1. as causas subjacentes à hérnia inguinal
As causas básicas da ocorrência de hérnia inguinal incluem dois factores principais, congénitos e adquiridos. Os factores congénitos incluem.
(1) uma atresia não fechada ou incompleta do esfíncter formado pelo peritoneu que desce com o testículo;
(2) Defeitos estruturais do cordão espermático ou ligamento redondo que passa através do anel interno;
(3) Fraqueza da estrutura de fecho do triângulo do foramen magnum rectum.
Os factores adquiridos são.
(1) retidão nos humanos, resultando em maior pressão na região inguinal ;
(2) alterações degenerativas na histologia da região inguinal, resultando na redução da capacidade de suporte de pressão. Isto é particularmente evidente nas hérnias rectas, cuja proporção em hérnias inguinais aumenta com a idade. As manifestações relacionadas com a idade das hérnias inguinais variam de acordo com a causa, sendo as hérnias infantis mais frequentemente associadas a uma atresia não fechada ou incompleta da bainha peritoneal e as que ocorrem na juventude mais frequentemente associadas a defeitos estruturais do anel interno.
As verdadeiras hérnias adultas tendem geralmente a ocorrer após os 30 anos de idade, frequentemente com defeitos estruturais em conjunção com alterações degenerativas nas estruturas de encerramento, e em adultos mais velhos, com alterações degenerativas nas estruturas de encerramento do forame músculo-púbico. A estratégia de tratamento cirúrgico deve ser diferente para diferentes grupos etários.
2. diferentes princípios e história da reparação da hérnia
Em 40 DC, Celsus utilizou a incisão do canal inguinal para permitir a inflamação da ferida e a cicatrização das cicatrizes, e mais tarde queimou a ferida com um ferro para criar mais cicatrizes para tratar hérnias inguinais, revelando o conceito inicial de tratamento cirúrgico das hérnias, que é considerado o início do tratamento da hérnia. 16-19 século 16-19 teorias anatómicas modernas foram gradualmente estabelecidas, e em meados do século 19 a anestesia moderna apareceu e foi clinicamente aplicada Estes avanços removeram barreiras anatómicas e dolorosas ao desenvolvimento da cirurgia.
Em 1877, Vincinz Czerny descreveu pela primeira vez os passos da cirurgia da hérnia: ligadura do anel externo, remoção do saco de hérnia e redução do anel interno. 1887, Bassini relatou a sua clássica reparação da hérnia, que consistia na alta ligadura do saco de hérnia, libertando e deslocando o cordão espermático, incisando a fáscia abdominal transversal, reparando o anel interno e reforçando a parede posterior do canal inguinal, eliminando a lacuna da hérnia através da sutura do bordo arqueado ao ligamento inguinal. A lacuna da hérnia é eliminada suturando o bordo arqueado ao ligamento inguinal.
Dado que a esperança média de vida na Europa em meados do século XIX era pouco mais de 40 anos e que a cirurgia pediátrica não estava generalizada, a maioria das hérnias inguinais da era Bassini eram hérnias congénitas hiatais que não eram tratadas na infância, mas continuaram na idade adulta, ou seja, predominantemente hérnias hiatais. A anatomia patológica da hérnia é principalmente a de um canal anormal formado por um esfíncter não fechado, com alterações no anel interno e na fáscia transversus abdominis como uma alteração secundária subsequente e relativamente pouca degeneração da fáscia transversus abdominis.
Dadas as características da doença na altura, o encerramento do canal hérnia teria sido a escolha lógica de abordagem. Desde então, como a esperança média de vida humana aumentou e as hérnias pediátricas foram prontamente tratadas, as hérnias adultas com alterações degenerativas do tecido na região inguinal tornaram-se gradualmente mainstream clinicamente. Além disso, devido a erros na divulgação inicial do procedimento Bassini, seguido de uma taxa de recorrência supostamente elevada ou outras deficiências, mais de 200 abordagens cirúrgicas modificadas surgiram desde o início do século XX.
Alguns dos mais influentes foram o procedimento de Halsted (1889), a reparação da parede anterior de Furguson (1890), e a proposta de McVay (1948) para suturar os tendões unidos e a fáscia abdominal transversal ao ligamento de comissura púbica, bem como a hérniaplastia. Além disso, o procedimento Shouldice utiliza suturas sobrepostas da fáscia transversus abdominis para conseguir uma reparação de tensão mínima para a distinguir de outras reparações de tensão clássicas. No entanto, nenhum destes procedimentos se caracteriza por um fecho eficaz e firme do buraco da hérnia, enfatizando a utilização de fios grossos não absorvíveis ou mesmo fios.
Os procedimentos caracterizados pelo encerramento do orifício da hérnia têm as seguintes falhas.
(1) Puxamento forçado de tecidos adjacentes já defeituosos, alta tensão de sutura e longo tempo de recuperação pós-operatória;
(2) A incompatibilidade de tecidos não idênticos após sutura forçada, o que não produz facilmente uma verdadeira cura;
(3) A taxa de recorrência é tão elevada como 10-20%, com uma taxa de recorrência mais elevada em doentes idosos;
(4) Com excepção do procedimento Shouldice, para as verdadeiras hérnias adultas, a concepção do procedimento é geralmente mal compreendida em termos de alterações degenerativas na fáscia abdominal transversal.
Reparação e reconstrução do anel interno e/ou da fáscia abdominal transversal – a reparação da hérnia sem tensão melhorou drasticamente no século XX, com uma gestão precoce eficaz da hérnia pediátrica e uma redução significativa do número de hérnias contínuas de hérnia pediátrica para hérnia adulta. Ao mesmo tempo, como a esperança média de vida humana aumentou consideravelmente, as hérnias adultas com alterações degenerativas do tecido na região inguinal como causa principal tornaram-se a principal causa, e a prevenção da recorrência tornou-se uma grande preocupação para os cirurgiões ao tratá-las e repará-las.
Desde meados do século passado, muitos estudiosos tentaram reparar a hérnia com materiais artificiais, mas todos falharam devido a sérios inconvenientes, tais como a fraca compatibilidade do adesivo e a susceptibilidade à infecção. em 1969, Usher relatou pela primeira vez a utilização de um adesivo de polipropileno Marlex reforçado com uma reparação tradicional da hérnia, que na realidade é uma hérniaplastia. em 1989, Lichtenstein[2] relatou Em 1989, Lichtenstein[2] relatou a utilização de remendos de Marlex para reparar a parede posterior do canal inguinal e introduziu o conceito de “reparação sem tensão”, trazendo assim a cirurgia de reparação da hérnia para a era da reparação sem tensão utilizando remendos.
A reparação sem tensão difere das hérnias anteriores na medida em que evita o mecanismo de fecho da sutura do tendão da articulação ao ligamento inguinal e está teoricamente centrada na reparação da lesão da fáscia abdominal transversal através do seu reforço e substituição, que é o conceito central da reparação “sem tensão” de Lichtenstein. Com base neste conceito, Gilbert e Rutkow aperfeiçoaram-no e mais tarde introduziram a reparação da hérnia de malha tridimensional e a reparação da hérnia cheia de anéis, respectivamente.
O conceito e técnica de reparação sem tensão é agora amplamente aceite pelos cirurgiões de hérnia, mas ainda existem problemas com lesões de acesso e complicações associadas tais como dor crónica, formação de hematoma, seroma, dormência da pele e tumores cicatriciais, bem como complicações associadas a materiais artificiais tais como sensação de corpo estranho, infecção por adesivos, dor e mesmo fístulas intestinais. O consenso actual é que a reparação da hérnia sem tensão não é o procedimento simples que habitualmente se pensa ser e que o cirurgião necessita de formação específica, com a experiência de centros de cirurgia de hérnia que requerem 100 ou mais formações cirúrgicas para especialistas em hérnias.
Com o avanço do entendimento anatómico, foi introduzido o conceito de “forame muscópico”. O forame muscópico é limitado pelo músculo rectus abdominis no interior, o músculo iliopsoas no exterior, o oblíquo interno e o músculo transversus abdominis no topo, e o ramo ósseo púbico e o ligamento do pente púbico no fundo. É uma área estruturalmente fraca na região inguinal.
A fraqueza estrutural congénita desta área e as alterações degenerativas na fáscia abdominal transversal são consideradas como a causa raiz da hérnia. A hérnia inguinal é caracterizada pelo facto de o diâmetro máximo do anel da hérnia não exceder normalmente o diâmetro longo do forame miopubiano, independentemente do tamanho do saco da hérnia, o que limita os parâmetros de tamanho da mancha da hérnia.
3. estratégias para a reparação da hérnia inguinal nos idosos
O limite de idade para a idade geriátrica é actualmente definido como 60 anos ou mais, mas os 65 anos são agora mais comummente utilizados como critério de definição para os idosos. Os pacientes mais velhos podem ser divididos em 3 categorias com base na sua idade real: pacientes mais novos mais velhos com idades entre os 65-75 anos; pacientes mais velhos com idades entre os 76-85 anos; e pacientes mais velhos com idades iguais ou superiores a 85 anos. Segundo as estatísticas, a esperança média de vida da população mundial em 2015 era de 71 anos, dos quais 73 anos para as mulheres e 68 anos para os homens; a esperança média de vida da população chinesa era de 74 anos para os homens e 77 anos para as mulheres. 2015 viu mais de 10% da população chinesa com 65 anos ou mais, e espera-se que em 2020 o número de pessoas com 65 anos ou mais chegue aos 11,31%.
Há mais de 100 milhões de pessoas com mais de 60 anos de idade na China, e se estimarmos uma taxa de prevalência de 5% para homens idosos, há aproximadamente 2,5 milhões ou mais de pacientes de hérnia inguinal idosa que requerem tratamento cirúrgico todos os anos, pelo que o volume de tratamento é muito grande, e como tomar boas decisões gerais para a hérnia idosa é uma questão que os cirurgiões de hérnia não devem ignorar.
Os pacientes com hérnias inguinais nos idosos têm geralmente as seguintes características.
(1) Quase todas as hérnias são causadas pela degeneração das estruturas de encerramento dos forames musculo-púbicos e são frequentemente bilaterais e coexistentes;
(2) Uma elevada proporção de co-morbilidades, tais como doença coronária, diabetes mellitus e doença pulmonar obstrutiva crónica são comuns;
(3) Os anticoagulantes orais são frequentemente tomados;
(4) A progressão local é mais rápida quando a hérnia está presente, com uma proporção mais elevada de grandes sacos de hérnia e uma proporção correspondentemente mais elevada de complicações locais pós-operatórias naqueles com grandes sacos de hérnia, pelo que esperar pela observação não é a melhor estratégia para as hérniasnias idosas, mas a cirurgia precoce é indicada. As hérnias inguinais nos idosos devem ser tratadas cirurgicamente, a menos que haja uma clara contra-indicação à cirurgia.
Devido à significativa degeneração estrutural do forame musculo-púbico, o procedimento tradicional Bassini não é adequado e a reparação com material artificial é a principal opção cirúrgica. Em geral, a cirurgia laparoscópica posterior pode ser considerada em pacientes mais jovens, enquanto a anestesia local anterior é mais segura em pacientes mais velhos com mais de 75 anos de idade.
4. resumo e perspectivas
Ao rever a história do tratamento da hérnia inguinal, o princípio do tratamento passou por três fases diferentes: “encerramento do buraco da hérnia”, “reconstrução e reforço da fáscia transversus abdominis” e “encerramento do forame muscópico”. Embora todos eles sejam eficazes no tratamento da virilha, a vedação do orifício mio-púbico está mais próxima da estrutura da parede abdominal humana e está em conformidade com a fisiologia humana.
No futuro, espera-se que surjam dispositivos de bloqueio 3D mais personalizados, que permitam um manuseamento mais fácil e, por conseguinte, uma curva de aprendizagem mais curta. As melhorias nos materiais artificiais centrar-se-ão na abordagem de questões como a deformação do material, o contacto com órgãos internos sem aderências e danos secundários, e uma boa fixação para evitar desvios, levando a uma era de tratamento verdadeiramente minimamente invasivo das hérnias inguinais.