A gastrite do refluxo biliar, também conhecida como gastrite do refluxo alcalino, é uma inflamação crónica da mucosa gástrica causada por disfunção do esfíncter pilórico ou cirurgia para reduzir a função do piloro, resultando no refluxo do conteúdo duodenal contendo bílis e sumo pancreático para o estômago, que, sob a acção do ácido gástrico, danifica a barreira da mucosa gástrica e provoca um aumento da difusão de H+. O diagnóstico definitivo baseia-se principalmente na gastroscopia e na medição do aspirado gástrico, e a medição isotópica pode compreender o grau de refluxo. Descrição da doença: A gastrite de refluxo biliar é um tipo especial de gastrite crónica, geralmente observada após gastrectomia e anastomose gastrointestinal, com uma incidência global de cerca de 5%, sendo a incidência após gastrectomia Billroth II 2 a 3 vezes superior à de Billroth I. Em condições fisiológicas normais, o refluxo duodenogástrico existe no organismo, e o refluxo não causa lesões na mucosa gástrica. Contudo, em pacientes com gastrite de refluxo biliar, devido à diminuição da motilidade gástrico-pilórico-duodenal, os conteúdos duodenogástricos (tais como ácidos biliares e sais biliares) refluxam para o estômago e, sob a acção do ácido gástrico, destroem a barreira da mucosa gástrica, causando reperfusão de H+ no epitélio, resultando em inflamação crónica, erosão e mesmo ulceração da mucosa gástrica, seguida de uma série de manifestações tais como dor epigástrica, vómitos de bílis, inchaço e perda de peso. A gastrite de refluxo biliar pode ser dividida em gastrite de refluxo biliar primária e gastrite de refluxo biliar secundária: a primeira é gástrica não cirúrgica ocorrendo em excesso de refluxo duodenal; a segunda é refluxo biliar gástrico ocorrendo após cirurgia do piloro gástrico ou remoção da vesícula biliar. O refluxo biliar a longo prazo pode levar à esofagite, erosão, proliferação, inflamação activa da mucosa gástrica, úlceras gástricas, e até contribuir para o desenvolvimento do cancro gástrico. Causas e mecanismos: A dismotilidade gástrico-pilórico-duodenal é considerada como sendo a principal patogénese da doença. O aumento da retroperistalia duodenal causada pela dismotilidade, o enfraquecimento do fecho pilórico e o atraso do esvaziamento gástrico podem levar a uma regurgitação excessiva do conteúdo duodenal para o estômago. 1, mecanismo de refluxo duodenogástrico O refluxo duodenogástrico é um fenómeno fisiológico do organismo, mas a ocorrência excessiva causará danos na mucosa gástrica. O refluxo duodenogástrico ocorre quando há retroperistalia no duodeno, que coincide com a abertura do piloro. Por vezes a retroperistalse duodenal é muito forte, e se houver uma forte contracção sinusal. Pode também evitar a ocorrência de refluxo duodenogástrico. Quaisquer factores que levem a perturbações da motilidade gastrointestinal e anomalias anatómicas podem causar refluxo duodenogástrico patológico. 2, papel patogénico do refluxo duodenogástrico O ácido biliar é o principal componente do dano mucoso causado pelo refluxo duodenal, o qual tem um efeito destrutivo significativo na barreira mucosa. A invasividade do ácido do suco na mucosa gástrica é aumentada no ambiente ácido, e a sua acção conjunta com enzimas digestivas e outros componentes pode levar a alterações nas células da mucosa e na estrutura dos tecidos, ao mesmo tempo que enfraquece os múltiplos mecanismos protectores da mucosa gástrica e promove a acção de outros factores de dano, como o ácido gástrico e o H. pylori. 3, infecção por H. pylori A infecção por H. pylori causa inflamação da mucosa gástrica, a gastrite do refluxo biliar pode coexistir com a infecção por HP, a infecção por HP e o refluxo biliar, ambos relacionados com danos na mucosa, o que pode causar refluxo biliar ao aumentar a libertação de gastrinas, afectando assim a dinâmica gastroduodenal. 4, outras causas: tais como disfunção do esfíncter pilórico primário pode tornar o piloro aberto por um período de tempo mais longo, relaxamento do piloro ou tomar um estado aberto contínuo, de modo que o conteúdo duodenal refluxo para o estômago, causando a ocorrência de refluxo duodenogástrico; tais como níveis anormais de neuropeptídeos gastrointestinais e hormonas podem levar a perturbações no movimento do tracto gastrointestinal e levar à ocorrência de refluxo duodenogástrico. Fisiopatologia: A gastrite do refluxo biliar manifesta-se a olho nu como eritema difuso, congestão e edema da mucosa gástrica; observam-se manchas biliares ligadas à parede, erosão e hemorragia, e as lesões são mais evidentes no seio gástrico próximo do piloro. Histologicamente, a camada da mucosa gástrica pode mostrar congestão e dilatação vascular e infiltração celular inflamatória, e a lâmina propria pode ser edematosa; o epitélio do entalhe gástrico pode mostrar hiperplasia e metaplasia epitelial intestinal, que pode ser acompanhada por atrofia glandular; os capilares da mucosa estão congestionados e dilatados ou a sangrar. Manifestações clínicas: As principais manifestações são a plenitude e desconforto abdominal, sensação de ardor persistente no abdómen superior e médio, e também dor retroesternal, que pode ser agravada após as refeições e agravada por fármacos alcalinos. Pode ser acompanhada de distensão abdominal, arroto, azia, refluxo ácido, náuseas, vómitos, zumbidos intestinais, má circulação intestinal, perda de apetite e perda de peso. O vómito bilioso é uma manifestação característica. Devido ao esvaziamento gástrico deficiente, o vómito ocorre geralmente à noite ou a meio da noite e pode ser acompanhado por pequenas quantidades de comida ou sangue. O diagnóstico de gastrite por refluxo biliar baseia-se principalmente na gastroscopia e na determinação do aspirado gástrico, e a determinação isotópica pode compreender o grau de refluxo. Gastroscopia: O refluxo biliar pode ser visto directamente sob o endoscópio, e a mucosa gástrica mostra congestão difusa com vários graus de edema ou erosão das pregas da mucosa. O fluido verde retido é visto na luz gástrica, a abertura pilórica é flácida ou num estado fixo aberto, e a espuma amarela é vista a refluxar para o estômago durante o peristaltismo duodenal. O refluxo biliar endoscópico pode ser dividido em 3 graus: grau I para a quantidade de espuma amarela que jorra intermitentemente da abertura pilórica e/ou lago de muco em amarelo pálido; grau II para a espuma amarela que jorra da abertura pilórica e/ou lago de muco em verde-amarelado; grau III para a saída frequente de líquido amarelo da abertura pilórica e/ou ejecção persistente ou o estômago coberto de muco verde-amarelado. 2, determinação do aspirado gástrico: inserindo um tubo gástrico da cavidade nasal do paciente para alcançar a cavidade gástrica, seguido de aspiração de sumo gástrico em jejum e pós-prandial, para determinar o teor de ácido biliar, se a secreção de ácido gástrico basal em jejum <3,5mmol/h e ácido biliar exceder 30ug/ml, então o diagnóstico de gastrite por refluxo biliar é confirmado. 3, determinação isotópica: Por injecção intravenosa de ácido c-butiliminodiacético 2mC i 99m T, foram observados o fígado, vesícula biliar e região gástrica para determinar o índice de refluxo gastrointestinal. O grau de refluxo gastrointestinal pode ser compreendido através do teste do conteúdo isotópico no estômago. Tratamento medicamentoso 1, medicamentos de motilidade pró-gástrica: promovendo o esvaziamento gástrico, reduzindo o tempo de residência da bílis no estômago e promovendo o esvaziamento do material refluxado. Entre os fármacos normalmente utilizados incluem-se a metoclopramida (complexo gástrico), domperidona (morfolina), mosapride (nova lona), etc. A metoclopramida actua principalmente sobre o tracto gastrointestinal e o sistema nervoso central, e pode actuar sobre a área quimiosensorial emética medular bloqueando os receptores dopaminérgicos. Tem um efeito antiesemético central. Melhora o peristaltismo gástrico, promove o esvaziamento gástrico e a dilatação do piloro e duodeno, e acelera a passagem dos alimentos; a domperidona é um antagonista dos receptores de dopamina com efeitos periféricos de bloqueio, promove o esvaziamento gástrico, e melhora a coordenação sinoduodenal; o mosapride é um agonista selectivo dos receptores de 5-HT. Ao agonizar os receptores de 5-HT no plexo mioentérico, aumenta a libertação de acetilcolina das terminações nervosas, promovendo assim o esvaziamento gástrico. 2, combinado com sais biliares de drogas: como o Daxi (carbonato de alumínio e magnésio), combinando com ácido biliar e lisofosfatidilcolina, e depois reduzir os danos de sal biliar na mucosa gástrica, o efeito na gastrite de refluxo biliar é óbvio, para o uso clínico principal; como a resina de troca aniónica (kauai enamina), após administração oral libertação de iões cloreto, combinada com ácido biliar, a formação de complexo insolúvel e não absorvível, acelerar o sal biliar e a excreção fecal, reduzir os danos na mucosa gástrica. 3, inibir as drogas de ácido gástrico: o ácido gástrico e a bílis têm um efeito sobreposto na lesão da mucosa gástrica é forte, os supressores ácidos são também eficazes para o refluxo biliar. Os inibidores ácidos comummente utilizados são principalmente bloqueadores dos receptores H2 (H2RA) e inibidores da bomba de prótons (PPI). Os primeiros podem impedir a combinação de histamina e o seu receptor H2, de modo que as células murais secretam menos ácido gástrico, as drogas comummente utilizadas incluem cimetidina, ranitidina, famotidina; os segundos podem impedir a troca intracitoplasmática de H-K, reduzindo a excreção de H, o seu efeito supressor de ácido é muito melhor do que os bloqueadores do receptor H2. Os medicamentos mais utilizados incluem omeprazol, lansoprazol, rabeprazopam, tolazol, e esomeprazol, o curso do tratamento é geralmente de 2 semanas. 4, tratamento anti-H. pylori: A infecção pelo H. pylori pode causar inflamação da mucosa gástrica, a gastrite do refluxo biliar pode coexistir com a infecção pelo H. pylori. Portanto, o tratamento da gastrite de refluxo biliar combinado com a infecção por HP, na aplicação rotineira de supressores ácidos, agentes protectores da mucosa gástrica e medicamentos de potência gástrica ao mesmo tempo. A erradicação da H. pylori também deve ser considerada em primeiro lugar. Isto não só é benéfico para a cura da doença, como também pode reduzir a possibilidade de induzir o cancro. Tratamento cirúrgico: principalmente para aqueles com sintomas graves para os quais o tratamento médico é ineficaz, os procedimentos normalmente utilizados são a cirurgia Roux-en-Y ou a derivação biliar. Prognóstico: O prognóstico é geral. O refluxo biliar a longo prazo pode levar à esofagite, erosão da mucosa gástrica, hiperplasia, inflamação activa, úlcera gástrica, e mesmo ao cancro gástrico. Atenção dietética: prestar atenção à higiene alimentar, evitar álcool forte, chá forte e café forte, comer artigos quentes e frios com moderação, consumir menos alimentos ásperos e picantes que podem danificar a mucosa gástrica, e evitar comer em excesso. Não comer em estados emocionais ou depressivos e outros estados psicológicos adversos, de modo a evitar alterações emocionais que afectem a secreção dos sucos digestivos, comer deve prestar atenção a um pequeno número de refeições, dieta pobre em gorduras, gordura elevada pode fazer com que a mucosa do intestino delgado liberte colecistokinina, conteúdos gastrointestinais mais facilmente refluxo, e assim aumentar a frequência dos sintomas de refluxo. As pessoas com excesso de peso devem perder peso, porque o aumento da pressão abdominal em pessoas com excesso de peso pode promover o refluxo gástrico, especialmente na posição propensa, pelo que o peso deve ser activamente reduzido para melhorar os sintomas de refluxo. Além disso, as actividades que aumentam a pressão intra-abdominal devem ser minimizadas, tais como a flexão excessiva, o uso de roupa e calças apertadas, e o aperto do cinto. Complicações: A doença pode ser complicada por estrangulamentos esofágicos, hemorragias, e úlceras. A faringite crónica, inflamação crónica das pregas vocais e traqueíte, conhecida clinicamente como síndrome de Delahunty, pode resultar da erosão da faringe, pregas vocais e traqueia pelo refluxo do suco gástrico. O refluxo gástrico e a aspiração para as vias respiratórias podem levar a uma pneumonia por aspiração. Opinião de peritos: A longo prazo e a gastrite grave do refluxo biliar pode aumentar a ocorrência de cancro gástrico, pelo que os doentes com gastrite do refluxo biliar devem prestar-lhe a devida atenção. Para além de cooperarem activamente com medicação e cirurgia, os pacientes devem prestar mais atenção ao ajustamento da dieta e do estilo de vida. Através de uma dieta saudável e de bons hábitos de vida, o ataque da gastrite de refluxo biliar pode ser prevenido e controlado em grande medida.