Reparação transabdominal pré-peritoneal (TAPP)
Anestesia e posição
Recomenda-se a intubação endotraqueal e a anestesia geral.
Cabeça para baixo e pés para cima 10-15 graus na posição horizontal. O operador é posicionado no lado oposto do lado afectado para a operação e o assistente é posicionado no lado afectado ou cefalópode para segurar a mira. O monitor é posicionado directamente debaixo da mesa de operações.
Passos cirúrgicos
I. Perfuração de trocar
A borda umbilical é perfurada e um CO2 pneumoperitoneum é estabelecido a 15 mm Hg. Três trocartes são colocados regularmente: um trocarte de 10-12 mm no orifício umbilical para colocar a ponta laparoscópica de 30°, e um trocarte de 5 mm ao nível do umbigo plano na borda externa do músculo rectus abdominis bilateralmente como o orifício de operação. No caso de hérnias unilaterais, o trocarte contralateral pode ser colocado ao nível do músculo rectalateral abdominis abaixo do umbigo.
II. Exploração da cavidade abdominal
Ao entrar na cavidade abdominal, são primeiro identificadas cinco dobras e duas bases e os vasos subabdominais: a dobra média-umbilical, a dobra umbilical medial, a dobra umbilical lateral e, atrás da dobra umbilical lateral, a artéria subabdominal. Estas cinco dobras dividem a área préperitoneal em três tomadas: as tomadas supravesicais, mediais e laterais. O local, tamanho e conteúdo da hérnia, bem como a presença de uma “hérnia oculta” contralateral, são observados e o tipo e encenação da hérnia é registado.
Incisão peritoneal
O peritoneu é incisado na borda superior do defeito da hérnia desde a dobra umbilical medial até à crista ilíaca superior anterior, e a aba peritoneal na borda superior e inferior é libertada para aceder ao espaço peritoneal anterior. Deve ter-se o cuidado de não exceder medialmente a prega umbilical medial para evitar lesões na bexiga, e para evitar lesões na artéria abdominal inferior ao incisar o peritoneu no meio.
IV. Gestão de sacos de hérnia
1. saco de hérnia hiatal: localizado lateralmente à artéria da parede abdominal inferior, entra no canal inguinal pela abertura do anel interno, que é posterior ao vaso deferente e aos vasos espermáticos. O saco da hérnia é puxado do canal inguinal para a cavidade abdominal e separado do nível do anel interno por cerca de 5-6 cm dos vasos espermáticos e do canal deferente atrás dele. O objectivo é assegurar que o remendo seja suficientemente grande para se deitar no componente do cordão espermático sem se enrolar. Em alguns grandes sacos de hérnia hiatal de longa duração, que são densamente aderentes ao cordão espermático, não é necessário forçar a dissecção do saco, ficando a extremidade distal aberta e a extremidade proximal a completar a ventralização do cordão espermático. No processo de remoção do saco herniário, qualquer “lipoma” fora do saco deve ser removido, caso contrário o “lipoma” pode escorregar para o canal inguinal e causar uma recorrência semelhante a uma “hérnia extraperitoneal deslizante”.
2. saco herniário de uma hérnia recta: localizado dentro do triângulo hérnia recta no lado medial da artéria da parede abdominal inferior, é mais fácil de tratar simplesmente retraindo a aba peritoneal (saco hérnia) e o tecido nodal gordo préperitoneal completamente do triângulo hérnia recta. Todas as hérnias sacas de hérnias directas podem ser totalmente retraídas sem transecção. O aparente espessamento da fáscia transversus abdominis no local do defeito da hérnia é conhecido como um “saco pseudo-hérnia” e não deve ser mal identificado e dissecado à força.
3) Saco de hérnia femoral: Os princípios de gestão são os mesmos que para uma hérnia recta. Após a conclusão da dissecção do triângulo da hérnia recta, o anel femoral deve também ser examinado. Nas hérnias femorais, o saco da hérnia e a gordura préperitoneal estão frequentemente embutidos no anel femoral. Se a retracção for difícil, o feixe iliopubiano entre a hérnia recta e a hérnia femoral pode ser afrouxado e o tecido embutido retraído.
V. Anatomia e extensão da separação do espaço pré-peritoneal
Após a hérnia ter sido totalmente libertada, são visíveis os vasos espermáticos laterais posteriores e o canal medial deferente, que se encontram na boca do anel interno e entram no canal inguinal. O intervalo triangular entre os vasos espermáticos e o vaso deferente é atravessado pela artéria ilíaca externa, conhecida como o triângulo da Doom, onde é estritamente proibida a separação e agrafagem excessivas do remendo, uma vez que isto pode causar hemorragia fatal. Continuar medialmente no espaço da bexiga púbica (espaço Retzius) e dissecar para expor toda a sínfise púbica e o ligamento do pente púbico (ligamento de Cooper). Separar lateralmente no espaço do Bogros e no espaço da fossa ilíaca. Ao separar o espaço da fossa ilíaca, toma-se o cuidado de não danificar os nervos dentro do “triângulo da dor”, que está localizado lateralmente aos vasos espermáticos e abaixo do feixe iliopubiano e é atravessado pelo nervo cutâneo lateral do fémur e pelo ramo femoral do nervo genitofemoral.
A separação do espaço préperitoneal é aproximadamente: medial à sínfise púbica e sobre a linha média, lateral ao músculo iliopsoas e coluna ilíaca anterior superior, superior a 2-3 cm acima do tendão da sínfise, inferior a aproximadamente 2 cm abaixo do ligamento de comissura púbica, e inferior a aproximadamente 5-6 cm abaixo da parede ventral do componente do cordão espermático; esta separação é necessária para assegurar que se possa colocar uma mancha suficientemente grande. Em pacientes do sexo feminino, o ligamento redondo do útero é densamente aderente ao peritoneu e requer frequentemente a rotura do ligamento redondo do útero.
VI. Cobertura do remendo.
O princípio da reparação de remendos é substituir a fáscia abdominal transversal para cobrir todo o forame musculo-púbico e ter alguma sobreposição com os tecidos musculares e ósseos circundantes. Ou seja, o penso deve cobrir a área acima referida de separação do espaço pré-peritoneal, especificamente, a parte superior do penso deve cobrir os tendões unidos em 2-3 cm, a parte exterior deve alcançar a coluna ilíaca superior anterior, a parte interior deve cobrir o rectus abdominis e a tuberosidade púbica e exceder a linha média, a parte interior abaixo deve ser inserida no espaço da bexiga púbica e não directamente sobre a bexiga, e a parte exterior abaixo deve alcançar um componente espermático de ” ventralisation”. É frequentemente necessário um adesivo de 10cm por 15cm. Em pacientes do sexo feminino, se o ligamento redondo do útero não for cortado, o remendo deve ser cortado com uma abertura para que o ligamento redondo do útero passe e depois suturado.
VII. Fixação do remendo.
Há opiniões diferentes sobre se o remendo precisa de ser corrigido. O adesivo pode ser fixado por suturas, fixadores de hérnias, adesivo médico, etc. Para evitar complicações e dores, o uso de adesivo médico para fixar o adesivo é actualmente preferível. Se forem utilizadas suturas ou grampos de hérnia, deve ter-se cuidado para que apenas quatro estruturas estejam disponíveis para fixação do remendo: o tendão articular, o músculo rectus abdominis, o ligamento de armadilha e o ligamento de comissura púbica. É estritamente proibido agrafar o remendo no triângulo de perigo, coroa da morte ou região nervosa.
VIII. fecho do peritoneu: podem ser utilizados suturas ou fixadores de hérnias para fechar o peritoneu. No pós-operatório, o peritoneu é cuidadosamente sondado para o fecho apertado e o fechamento do saco de hérnia transitada para evitar aderências intestinais pós-operatórias.
Gestão pós-operatória
Retomar uma dieta líquida ou semilíquida 6 horas após a cirurgia e uma dieta geral 24 horas mais tarde. A descarga é possível 24 horas após a cirurgia.