A Sra. Liu é uma mulher profissional de meia-idade que tem visitado o hospital nos últimos 2 anos devido a uma “azia” recorrente no seu peito. Sente frequentemente uma dor ardente no peito, por vezes envolvendo o pescoço, e quando esta é grave, ocorre mais de 3 vezes por dia, acordando ocasionalmente à noite com azia. Há três meses, começou a tomar uma droga de controlo de ácido chamada “inibidor da bomba de protões” e sentiu alívio dos sintomas durante 2 semanas no início, mas os sintomas voltaram após 2 semanas. Ela tomou muitos medicamentos sob a orientação do seu médico, mas ainda não viu qualquer melhoria. Porque é que a medicação para a “doença do refluxo” não funcionou? ”Doença de refluxo”, ou “doença de refluxo gastroesofágico”, refere-se a danos ou desconforto da mucosa esofágica causados pelo refluxo do conteúdo estomacal ou duodenal para o esófago. Quando o esófago entra no estômago, existe uma válvula em forma de cartilagem chamada esfíncter esofágico inferior. Se o esfíncter esofágico inferior não funcionar correctamente, o ácido estomacal ou o fluido duodenal pode refluxir para o esófago. Quando esta válvula abre durante a deglutição normal, fecha novamente depois de os alimentos entrarem no estômago a partir do esófago, mas quando não fecha correctamente, os alimentos e o ácido estomacal ou mesmo o fluido duodenal a partir do estômago voltarão a fluir para o esófago. O esófago é frequentemente “corroído” pelo ácido gástrico, e com o tempo haverá danos esofágicos e vários desconfortos, incluindo azia, acidez, refluxo, e dor de garganta. Actualmente, o tratamento da “doença do refluxo” só pode reduzir ou aliviar os sintomas através da inibição do ácido estomacal para reduzir os danos contínuos no esófago, mas não há solução para a disfunção da “porta viva” entre o esófago e o estômago por enquanto. As drogas mais comuns e eficazes utilizadas para suprimir o ácido gástrico são os inibidores da bomba de prótons (PPIs). Com a utilização de inibidores da bomba de protões, cerca de 80% dos doentes com doença de refluxo podem mostrar alívio significativo dos sintomas e cura dos danos da mucosa do esófago. No entanto, nos últimos anos, verificou-se clinicamente que cerca de 40-80% dos pacientes irão experimentar ineficácia ou incapacidade de resposta à terapia medicamentosa. Razões da ineficácia da terapia medicamentosa 1. doença de refluxo nãoerosivo (NERD): Doença de refluxo em que não se observam sinais de danos esofágicos na gastroscopia, mas o paciente ainda apresenta sintomas como azia. Embora o esófago seja normal sob gastroscopia, se utilizarmos o instrumento para determinar o pH do esófago inferior (teste de pH esofágico), podemos descobrir que alguns pacientes têm evidência de refluxo ácido no esófago, mas alguns outros pacientes não têm refluxo ácido grave, a este último também chamamos “azia funcional”, quer seja NERD ou azia funcional Tanto a NERD como a azia funcional mostram uma resposta fraca à terapêutica medicamentosa. 2. “Doença de refluxo” com refluxo ácido ligeiro: Isto refere-se a um grau suave de refluxo ácido no esófago, onde o pH do esófago inferior se situa entre 4 e 7, medido pelo pH. Um estudo recente utilizando um medidor de impedância com medição de pH constatou que o pH do esófago inferior nestes doentes não era inferior a 4. Outras formas de refluxo, tais como gás, líquido, ou uma mistura de gás e líquido, também puderam ser encontradas. A azia associada ao refluxo ácido suave nestes doentes é frequentemente menos grave do que na doença de refluxo típica, mas outros sintomas como o refluxo, um sabor amargo na boca, e um sabor azedo são mais comuns. Cerca de 1/3 dos doentes com refluxo que não são tratados com medicação têm um refluxo ligeiro. Metade dos sintomas nestes doentes não estão relacionados com refluxo ácido, e apenas 11% dos sintomas são causados por refluxo ácido. Hipersensibilidade visceral: Estes doentes são frequentemente mais sensíveis à dor do que os doentes com outros tipos de doença de refluxo se um balão for colocado no esófago ou se for dado um estímulo eléctrico, um fenómeno a que chamamos “hipersensibilidade visceral”. Devido a esta sensibilidade acrescida ao esófago, a menor “brisa” no esófago inferior pode causar um ataque de azia, não necessariamente refluxo ácido. 4. Refluxo gastroduodenal: Refluxo do conteúdo duodenal para o esófago através do estômago. Recentemente, foi relatado que 64% dos pacientes que tiveram azia apesar de utilizarem doses padrão ou doses duplas de inibidores da bomba de protões tinham refluxo duodenal, enquanto apenas 37% ainda tinham refluxo ácido. O fluido duodenal contém ácido biliar, que é um fluido alcalino, e como é habitual, pode causar vários desconfortos devido à destruição da mucosa do esófago. 5, perturbações da motilidade gástrica: tais como doentes com doenças de refluxo combinadas com diabetes, muitas vezes combinadas com perturbações da motilidade gástrica, perturbações do esvaziamento gástrico podem aumentar a pressão no estômago, agravar o refluxo do ácido, resultando em fracasso do tratamento medicamentoso. 6. descoberta de ácido nocturno: refere-se ao tempo em que o pH no estômago é <4 à noite durante pelo menos 1 h. A descoberta de ácido nocturno pode ser outra causa potencial de ineficácia dos fármacos. 71% dos doentes com fraca eficácia ao PPI duas vezes por dia têm refluxo de ácido nocturno. Todos estes factores são recentemente reconhecidos como causas de azia que não o ácido gástrico. Portanto, a simples supressão do ácido pode não ser capaz de ajudar a "azia" causada por estes factores. Se um paciente não tomar uma vez por dia PPI, a primeira coisa a verificar é se o momento de tomar o medicamento está correcto. O melhor momento para o tomar é antes do pequeno-almoço e meia hora antes do jantar. A seguir, pode mudar para outro PPI ou para uma formulação mais recente duas vezes por dia. O tratamento habitual é de pelo menos 2 meses, e após 2 meses, se os sintomas forem aliviados, pode continuar a tomá-lo ou reduzi-lo a uma vez por dia. Se os sintomas ainda não melhorarem, pode optar por fazer um teste de pH esofágico ou um teste de impedância. Com base nos resultados do teste, o médico determinará o tipo de refluxo e escolherá o tratamento adequado, tal como adicionar um medicamento de motilidade gastrointestinal, ou um bloqueador do receptor H2. É importante salientar que o estilo de vida tem um impacto significativo no resultado da "doença de refluxo", tal como reduzir o peso excessivo, deixar de fumar, reduzir o consumo de álcool, e evitar comer em excesso. Acredita-se que após exame cuidadoso e cooperação activa do paciente, será encontrada uma solução para os problemas da Sra. Liu.