A experiência da maioria dos cirurgiões é que os objectivos de controlo glicémico perioperatório para a cirurgia não fina são uma glicemia em jejum <8 mmol/L e uma glicemia aleatória <12 mmol/L. A cirurgia fina requer uma glicemia em jejum <7 mmol/L e uma glicemia aleatória e uma glicemia pós-prandial de 2 horas <10 mmo/L. Para a cirurgia oftálmica em doentes diabéticos, a glicemia deve ser controlada a um nível mais próximo do normal. Para os doentes diabéticos, a sua glicemia deve ser controlada a um nível mais próximo do normal. Nos doentes submetidos a cirurgia electiva, a avaliação pré-operatória da doença cardiovascular, da neuropatia autonómica e da nefropatia, bem como de outras complicações, deve ser exaustiva. A glicemia de jejum pré-operatória deve ser controlada a 7,8 mmol/L ou menos e a glicemia pós-prandial a 10,0 mmol/L ou menos. Nos doentes com glicemia não controlada que vão ser submetidos a uma cirurgia de emergência, a glicemia, os electrólitos, a análise dos gases sanguíneos e os corpos cetónicos urinários devem ser monitorizados antes da cirurgia e apenas após a correção da cetoacidose e dos distúrbios electrólitos. A cetoacidose grave ou o coma hiperosmolar constituem uma contraindicação para a cirurgia e esta só deve ser efectuada depois de a glicemia ter baixado para 13,9 mmol/L e os sinais vitais terem estabilizado. Quando é proposta uma cirurgia de emergência para doentes diabéticos sem cetoacidose diabética, é aconselhável controlar a glicemia abaixo de 13,9 mmol/L. 3) Controlo perioperatório da glicemia (1) Pré-operatório. A fim de permitir que o doente passe com segurança pelo período de operação, deve ser efectuada uma preparação pré-operatória adequada. Em primeiro lugar, devemos avaliar a gravidade do estado do doente, compreender em pormenor a função de cada órgão importante e avaliar os distúrbios metabólicos, os electrólitos e o equilíbrio ácido-base. Os doentes diabéticos que vão ser submetidos a uma intervenção cirúrgica electiva devem ser internados no hospital 5 a 7 dias antes da operação, para se submeterem aos respectivos preparativos pré-operatórios. Devem ser tomadas precauções em caso de cirurgia de grande porte (por exemplo, cirurgia esofágica, gástrica ou pancreática) que exija anestesia geral. Alguns doentes com cetoacidose diabética podem apresentar um abdómen agudo e devem ser cuidadosamente diferenciados para evitar erros de diagnóstico. Monitorizar a glucose no sangue 7 vezes por dia antes da cirurgia, ou seja, antes de 3 refeições, 2 horas após 3 refeições e antes de deitar. (2) Manhã do dia da cirurgia. Manter o doente emocionalmente estável e monitorizar a glicemia em jejum, os electrólitos e os corpos cetónicos urinários. Deve ser deixado um cateter para operações de grande e médio porte, e o volume de urina ou corpos cetónicos urinários devem ser observados no intraoperatório para que possam ser geridos em conformidade. (3) Durante a cirurgia. Minimizar a duração da operação, reduzir o comprimento da incisão, evitar o alargamento excessivo do espaço subcutâneo e reduzir a irritação para o doente. Durante a anestesia, evitar a utilização de fármacos que excitem os nervos simpáticos e promovam a glicogenólise, como a adrenalina, a atropina, o éter, a morfina, a m-hidroxilamina e os glucocorticóides. Evitar factores adversos, como anestesia demasiado superficial, bloqueio nervoso deficiente e hipoxia. No intra-operatório, a glicemia é geralmente medida uma vez por hora e, nos doentes que sofrem de hipoglicemia, a concentração de glicose no sangue deve ser verificada novamente após 30 minutos. No caso de cirurgias não de grande porte e se o nível de glucose no sangue do doente se mantiver estável, a glucose no sangue pode ser medida uma vez em cada 2 a 4 horas. (4) Pós-operatório. Os doentes devem continuar a receber monitorização da glicemia no pós-operatório, geralmente a cada 2-4 horas, e deve prestar-se especial atenção à ocorrência de hipoglicemia em doentes que tenham estado em jejum após a cirurgia. Para os doentes diabéticos que pretendem ser submetidos a uma cirurgia de maior dimensão e cujo controlo pré-operatório da glicemia não é adequado, devem ser utilizadas múltiplas (3 ou 4) injecções subcutâneas de insulina para controlar eficazmente a glicemia. Para doentes diabéticos que necessitam de jejum antes da cirurgia e que esperam que a cirurgia demore muito tempo, pode ser administrada insulina basal [por exemplo, insulina de ação média ou longa (0,1 a 0,2 U/kg de peso corporal)] ou uma solução de glucose a 5% a 10% e insulina (0,2 a 0,4 U de insulina por grama de glucose) até ao final da cirurgia. A relação insulina/glicose varia consoante os casos, como se pode ver na tabela. As alterações intra-operatórias da glicemia são monitorizadas de perto. Quando a glicemia é ≥13,9 mmol/L, o gotejamento de glicose e insulina é interrompido e substituído por uma solução de insulina de cloreto de sódio sem glicose; se a glicemia for de 10,0-13,9 mmol/L, a dose de insulina tem de ser aumentada de forma adequada, através da injeção subcutânea de insulina de ação curta ou de ação rápida. No entanto, durante a cirurgia, deve considerar-se que a absorção de insulina após a injeção subcutânea pode ser instável, pelo que os doentes com glicemia instável antes da cirurgia podem também receber tratamento com bomba de insulina, de modo a reduzir as flutuações intra-operatórias da glicemia e monitorizar de perto os níveis de glicemia e ajustar as doses de insulina atempadamente. Os doentes diabéticos que necessitem de continuar em jejum após a cirurgia devem continuar a receber terapêutica com insulina basal, insulina de ação média, insulina de ação prolongada ou terapêutica com bomba de insulina. Se for escolhida a insulina de ação intermédia ou de ação prolongada, esta deve ser administrada por via subcutânea a cada 12 ou 24 horas, respetivamente. Para os doentes diabéticos que retomam a alimentação, a insulina de ação curta ou rápida pode ser injectada por via subcutânea antes das refeições e a dose de insulina pré-prandial pode ser ajustada de acordo com o nível de glicemia pós-prandial. Para os doentes com glicemia em jejum ≥7,0 mmol/L ao pequeno-almoço, a insulina de ação média ou longa pode ser administrada ao deitar (21:30~22:00) e a dose de insulina pré-prandial pode ser ajustada de acordo com o nível de glicemia em jejum, ou pode ser selecionada uma bomba de insulina e a dose de insulina pré-prandial pode ser ajustada de acordo com o pós-prandial para ajustar a dose de insulina pré-prandial.