Avanços radicais em radioterapia guiada por imagem foram feitos durante a última década e já estão a ser utilizados em cenários clínicos. Técnicas de imagem que podem orientar e assegurar a precisão do campo de fogo em tempo real foram também intensamente pesquisadas e desenvolvidas. Mais recentemente, estes dados de imagem foram novamente utilizados para a avaliação e correcção das doses diárias de tratamento planeadas. A vantagem mais importante da IGRT é que foi integrada no planeamento e implementação de muitos tratamentos de radioterapia clínica, uma vez que evita a possibilidade de sub ou sobre-doses durante o tratamento. Fundamentos da Terapia por Radiação Guiada por Imagem (IGRT) Foram feitos avanços radicais na utilização da terapia por radiação guiada por imagem nos cuidados clínicos. Contudo, há ainda muitas questões que precisam de ser abordadas relativamente à utilização eficaz das técnicas da IGRT. Foram feitos avanços significativos na tecnologia de imagem para orientar e confirmar com precisão a precisão do feixe em radioterapia. Mais recentemente, estes dados de imagem têm sido utilizados para avaliar e corrigir as doses diárias de tratamento de radiação. A tecnologia guiada por imagem foi rapidamente integrada nos vários softwares/hardware utilizados em radioterapia, oferecendo muitas oportunidades de utilização diária, mas levando também a problemas na optimização da integração no fluxo de trabalho diário da radioterapia. Uma avaliação clínica dos resultados da utilização actual da tecnologia IGRT pode fornecer orientações para a investigação básica e exploração posterior de aplicações clínicas e influenciará praticamente o desenvolvimento da próxima geração da tecnologia IGRT. As actuais limitações e desafios da tecnologia IGRT foram revistas noutros capítulos deste livro, e este capítulo centrar-se-á na tecnologia IGRT e na sua aplicação na clínica do ponto de vista do clínico. Desde a radioterapia tridimensional conformal (3D-CRT) à radioterapia modulada por intensidade (IMRT), a melhoria da relação benefício terapêutico tem sido sempre o objectivo da melhoria contínua das técnicas de radioterapia. Quanto mais concentrada for a dose de radiação depositada, mais ajuda a aumentar a dose para a área tumoral e/ou reduzir a exposição do tecido normal. Os avanços na tecnologia reduziram significativamente a dose para tecidos normais vitais adjacentes e melhoraram a qualidade de vida dos pacientes com cabeça e pescoço e alguns outros tumores. O objectivo da IGRT é reduzir ao mínimo as incertezas geométricas residuais no alinhamento real do alvo e na entrega do tratamento, com o objectivo de reduzir ao mínimo o erro entre a dose efectivamente entregue e a dose planeada. O objectivo é minimizar erros negligenciáveis (ou clinicamente insignificantes) entre a dose real entregue e a dose planeada, permitindo a realização dos benefícios terapêuticos do IMRT e do 3D-CRT. As imagens no momento do tratamento mostram o grau e extensão do deslocamento tumoral, definindo assim o papel central da IGRT na radioterapia. IMRT e 3D-CRT são mais sensíveis a estes movimentos e alterações do que a radioterapia 2D, com o risco clínico potencial de que a dose real para a área alvo seja inferior à planeada e a O tecido normal recebe uma dose demasiado elevada. Sem orientação de imagem, o benefício real do tratamento das técnicas IMRT e 3D-CRT pode ser inferior ao da radioterapia convencional. A aplicação eficaz da IGRT permite que o tratamento seja entregue sem sobre ou sub-doses que sejam inconsistentes com o plano, e esta é a vantagem mais importante da IGRT. Em muitos tratamentos de radioterapia clínica, a IGRT tornou-se um componente essencial na aplicação de planeamento avançado de radioterapia e técnicas de entrega. A tecnologia IGRT oferece a oportunidade de desenvolver novas práticas de radioterapia de três maneiras: (a) como acima mencionado, se for possível alcançar um elevado grau de conformidade da dose de radioterapia com a área alvo do tumor, a quantidade de tecido tumoral irradiado pode ser aumentada enquanto a quantidade de tecido normal exposto pode ser reduzida, melhorando assim o controlo local do tumor e reduzindo os efeitos secundários tóxicos; (b) o número de separações de tratamento pode ser reduzido e a terapia de alta dose e baixa separação pode ser administrada com mais segurança (b) O número de fracções de tratamento pode ser reduzido, permitindo uma entrega mais segura de terapia de alta dose e baixa fracturação. A radioterapia corporal estereotáxica (SBRT) é a forma mais comum de terapia de alta dose de hipofracção, que deve ser realizada com orientação de imagem próxima, caso contrário pequenos erros podem afectar significativamente os resultados clínicos. Embora a utilização de SBRT seja ainda limitada, os princípios da hipofracção e da escalada da dose são amplamente aplicáveis. De facto, devido ao desenvolvimento da IGRT e outras tecnologias relacionadas, a dose e o padrão de fraccionamento da radioterapia para todos ou para a maioria dos tumores irá provavelmente mudar em certa medida; (c) regimes de fraccionamento baixos podem reduzir os custos de tratamento, melhorar a eficácia do tratamento e aumentar o número de pacientes tratados. Os pacientes que vivem longe dos centros de tratamento podem não ser capazes de receber o curso mais longo tradicional dos regimes de radioterapia e à medida que o número de tratamentos diminui, a radioterapia para estes pacientes tornar-se-á viável. Em resumo, estes são fortes argumentos a favor da utilização de IGRT em combinação com outras técnicas avançadas de planeamento e entrega de radioterapia. Prática de radioterapia: redução das flutuações na dose de radiação A vantagem potencial da IGRT é que pode reduzir a variação entre a dose real entregue e a dose planeada prescrita, o que é particularmente importante para coortes de pacientes que recebem radioterapia com o mesmo regime de tratamento (mesma dose e mesma técnica). A fim de reduzir a variabilidade da dose efectivamente administrada entre pacientes, três áreas precisam de ser abordadas: (a) maior clarificação da dose necessária para o controlo do tumor; (b) melhor compreensão das relações dose-volume associadas à ocorrência de toxicidade; e (c) clarificação da utilidade dos modificadores de radioterapia (por exemplo, radiosensibilizadores) no tratamento. Nos ensaios clínicos, uma maior consistência na implementação de regimes de radioterapia dentro dos grupos de controlo e de ensaio pode reduzir a heterogeneidade das respostas clínicas dentro dos grupos de estudo, ajudando assim a identificar diferenças nos resultados entre os grupos de estudo. A redução da variabilidade na entrega de doses de radioterapia também contribuiu para a melhoria dos resultados, semelhante ao efeito da variabilidade do plano de tratamento nos resultados. Num grande ensaio clínico aleatório de tumores na cabeça e pescoço, todos os planos de tratamento foram revistos por um painel de peritos. Quanto maior for a variação do plano, pior será o controlo do tumor. Estes resultados reflectem a importância do controlo de qualidade (CQ) e da garantia de qualidade (GQ) do plano de tratamento. No entanto, se a variação de dose nos ensaios clínicos se dever a inconsistências na prestação do tratamento, então a utilização de IGRT facilitará a implementação de CQ e GQ para o processo de planeamento do tratamento. Portanto, na radioterapia de hoje, existem critérios de controlo de qualidade para cada etapa do processo de planeamento e entrega, bem como critérios para a implementação e revisão do controlo de qualidade. O valor clínico potencial da IGRT é melhorar o foco do médico na dose real ao tumor e tecido normal, contribuindo assim para uma melhor compreensão da relação entre a dose e os efeitos secundários dos tecidos normais e as probabilidades de controlo do tumor (TCP). No entanto, com a plena integração da tecnologia IGRT em ensaios clínicos e a maturação dos resultados, a compreensão destas relações pode ser diferente da do passado. Com uma melhor compreensão do risco de resposta tóxica dose/volume em tecidos normais, será possível identificar os órgãos e volumes que precisam de ser protegidos para melhor explorar os benefícios terapêuticos do IMRT. Actualmente, uma das questões que os clínicos enfrentam é a necessidade de decidir sobre a protecção e prevenção de tecidos com base numa compreensão limitada ou incompleta do volume tolerado de tecido normal quando uma parte do volume é irradiada. Prática da radioterapia: a aplicação de informação radioterápica guiada por imagem IGRT é um processo dinâmico. Embora aderindo aos princípios básicos da radioterapia oncológica, a monitorização do tratamento e as decisões de radioterapia baseadas na IGRT requerem formação extensiva e formação de competências. A fim de tratar com prudência, é necessária uma compreensão clara da área alvo do tratamento, muitas vezes com a ajuda de técnicas avançadas de imagem. As imagens estão envolvidas em todos os aspectos principais da IGRT, incluindo a concepção do plano de radioterapia, o parto e a monitorização da resposta do tumor ao tratamento. Com base nos dados de imagem, o tratamento de um paciente pode ser avaliado online (antes do início de cada tratamento), em tempo real (durante o tratamento) e offline (entre tratamentos). (Imagens múltiplas adquiridas antes e depois são geralmente analisadas após várias irradiações divididas). Com cada avaliação, mais informação sobre o paciente pode ser obtida e, se necessário, o tratamento clínico pode ser intervencionado. Esta intervenção pode ser tão simples como reposicionar o paciente no dia da avaliação antes do tratamento; ou pode exigir uma reconsideração ou um ajustamento completo de todo o plano de tratamento e dos objectivos do tratamento devido à descoberta de regressão ou alargamento do tumor, ou ao aparecimento de novas metástases. Na era da IGRT, o que se vê nas imagens durante o tratamento pode influenciar as decisões de intervenção de três maneiras: (a) limites de PTV; (b) concepção de planos de radioterapia, incluindo planos de reposicionamento, ajustes de distribuição de doses e doses prescritas; e (c) objectivos globais de tratamento. A implementação específica pode variar dependendo da instalação de tratamento e da população de doentes que trata. resume o papel das técnicas da IGRT no processo de radioterapia. Os círculos à esquerda representam a avaliação e tratamento médico contínuo do paciente. Primeiro, o paciente é visto e os objectivos do tratamento são definidos: controlo do tumor, redução do risco de recorrência ou tratamento de descompensação paliativa. Depois é concebido um plano de tratamento e o tratamento é iniciado. No decurso do tratamento, os pacientes são monitorizados por avaliação clínica e diagnóstico por imagem. A IGRT é central para este processo. As primeiras imagens IGRT serão utilizadas para avaliar a exactidão do plano de tratamento, e a informação sobre alterações de tecidos (tumor ou tecido normal) pode levar a ajustamentos ou redesenho do plano de tratamento. A avaliação de imagens pode ser realizada offline, online ou em tempo real. Em qualquer caso, os resultados da avaliação por imagem podem exigir modificações do tratamento, incluindo alterações à técnica de irradiação, ajustamentos ao plano ou mesmo alterações ao objectivo global do tratamento. Se utilizada eficazmente, a IGRT pode desempenhar um papel vital na radioterapia e mesmo no tratamento global do tumor. O desenvolvimento da radioterapia guiada por imagem Embora a compreensão e utilização da IGRT tenha ocorrido principalmente na última década, o conceito de “orientação por imagem” não é novo; a fluoroscopia por raios X e a radiografia simples existem há muito tempo e foram introduzidas no conjunto de radioterapia durante décadas para ajudar no tratamento de pacientes. A figura 2 mostra uma máquina de terapia com cobalto com capacidade de imagem de campo a nível de kV instalada em Toronto em 1958 e o seu esquema. Embora a imagem a nível de kV dentro da sala de tratamento estivesse disponível nessa altura, esta característica não era bem utilizada, devido à simplicidade das técnicas de radioterapia nessa altura, à baixa conformidade planeada e dose de tratamento, e ao baixo impacto da incerteza geométrica nos resultados do tratamento. Além disso, o processo de aquisição e análise de imagem foi muito menos avançado e mais rápido do que é hoje para alcançar a eficiência e capacidade necessárias para o trabalho clínico. Actualmente, muitas tecnologias sofisticadas da IGRT estão ao alcance e estão a ser desenvolvidos dispositivos de tratamento mais avançados que incorporam capacidades de orientação de imagem. Talvez esteja para além da nossa capacidade de determinar a melhor forma de aplicar a tecnologia agora disponível para maximizar os benefícios para os pacientes. A última década assistiu a avanços espantosos na tecnologia IGRT, e sabe-se muito sobre os efeitos da incerteza posicional que ocorre entre os pacientes; a extensão e o tipo de alteração do tumor ou tecido normal durante a radioterapia está apenas a começar a ser compreendida. A análise observacional dos dados de imagem volumétrica contínua em 3D dos pacientes ajudou a identificar possíveis deformações geométricas.