As hérnias abdominais externas, especialmente as hérnias inguinais, são uma das condições mais comuns em cirurgia geral e uma das mais comummente admitidas em hospitais de cuidados primários. Na opinião de muitos médicos, a reparação da hérnia inguinal é um procedimento simples e menor que deve ser deixado aos médicos em formação ou cirurgiões em formação que estão ansiosos por melhorar as suas capacidades cirúrgicas. À medida que a compreensão da anatomia e etiologia desta doença continua a aprofundar-se, a filosofia da reparação mudou drasticamente, e com ela o estilo de reparação está também a mudar rapidamente. Não é exagero dizer que é uma das mais rápidas evoluções dos vários procedimentos cirúrgicos em cirurgia geral, e a razão fundamental para esta mudança na filosofia de reparação é a compreensão progressiva da etiologia da hérnia, que levou a uma mudança no nome de hérnia de “hérnia” para “doença da hérnia”. Actualmente, a hérnia e a cirurgia da parede abdominal tornou-se uma verdadeira subespecialidade da cirurgia geral, e a Associação Médica Chinesa criou um grupo especial sobre hérnia e cirurgia da parede abdominal, o que demonstra a importância do seu estatuto académico. Por conseguinte, a hérnia não é uma doença trivial e a sua reparação não deve ser subestimada. Ao longo da evolução da reparação da hérnia, tem havido uma correlação entre o nível de compreensão da hérnia na altura e a evolução da reparação da hérnia inguinal em particular. Nos primeiros tempos da cirurgia moderna, uma hérnia inguinal era entendida simplesmente como um defeito sob a pele da região inguinal que causava a hérnia de um órgão intra-abdominal fora da parede abdominal, e a ideia de reparação era fechar esta lacuna e evitar a hérnia do órgão abdominal. Assim, antes de Bassini Czerny estabelecer o tratamento cirúrgico das hérnias inguinais: a abertura externa da hérnia é virada para dentro, a bolsa da hérnia é ligada e depois o anel externo é fechado à volta do cordão espermático e uma cinta de hérnia é atada pós-operatoriamente para comprimir a área do anel externo. O resultado deste tratamento foi uma taxa de recidiva de quase 50% após a cirurgia. A Bassini criou mais tarde uma reparação única, a reparação Bassini, que se baseou num estudo aprofundado da anatomia da região inguinal e do canal inguinal em cadáveres, sugerindo que a causa das hérnias inguinais estava intimamente relacionada com a estrutura anormal do canal inguinal e com a presença de defeitos da parede abdominal nesta região. O procedimento começou a ser utilizado formalmente na prática clínica e desde então tem alcançado resultados inigualáveis por qualquer outra cirurgia na altura, com uma taxa de recidiva de cerca de 2,7%, muito inferior aos 33% relatados para o mesmo período. Tornou-se assim o procedimento clássico de reparação da hérnia inguinal, que está em uso há quase 100 anos e ainda é utilizado por muitos cirurgiões pela sua eficácia clínica. O ponto principal do procedimento é dividir o músculo abdominal oblíquo interno, o músculo transversus abdominis e a fáscia transversus abdominis da borda superior do ligamento inguinal no espaço peritoneal anterior, ligando o saco hérnia a um nível elevado e suturando a borda inferior destas três camadas de tecido aos nós do ligamento inguinal. Guiados por este conceito, existem também os procedimentos Halsted e Mcvay, que são normalmente utilizados para reforçar a parede posterior, e o procedimento Ferguson, por exemplo, que reforça a parede anterior. A partir da década de 1970, ficou abundantemente provado que a etiologia das hérnias é uma doença sistémica do tecido conjuntivo, ou seja, uma doença do metabolismo anormal das fibras de colagénio. A reparação e reforço da fáscia transversus abdominis recebeu assim maior atenção na reparação da hérnia inguinal, levando à propagação e popularidade da reparação do Ombro, cuja chave é a incisão da fáscia transversus abdominis entre a sínfise púbica e o anel interno e a sobreposição dos seus lóbulos superior e inferior com suturas. Tornou-se assim um procedimento popular para a reparação da hérnia inguinal na cirurgia moderna desde os anos 70. A abordagem tradicional da reparação da hérnia baseava-se principalmente na anatomia humana e o conceito de reparação limitava-se necessariamente à intervenção nas estruturas anatómicas da área defeituosa e do canal inguinal. O estabelecimento do conceito moderno de hérnia levou a uma revolução técnica na reparação da hérnia inguinal, e o desenvolvimento de novos materiais tornou possível a obtenção de grandes quantidades de material de reparação para a reparação da hérnia, fornecendo suporte material para preencher a fáscia abdominal transversal e a parede posterior da zona do canal inguinal e preenchendo o defeito da parede abdominal. O verdadeiro caminho a seguir na erradicação da hérnia é remover a causa da hérnia e corrigir a perda de força da parede abdominal na região inguinal. Isto levou a muitos saltos revolucionários na reparação recente da hérnia. Uma vez que as reparações tradicionais forçam tecidos diferentes juntamente com alta tensão e não curam facilmente, e são propensos a recorrência e complicações após a cirurgia, a procura de novos métodos de reparação para eliminar a tensão no tecido reparado e fortalecer a parede abdominal na área da hérnia inguinal tornou-se uma direcção de esforço. Nasceu a reparação da hérnia sem tensão com implantação de malha, e tem vindo a tornar-se cada vez mais aceite e popular. Após Acquaviva e Bourret terem concebido os primeiros implantes de malha durante a Segunda Guerra Mundial, foram utilizados implantes de polietileno, polipropileno e politetrafluoroetileno como materiais de reparação de hérnias com resultados satisfatórios. Especialmente depois dos anos 70, a reparação de remendos desenvolveu-se consideravelmente e a reparação sem tensão de Lichtenstein substituiu a reparação de Shouldice como padrão de ouro para a reparação inguinal no final do século 20. A vantagem disto é que elimina a necessidade de suturas de tensão e repara de forma fiável defeitos e fraquezas na área do canal inguinal. Este conceito levou a uma série de outras reparações de hérnias inguinais sem tensão, tais como a reparação de hérnias sem tensão com enchimento de anel, que é actualmente muito popular e procurada. Este método de reparação é muito eficaz, fácil de dominar e tem sido aceite tanto por cirurgiões como por pacientes devido à sua pequena superfície de separação e danos mínimos nos tecidos. Contudo, à medida que o número de procedimentos cirúrgicos aumenta, o número de complicações pós-operatórias também aumenta, o que é de grande preocupação para a profissão. As complicações mais frequentes incluem hemorragia, infecção, seroma, sensação de corpo estranho local, dor e rejeição. Há mesmo complicações raras mas graves, tais como aderências intestinais, esterilidade e fístulas intestinais. As razões para tal podem estar relacionadas com procedimentos cirúrgicos impróprios, controlo deficiente dos princípios cirúrgicos, reacções de corpo estranho causadas por materiais de enchimento e a constituição específica do paciente. Isto lembra-nos que precisamos de trabalhar em diferentes aspectos a fim de melhorar e melhorar verdadeiramente a qualidade da cirurgia, reduzir complicações e melhorar a qualidade de vida dos nossos pacientes. A aceitação e promoção do conceito de reparação da hérnia sem tensão levou ao aparecimento de vários outros procedimentos de reparação, tais como o procedimento Stopa, também conhecido como cirurgia endocapsular reforçada com penso gigante (GPRVS), em que um penso gigante é colocado no espaço peritoneal anterior centrado no saco da hérnia, a fim de reparar o defeito da parede abdominal. O procedimento Kugel, o procedimento PHS (reforço do forame pubococcígeo com um remendo em forma de “I” e reforço do anel da hérnia e da parede posterior do canal inguinal) são também realizados. Existem numerosos métodos de reparação de hérnias sem tensão com implantação de malha, mas a essência de todos eles é preencher o defeito com uma malha sintética ou (e) reforçar a parede abdominal fraca na área do canal inguinal, ou seja, cobrir a área do forame pubococcígeo. Todos estes procedimentos são basicamente realizados através de cirurgia aberta convencional, começando com uma incisão na pele e acedendo ao nível de tecido necessário para a reparação cirúrgica. Não há dúvida de que as estruturas e funções da região inguinal do paciente são inevitavelmente danificadas medicamente durante o tratamento, e que incisões e infecções dolorosas podem causar muitas perturbações na vida e no trabalho do paciente. Com a introdução de técnicas minimamente invasivas na reparação de hérnias, a utilização de técnicas laparoscópicas para a reparação de hérnias inguinais está a aumentar, mas devido a limitações técnicas e processuais, ainda não foi introduzida em hospitais de cuidados primários a nível nacional. Os principais tipos de reparação laparoscópica da hérnia inguinal são os seguintes: 1. reparação pré-peritoneal transabdominal (TAPP). 2. 2. reparação extraperitoneal total (TEP). 3. reparação transluminal intraperitoneal (IPOM). 4. outros, tais como o método de sutura simples de hérnia sacarina, e vários métodos modificados de reparação de lumpectomia. Comparando estas reparações laparoscópicas inguinais comuns, é fácil ver que a TAPP, uma abordagem laparoscópica, tem vantagens e desvantagens notáveis e tem muito espaço para melhorias, enquanto a TEP evita as desvantagens de entrar no abdómen e tem uma baixa exigência de remendos, mas tem a desvantagem de uma grande superfície de separação, operação difícil e requisitos técnicos elevados, e por isso requer um laparoscopista com um alto nível de perícia para completar a operação. o IPOM requer uma As manchas de teflon e as pistolas de agrafos não são utilizadas rotineiramente, excepto em circunstâncias excepcionais (por exemplo, necessidade urgente de reduzir o tempo operatório, reduzir a superfície cirúrgica, etc.). A sutura do anel de hérnia não é rotineiramente utilizada em crianças ou em doentes com uma parede inguinal posterior forte e um anel de hérnia com menos de 1,5 cm. Pode afirmar-se que a reparação da hérnia de lumpectomia será cada vez mais utilizada e promovida, mas não é o método final de reparação da hérnia. Os dados actuais com um seguimento de 13 anos mostram que as estatísticas da taxa de recorrência dentro de 5 anos após a reparação da hérnia inguinal mostram que a reparação de suturas é significativamente mais elevada do que a reparação de remendos, mas após 5 anos a taxa de recorrência para ambos aumenta gradualmente, ou seja, é uma questão de recorrência biológica. Isto lembra-nos que não é suficiente concentrarmo-nos na recuperação anatómica e no reforço mecânico da parede abdominal ao reparar hérnias inguinais, mas que o verdadeiro caminho a seguir na reparação da hérnia reside no tratamento da doença sistémica do tecido conjuntivo do doente e na correcção de anomalias no metabolismo das fibras de colagénio.