O que é a cirurgia endoscópica da tiróide? A abordagem cirúrgica permaneceu em grande parte inalterada desde que Halstead e Kocher descreveram a técnica da tiroidectomia há um século atrás. Os nódulos da tiróide são uma condição clínica comum e frequente, com uma elevada prevalência em mulheres jovens e de meia-idade. O inconveniente da cirurgia aberta tradicional é que deixa cicatrizes visíveis no pescoço e no rosto do paciente, o que afecta a estética das pacientes do sexo feminino e reduz a sua qualidade de vida. Os pacientes têm uma grande procura de incisões cirúrgicas mais pequenas e de melhor aparência. O desenvolvimento contínuo de técnicas endoscópicas e extra-cirúrgicas na última década criou as condições para a cirurgia endoscópica da tiróide. A primeira parathyroidectomia subtotal endoscópica foi realizada com sucesso por Gagner[1] em 1996, e a primeira parathyroidectomia endoscópica bem sucedida foi relatada por Hüscher et al[2] em Itália em 1997. Bellantone et al. relataram uma lobectomia da tiróide minimamente invasiva assistida por vedio (MIVAT), uma técnica que introduziu formalmente o conceito de cirurgia endoscópica da tiróide minimamente invasiva, numa pequena incisão cervical. Posteriormente, Yeh et al[3] e Micooli et al[4] realizaram a tiroidectomia endoscópica assistida (IVA), que é semelhante à cirurgia convencional da tiróide aberta, com a incisão ainda localizada na fossa esternal superior mas reduzida em mais de 2/3 do seu comprimento. A cirurgia endoscópica da tiróide subclávia (tiroidectomia endoscópica sem cicatrizes (SET)) foi relatada por Shimizu et al[5] utilizando a característica de que a incisão da superfície corporal pode ser operada longe da lesão. A cirurgia endoscópica da tiróide foi publicada pela primeira vez pelo Dr. Yeung em Hong Kong, China, em 1997 [6] e foi aplicada com sucesso na China por Qiu Ming et al [7] em 2002. Esta técnica rapidamente ganhou popularidade no continente e é agora provavelmente a mais utilizada no mundo. Os métodos de acesso cirúrgico dividem-se em cirurgia da tiróide com injecção de gás e cirurgia endoscópica da tiróide sem injecção de gás, consoante a injecção de gás CO2 durante a cirurgia; cirurgia endoscópica da tiróide com uma pequena cicatriz no pescoço e cirurgia endoscópica da tiróide sem cicatriz no pescoço, consoante o acesso cirúrgico; cirurgia endoscópica total da tiróide com operação endoscópica completa e cirurgia endoscópica minimamente invasiva da tiróide, consoante o acesso cirúrgico; 1. Miccoli et al. propuseram primeiro uma pequena incisão cervical na tiroidectomia, conhecida como o procedimento Miccoli [4]. Uma única incisão de cerca de 2 cm na fossa esternal superior é utilizada para separar sem rodeios o espaço subxifóide sob a incisão, cortar a linha branca cervical, criar um espaço de manobra cirúrgica através de um gancho especial de tracção sem injectar gás CO2, criar um espaço cirúrgico no músculo subxifóide e realizar a tiroidectomia com a ajuda de uma faca de ultra-sons sob endoscopia. No entanto, como o espaço de câmara criado por este procedimento não é grande, menos estável e não é facilmente ajustável, não é propício ao funcionamento, especialmente à hemostasia. Na China, Gao Li [8] superou melhor estas desvantagens, concebendo um gancho de tracção automática e prolongando adequadamente a incisão. A pequena incisão cervical pode facilmente alcançar a glândula tiróide no caminho, e é simples de operar e pode bem alcançar o objectivo minimamente invasivo, mas a incisão é ainda inevitavelmente deixada no pescoço. 2. abordagem subclávia. Uma pequena incisão subclávia de 4-5 cm é feita no lado afectado, geralmente debaixo do colarinho, como proposto por Shimizu et al [5]. Não é injectado nenhum gás CO2 e é utilizada uma suspensão de arame para criar um espaço de funcionamento semelhante a uma década no pescoço. A incisão é colocada simultaneamente com a faca ultra-sónica e o endoscópio. O método de suspensão permite o ajuste e manutenção do espaço de operação sem enfisema subcutâneo, enquanto que os instrumentos podem ser utilizados repetidamente e a um custo significativamente mais baixo. A desvantagem é que existe uma cicatriz cirúrgica visível debaixo da clavícula e o espaço cirúrgico não é suficientemente exposto, especialmente para a operação da tiróide contralateral. 3. a aproximação da parede torácica areolar anterior. É feita uma incisão cutânea de 5-10 mm na parede anterior do tórax no bordo superior da aréola bilateral e no ponto médio da linha da aréola. É feita uma separação subcutânea romba da área anterior do tórax e é inserido um tubo de stent. O endoscópio, a faca ultra-sónica e os instrumentos operacionais são colocados na incisão. A vantagem é que o espaço de operação é amplo, o campo de visão é claro, o endoscópio é fácil de operar, a incisão cervical é evitada e a aparência é boa. Contudo, a operação é complexa e demorada, com uma grande área de dissecação operacional e elevados requisitos de manipulação endoscópica. A abordagem axilar foi relatada pela Ikeda no Japão em 2002 [9], em que geralmente é feita uma incisão na borda anterior da axila afectada, o espaço subxifóide é introduzido ao longo da fáscia superficial do músculo peitoral maior e é inserido um trocarte, que também é perfurado com CO2 e é colocado um endoscópio. Esta operação requer que todos os instrumentos operacionais tenham o mesmo caminho de entrada, com uma área de descasque menor, e a incisão é na axila, que pode ser completamente escondida em posição normal, com os resultados cosméticos mais notáveis. A desvantagem é que é difícil alcançar a glândula tiróide contralateral para cirurgia e só é adequado para lesões lobares unilaterais. Existem diferentes vantagens e desvantagens de diferentes abordagens cirúrgicas, e a escolha do paciente pode variar um pouco, e a escala de controlo varia consideravelmente de operador para operador. Esta é uma descrição geral das escolhas mais comuns dos pacientes no momento. 1) Indicações para cirurgia: 1) nódulos benignos da tiróide considerados na ecografia ou TC pré-operatórias; 2) tumores com menos de 4 cm de diâmetro; 3) ausência de sinais de metástases linfonodais no pescoço; 4) hipertiroidismo com aumento insignificante da glândula tiróide. 2. contra-indicações à cirurgia: (i) história de cirurgia do pescoço; (ii) suspeita pré-operatória de metástase linfonodal; (iii) bócio nodular grande ou hipertiroidismo. Miccoli et al[10] concluíram que os doentes com carcinoma papilar e folicular precoce da tiróide sem infiltração extraperitoneal clara no exame pré-operatório e na exploração intra-operatória e sem metástase linfonodal local devem ser submetidos a uma lobectomia minimamente invasiva ou lobectomia de uma glândula mais istmo mais tireoidectomia grossa contralateral ou tireoidectomia total, com dissecção profiláctica dos gânglios linfáticos da zona central de acordo com a sua própria A decisão é tomada de acordo com a própria técnica endoscópica de cirurgia da tiróide. Contudo, Yeh et al [3] concluíram que, a menos que a técnica de cirurgia endoscópica da tiróide esteja suficientemente avançada para permitir a remoção de gânglios linfáticos da bainha carótida, a ressecção de tumores malignos não é geralmente favorecida. As conclusões finais estão pendentes em estudos com grandes amostras com acompanhamento a longo prazo. Complicações da cirurgia endoscópica da tiróide 1. Complicações da cirurgia endoscópica da tiróide (i) a incidência de paralisia recorrente do nervo laríngeo é baixa, aproximadamente 0-1%;;[8-11], semelhante à cirurgia aberta; (ii) Golias relatou hipocalcemia temporária 83,3%; (35/42) após tireoidectomia total usando doença de Grave e 0% permanentemente;;;;[12]; (iii) hemorragia intra-operatória enquanto em a conversão para cirurgia de desenvolvimento é uma complicação cirúrgica específica da tiróide endoscópica, com relatórios que representam 0-4%; [8-11]; a hemorragia cirúrgica acidental pode ser causada por manipulação incorrecta das artérias superior e inferior da tiróide ou da veia média, ruptura do tumor substancial, e lesão acidental da veia jugular interna ou artéria carótida comum [13]; ④ a incidência real de queimaduras epidérmicas da ferida é elevada, provavelmente devido ao efeito ligeiro, não relatado na maior parte da literatura, principalmente devido à ponta da lâmina ultra-sónica causados por contacto inadvertido com a pele da incisão no estado de trabalho; 2. Prevenção e gestão de complicações Os principais pontos para a prevenção de complicações em geral são: ① as operações endoscópicas devem ser realizadas de forma proficiente, com ≥72 horas de treino da caixa operatória na fase inicial e operações cirúrgicas simuladas por computador e experiências em animais quando disponíveis. É aconselhável ser suave na tracção e usar ganchos insufláveis ou de tracção para estabelecer um espaço operacional adequado na medida do possível; ② Ter muita experiência em cirurgia aberta da tiróide e parótida, especialmente na anatomia do nervo laríngeo recorrente e na anatomia “cis” do tronco nervoso facial comum; a anatomia deve ser clara em cada passo do microscópio; ③ Dominar o uso da faca ultra-sónica, e os vasos bem conhecidos devem ser cortados em passos e sem tensão; evitar a faca ultra-sónica. Evitar danos térmicos ao nervo laríngeo ou nervo facial recorrente com a faca de ultra-sons; ¾ Escolher as indicações certas para a cirurgia. É aconselhável escolher casos simples nas fases iniciais da “curva de aprendizagem”, tais como pequeno diâmetro e localização superficial do inchaço, e depois de acumular um certo número de casos, escolher casos mais difíceis para a cirurgia. A principal complicação da cirurgia endoscópica da tiróide é a hemorragia acidental. Uma vez que isto ocorre, o primeiro passo é parar a hemorragia com pressão de gaze, encontrar o ponto de hemorragia após aspiração com um dispositivo de sucção, e parar a hemorragia com precisão com uma faca ultra-sónica ou um clipe de titânio. (2) ultra-som pré-operatório CT/B para localizar o nódulo tiróide para uma excisão intra-operatória precisa; (3) pressão de insuflação de CO2 ≤5 mmHg para evitar complicações de hipercapnia e embolia de gás venoso; (4) selecção de instrumentos especiais para facilitar o estabelecimento do espaço cirúrgico e utilização de facas de ultra-sons de empresas profissionais fiáveis para conseguir cortes eficazes e hemostasia segura; (5) fixação relativa do bloco operatório, assistentes e enfermeiros para facilitar a utilização da faca de ultra-sons. Os assistentes e enfermeiros são relativamente fixos para facilitar a familiaridade operacional. Com o rápido desenvolvimento da nossa economia e a melhoria do nível de vida das pessoas, as necessidades dos pacientes em termos de aparência também aumentaram. A tiroidectomia e parotidectomia assistida por endoscopia com incisões pequenas e ocultas e baixas taxas de complicações é um dos métodos de escolha para a cirurgia de tumores benignos das glândulas da cabeça e pescoço.