. Posteriormente, a cinta é realizada a intervalos de 6 a 12 meses, e a fusão espinal convencional e fixação interna é realizada quando a criança atinge a maturidade.
4. resultados clínicos da técnica da válvula de crescimento espinhal
Em 1984, Moe relatou os resultados iniciais de 20 pacientes com escoliose que foram submetidos a cirurgia unilateral ou bilateral da válvula de crescimento da coluna vertebral. Destes, nove casos acabaram por necessitar de fusão vertebral, cinco casos tiveram luxação de fixação interna e quatro casos tiveram varas partidas. Nos nove pacientes que acabaram por ser submetidos à fusão vertebral, o ângulo da escoliose Cobb era em média de 58° antes da primeira operação, 40° imediatamente a seguir e era estável a 43° após um seguimento médio de 15 meses. por cento). Os 11 pacientes que não acabaram por ter uma fusão tiveram um ângulo médio de escoliose Cobb de 70° antes da primeira cirurgia e 38° no último seguimento. Klemme et al. trataram 67 crianças com escoliose usando a técnica da válvula de crescimento espinhal e relataram resultados semelhantes. Estes autores concluíram que a cirurgia de não-fusão para escoliose é superior à cirurgia convencional de fusão para fixação interna da coluna vertebral em crianças com escoliose que têm um potencial de crescimento significativo na coluna vertebral.
Em 2004, Thompson e Akbarnia, num estudo retrospectivo de 28 pacientes submetidos a cirurgia das válvulas de crescimento, concluíram que em crianças com escoliose grave, embora tanto as técnicas das válvulas de crescimento unilaterais como bilaterais ajudassem a controlar a progressão da escoliose e a manter o potencial de crescimento da coluna vertebral, os resultados das válvulas de crescimento bilaterais eram significativamente melhores do que os das válvulas de crescimento unilaterais. A fusão de segmento curto da coluna parietal não é necessária em nenhuma das técnicas de válvula de crescimento.
Em 2002, Miniero e Weinstein relataram os resultados da cirurgia da válvula de crescimento espinhal em 11 crianças com escoliose de baixo grau. Durante o seguimento, os 11 pacientes foram submetidos a um total de 53 procedimentos e tiveram 17 complicações. Assim, os autores concluíram que embora a técnica da válvula de crescimento subcutânea seja uma opção para uma escoliose infantil progressiva severa, não é necessariamente superior à fixação interna de fusão vertebral anterior ou posterior directa.
Em 2004, Thompson e Poe-Kochert acompanharam 47 pacientes após cirurgia unilateral da válvula de crescimento e descobriram que a escoliose grave em crianças progredia frequentemente rapidamente, que as complicações após cirurgia unilateral da válvula de crescimento eram elevadas, que a aparência do paciente era menos que ideal e que a fusão espontânea da coluna vertebral era um desafio durante o tratamento.
Em 2006, o Professor Qiu Yong acompanhou 21 crianças após a cirurgia da válvula de crescimento vertebral e descobriu que, independentemente do tipo de dispositivo de fixação interna de haste única utilizado, foi conseguida uma boa correcção inicial, mas à medida que o número de alongamentos aumentou, o efeito de alongamento diminuiu e a taxa de complicações aumentou, com quase 3/4 das crianças a não conseguirem completar o curso de alongamento esperado. À luz da nossa situação nacional, o Professor Qiu recomenda que as técnicas de fixação interna de haste única alongável devem ser utilizadas com cautela no presente. Evidentemente, a fixação interna prolongada continua a ser uma área de investigação para a correcção da escoliose em crianças mais pequenas, particularmente em sistemas bilaterais de dupla vara.
5. desvantagens da técnica da válvula de crescimento espinhal
Embora a técnica da válvula de crescimento espinhal seja eficaz para retardar o agravamento da escoliose e preservar alguma da capacidade de crescimento da coluna vertebral, tem desvantagens óbvias: (1) A técnica da válvula de crescimento espinhal apenas fixa as vértebras superior e inferior da escoliose, que não controla o agravamento da escoliose ao mesmo tempo que preserva a capacidade de crescimento da coluna vertebral, especialmente o crescimento da coluna vertebral anterior, o que pode causar um “efeito curvilíneo O “efeito curvilíneo” pode ser causado pelo crescimento da espinha anterior em particular. (2) A técnica da válvula de crescimento vertebral requer múltiplos procedimentos de alongamento, resultando na destruição do periósteo vertebral e do osso cortical, na micro-molha e na formação de novos ossos, o que predispõe a coluna vertebral à fusão espontânea e aumenta a rigidez da coluna vertebral, afectando a capacidade de crescimento da coluna vertebral e o efeito ortopédico da escoliose. (3) Há uma elevada incidência de complicações com fixação interna, e em muitos casos o alongamento esperado não é alcançado, afectando o resultado do tratamento. (4) Os pacientes precisam de usar uma cinta durante mais de 22 horas por dia após a cirurgia da válvula de crescimento, o que causa inconvenientes às suas vidas.
6. progresso da investigação
A fim de reduzir as complicações associadas ao prolongamento cirúrgico repetido, Takaso et al. inventaram um dispositivo de fixação interna alongável controlado à distância com um motor incorporado em miniatura e uma válvula de alongamento ajustável com um diâmetro exterior máximo de 16 mm para alongamento pós-operatório da coluna vertebral e correcção de deformidades com um regulador in vitro. Este sistema tem sido utilizado com sucesso no modelo de escoliose canina. No entanto, o tamanho da válvula de alongamento ajustável e a necessidade de fazer uma incisão separada na cavidade abdominal para o micro-motor limitaram a aplicação clínica desta técnica.
Em 2006, Burke et al. propuseram um modelo para uma técnica de válvula de crescimento ideal para a coluna vertebral. Ele sugeriu que a válvula de crescimento ideal deveria, em primeiro lugar, ser feita de um metal com as mesmas propriedades biomecânicas que o osso e, em segundo lugar, crescer com o desenvolvimento da coluna vertebral, corrigindo assim a deformidade numa estrutura tridimensional. Concebeu a estrutura da válvula de crescimento para corresponder à forma da escoliose, consistindo num número de estruturas unitárias fundidas à mesma distância umas das outras que o espaço do disco intervertebral, cada estrutura unitária constituída por uma haste metálica e uma fixação interna tal como um parafuso em arco, gancho em arco ou gancho de processo transversal, que é fixado ao corpo vertebral adjacente do segmento cartográfico. Influenciadas pelas forças de crescimento espinal, as hastes alongam-se numa direcção pré-determinada, corrigindo assim a deformidade. Com esta técnica ideal de válvula de crescimento, os pacientes não necessitam de uma cinta regular e eventual cirurgia de fusão, nem precisam de usar uma cinta ou restringir as suas actividades após a cirurgia.
Em resumo, a técnica da válvula de crescimento vertebral, particularmente o sistema bilateral de dupla haste, é uma importante área de investigação para a correcção da escoliose em crianças mais pequenas, uma vez que pode controlar eficazmente a progressão da escoliose e preservar alguma da capacidade de crescimento da coluna vertebral, mas deve ser utilizada com cautela neste momento devido à necessidade de múltiplas cirurgias e à elevada taxa de complicações. Como evitar eficazmente múltiplas cirurgias repetidas e o fracasso da fixação interna continua a ser um tópico para futuras investigações sobre a tecnologia das válvulas de crescimento espinhal.