A trombose venosa profunda (TVP) é uma das doenças mais comuns na cirurgia vascular e é também comum na ortopedia, com uma prevalência de aproximadamente 1 por 1.000. A TVP pode causar obstrução venosa progressiva devido à multiplicação dos trombos na fase aguda, levando mesmo a hematomas femorais e necroses de membros que requerem amputação, e uma vez deslocada pode levar a embolia pulmonar fatal. O trombo tende eventualmente a dissolver-se ou sofre mecanização e neovascularização pela acção dos seus próprios agentes fibrinolíticos, e a luz venosa bloqueada pelo trombo é gradualmente recanalisada, enquanto a estrutura da válvula venosa é destruída durante o processo de mecanização do trombo.
Como resultado, a fase tardia da TVP é geralmente caracterizada por uma combinação de refluxo venoso devido à oclusão venosa proximal e refluxo venoso devido à destruição da válvula venosa, resultando na hipertensão venosa dos membros inferiores e na manifestação clínica correspondente conhecida como síndrome pós-trombose (STP), que pode ter um sério impacto na qualidade de vida do paciente.
Portanto, uma vez desenvolvido o DVT, o objectivo do tratamento é inibir a propagação do trombo, remover o trombo, restaurar a patência venosa e proteger a estrutura e função das válvulas venosas, prevenir e reduzir a incidência de embolia e mortalidade pulmonares, e reduzir a incidência de trombose recorrente e PTS. Este artigo resume a aplicação da trombólise dirigida por cateter (CDT) no tratamento de DVT de membros inferiores agudos, com o objectivo de formar um consenso e padronizar o tratamento.
I. Situação actual do tratamento de DVT de membros inferiores agudos
Actualmente, os métodos de tratamento utilizados para a DVT aguda dos membros inferiores incluem a anticoagulação e a trombectomia. Os anticoagulantes podem prevenir a formação de trombos até certo ponto, mas não podem remover o trombo existente, pelo que o efeito terapêutico é limitado. A trombectomia inclui: trombectomia cirúrgica, trombectomia mecânica e CDT. A trombectomia cirúrgica não tem sido o tratamento de escolha para a trombose aguda da veia femoral esquelética devido a complicações tais como hemorragia, lesão vascular e uma elevada taxa de recorrência de trombose;
O CDT é um método trombolítico intervencionista no qual um cateter trombolítico é inserido directamente na veia N iliofemoral através da veia profunda sob fluoroscopia DSA, o que melhora a taxa de eliminação de trombos, aumenta a eficácia da trombólise e abre rapidamente a veia obstruída, reduzindo ao mesmo tempo o risco de hemorragia. Tem sido rapidamente popularizado e desenvolvido na prática clínica.
II. Indicações para o tratamento CDT
Para trombose aguda das veias femorais esqueléticas, o TCD está indicado em doentes sem contra-indicações à trombólise e que são capazes de inserir com sucesso um cateter trombolítico: trombose aguda das veias femorais esqueléticas; trombose aguda das veias N femorais; TVP de ≤14 dias de duração Acredita-se actualmente que os doentes jovens e saudáveis que não estão acamados podem ser os mais beneficiados, enquanto os doentes que estão cronicamente acamados, com elevado risco de hemorragia, de idade avançada, com outras doenças graves e com uma esperança de vida de <1 ano devem ser rigorosamente controlados as suas indicações.
Nota: Estágio clínico de TVP: fase aguda refere-se a uma história de <14< span=""> dias; fase subaguda refere-se a uma história de 15-30 dias; fase crónica refere-se a uma história de >30 dias.
III. contra-indicações ao tratamento CDT
(1) Contra-indicação ou alergia ao uso de anticoagulantes, agentes de contraste e drogas trombolíticas;
(2) História de hemorragia intracraniana activa, gastrointestinal ou outra hemorragia interna ou enfarte cerebral nos últimos 3 meses;
(3) Histórico de trauma grave ou grande cirurgia nas últimas 4 semanas;
(4) Gravidez;
(5) Hipertensão incontrolável (pressão arterial sistólica >180 mmHg e pressão arterial diastólica >110 mmHg);
(6) Endocardite bacteriana;
(7) Aqueles com distúrbios de coagulação.
IV. Método de funcionamento e rota do CDT
1. colocação do filtro de veia cava inferior: Sob DSA, o paciente é colocado numa posição deitada, e a técnica de Seldinger é utilizada para entrar na veia femoral do lado saudável, primeiro para realizar a imagiologia da veia ilíaca e da veia cava inferior do lado saudável.
Um filtro de veia cava inferior é colocado abaixo da abertura da veia renal na veia cava inferior. Para pacientes com um filtro recuperável, é realizado um angiograma de veia cava inferior antes da remoção do cateter trombolítico e o filtro é removido se nenhum trombo permanecer abaixo dele, ou colocado permanentemente se o fizer. Se não houver trombo residual sob o filtro, este será removido, e se houver, será colocado permanentemente. As indicações para a colocação do filtro referem-se às Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Deep Vein Thrombosis formuladas pelo Grupo de Cirurgia Vascular da Sociedade Chinesa de Cirurgia Médica.
2. abordagem e métodos da trombólise do cateter
2.1 Acesso paralelo.
2.1.1 Colocação do cateter transesfeno: Para a TVP central e mista do membro inferior, em posição prona, fazer uma incisão longitudinal da pele de cerca de 50 px no meio do tornozelo exterior e tendão de Aquiles do membro afectado, expor a pequena veia safena, colocar uma bainha de cateter 4-5F através da pequena veia safena, e seleccionar um cateter trombolítico 4-5F com um comprimento de furo lateral de 20-1000 px e colocá-lo na veia ilíaca comum do membro afectado.
2.1.2 Colocação da veia safena: Para DVT central e mista do membro inferior, onde a veia safena acima do tornozelo interior é frequentemente visível abaixo da superfície do corpo; também para pacientes com fracturas que não podem ser viradas em posição. (1) métodos de colocação da veia safena: (1) punção directa e colocação através do início da veia safena interna do tornozelo; (2) incisão da pele e tecido subcutâneo e punção sob visão directa; (2) colocação: após punção bem sucedida, é colocada uma bainha vascular 4-5F e o fio-guia é colocado na veia N através da veia femoral até à veia cava inferior através do ramo de tráfego com a ajuda da técnica de mapeamento do traçado.
2.1.3 Colocação da veia trans-N: para a TVP central onde o trombo está confinado à veia iliofemoral e o paciente não tem restrição de movimento dos membros. O paciente é colocado na posição prona e a veia N é perfurada e a bainha do cateter é inserida sob orientação de ultra-sons ou venograma dorsal pedis mostrando a veia N.
2.2 Acesso retrógrado: Se o acesso acima não for possível, podem ser escolhidos os seguintes acessos
2.2.1 Colocação transjugular: A veia jugular direita é perfurada e a bainha do cateter é inserida, e o cateter trombolítico é colocado na veia iliofemoral do membro afectado através da veia jugular, com a cabeça do cateter trombolítico colocada o mais distal possível à veia femoral.
2.2.2 Colocação trans-femoral: a bainha é inserida na bainha perfurando a veia femoral do lado saudável, e o fio-guia é colocado retrógrado na veia iliofemoral do membro afectado com a ajuda de um cateter de cobra e eventualmente trocado por um cateter trombolítico, cuja extremidade da cabeça é colocada distalmente à veia femoral do membro afectado.
V. Uso de drogas anticoagulantes trombolíticas
A heparina é um anticoagulante comummente utilizado, que pode ser administrado por via subcutânea ou intravenosa por gotejamento. A meia-vida da heparina no corpo é de 90 minutos, e o seu efeito desaparecerá em 2-3 horas. A heparina molecular baixa é maioritariamente administrada por via subcutânea e tem uma meia-vida mais longa de 12 horas.
Uroquinase, activador do fibrinogénio tipo tecido recombinante e estreptoquinase estão actualmente disponíveis clinicamente para a trombólise. A utilização da estreptoquinase é limitada devido a reacções alérgicas e ao risco de hemorragia, enquanto que a uroquinase e a t-PA recombinante tornaram-se a primeira escolha para o tratamento clínico da TVP devido ao seu melhor efeito trombolítico e menor incidência de hemorragia, mas devido ao custo mais elevado desta última, o uso da uroquinase é ainda mais popular na prática clínica.
Não existe um padrão uniforme para a dose e método de administração da uroquinase. Recomendamos que 250.000 unidades de uroquinase devem ser adicionadas a 50 ml de solução salina numa única injecção através do cateter trombolítico, e depois (1) uma bomba de alta pressão deve ser utilizada para injectar uroquinase através do cateter trombolítico de forma pulsátil, 600.000-800.000 unidades/24h, dividida em 2 doses, cada vez no prazo de 1 hora. A heparina 100-150mg/24h é administrada via cateter gotejamento entre injecções de uroquinase; (ii) a uroquinase é bombeada contínua e uniformemente via cateter (total 600.000-800.000 unidades/24h), enquanto o paciente recebe uma injecção subcutânea de baixa heparina molecular 5000U a cada 12h, geralmente aplicada continuamente durante 7 dias.
rt-PA pode activar selectivamente o fibrinogénio no local do trombo e convertê-lo em enzimas fibrinolíticas para dissolver o trombo, com poucos efeitos adversos sobre o estado fibrinolítico sistémico e baixa incidência de complicações hemorrágicas. Os restantes 40mg são bombeados por via intravenosa a uma taxa uniforme durante um período de 2h;
A desvantagem do rt-PA é que não pode ser utilizado durante um longo período de tempo e não podem ser administradas doses adicionais depois de a dose planeada ter sido utilizada se o efeito trombolítico desejado não for alcançado.
Os parâmetros de coagulação devem ser revistos diariamente durante a anticoagulação e trombólise. Quando a heparina é utilizada para fins terapêuticos, o tempo de coagulação deve ser prolongado por 2-3 vezes, ou seja, 20-30 min. A dose de heparina deve ser aumentada quando o tempo de coagulação for <12 min< span=""> e reduzida quando o tempo de coagulação for >30 min. O valor normal do tempo de tromboplastina parcial activado (APTT) pode variar de laboratório para laboratório e deve ser prolongado por 1,5-2,5 vezes com a heparina. A concentração sérica de heparina também pode ser monitorizada para atingir 0,3-0,5u/ml, se disponível.
Os indicadores que devem ser monitorizados durante a terapia trombolítica incluem.
①Prothrombin tempo: o valor normal é de 11-13s, mais de 25s é anormal.
Medição do fibrinogénio plasmático: o valor normal é 2-4g/L. Se o nível de fibrinogénio for <1,5g/L, reduzir a dose de uroquinase e descontinuar imediatamente se o nível de fibrinogénio for <1,0g/L.
O valor normal do tempo de protrombina é de 16-18 s. Não deve exceder 3-4 vezes o valor normal durante a trombólise e 60 s é o ideal.
O cateter deve ser retirado 4-5 dias após o procedimento se o histórico estiver dentro de 7 dias, ou 6-8 dias se o histórico estiver entre 7-14 dias.
Os indicadores de descontinuação da trombólise do cateter incluem: (1) hemorragia ou complicações infecciosas graves durante a trombólise; (2) nível de fibrinogénio <1,0 g/L; (3) restauração da patência da veia principal acima da veia N; e (4) nenhuma progressão dos achados trombolíticos vistos nas imagens pós-trombólise durante 4-5 dias consecutivos.
VI. Gestão da estenose das veias ilíacas
Como o papel das anomalias anatómicas da veia ilíaca esquerda na patogénese da TVP tem recebido atenção crescente, reconhece-se que não é suficiente remover o trombo sem tratar a estenose da veia ilíaca. Vários estudos clínicos na China demonstraram que a incidência de lesões da veia ilíaca em casos de DVT do membro inferior esquerdo é de 65-73%, com as lesões localizadas principalmente na veia ilíaca comum esquerda na confluência com a IVC. A literatura relata uma taxa de patência de 3 anos de 89-94,6% para a estenose ou oclusão da veia ilíaca sem trombose secundária, demonstrando a segurança da endoprótese para as lesões da veia ilíaca.
Os resultados de vários estudos também mostraram que no tratamento da TVP dos membros inferiores com trombose da veia iliofemoral seguida da colocação de stents da veia ilíaca para corrigir a estenose da veia ilíaca, a taxa de patência de um ano das veias profundas foi significativamente mais elevada naqueles com stents do que naqueles sem stents, sugerindo que a colocação de stents auto-expansíveis é necessária quando a estenose da veia esquelética é combinada com a trombose. Recomendamos que em casos de resolução completa da trombose da veia N femoral, a veia ilíaca do membro afectado seja encontrada estenose por imagem, seja realizada a dilatação da lesão da veia ilíaca por balão e seja colocado um stent, com um diâmetro de balão recomendado de 10-12 mm e um diâmetro de stent de 12-16 mm.
VII. acompanhamento e tratamento pós-descarga
Os pacientes com TVP requerem anticoagulação a longo prazo para evitar o desenvolvimento de trombose ou recidiva. Os pacientes que são normalmente tratados com anticoagulação a longo prazo incluem as quatro categorias seguintes.
1. primeiro episódio de TVP com malignidade;
2. DVT de primeiro episódio sem causa aparente;
3. Primeiro episódio de TVP com marcadores genéticos e prognósticos associados a um risco acrescido de recorrência trombótica (por exemplo, proteína C, deficiência de proteína S, mutação do factor V Leiden, etc.);
4. episódios múltiplos recorrentes de TVP.
A warfarina é muito eficaz na prevenção da recorrência da TVP. Os critérios para monitorizar o efeito anticoagulante da warfarina são o tempo de protrombina e INR, com um tempo controlado de protrombina superior a 50% (valor normal 12-14s) e uma relação normalizada internacional (INR) entre 2,0 e 2,5.
Os ensaios de regimes de varfarina prolongados em doentes com TVP primária mostraram que prolongar os regimes de varfarina para 1-2 anos é mais eficaz na redução da recorrência da TVP do que 3-6 meses, mas com um risco acrescido de hemorragia, pelo que a decisão sobre os regimes de anticoagulação para TVP primária deve ser tomada numa base paciente a paciente.
Nos últimos anos têm sido utilizados novos anticoagulantes orais no tratamento de TVP aguda, tais como inibidores directos do factor Xa (rivaroxaban etc.). As evidências disponíveis sugerem que os inibidores orais directos do factor Xa são tão eficazes como o tratamento padrão para TVP (heparina ou heparina molecular baixa em combinação com antagonistas da vitamina K), mas melhoram significativamente a relação benefício/risco da anticoagulação.
Os parâmetros cinéticos e farmacodinâmicos aproximados do Rivaroxaban são menos afectados pelo sexo, peso ou idade, as interacções com outros medicamentos são menos susceptíveis de ocorrer, uma dose fixa é administrada uma vez por dia, não é necessária uma monitorização específica do sangue, e é um novo anticoagulante oral ideal que proporciona uma opção simples de monoterapia para o tratamento agudo e contínuo de pacientes com TVP. Também requer meias elásticas durante 6 meses a 2 anos para o membro afectado.
VIII. gestão de complicações comuns
1. sangramento: hemorragia à volta do local da punção. Isto pode manifestar-se como uma exsudação de sangue ou um hematoma. A literatura relata que a incidência de hemorragia após CDT é de 5-11%, com hemorragia intracraniana <1< span="">%, hemorragia retroperitoneal 1%, sistema músculo-esquelético, sistema urinário e tracto gastrointestinal cerca de 3%. A hemorragia pode ocorrer localmente na punção ou em tecidos e órgãos distantes. As transfusões de sangue são necessárias para hemorragias graves em 0-25% dos doentes, dependendo da dose e duração dos medicamentos trombolíticos, bem como do grau de anticoagulação concomitante e das diferenças individuais.
Todos os doentes submetidos a trombólise por cateter devem, portanto, ser vigiados de perto em busca de sinais vitais. A selecção de uma bainha adequada, evitar múltiplas perfurações, hemostasia adequada do tecido subcutâneo incisado, ligadura precisa ou sutura de pequenas hemorragias capilares e ligadura de pressão apropriada podem reduzir esta complicação. Além disso, a gota de sangue à volta do local da punção é frequentemente um sinal de uma overdose de drogas trombolíticas.
2. trombose de Peri-catheter: A trombose de Peri-catheter é causada por obstrução do retorno venoso após a colocação do cateter e/ou terapia anticoagulante inadequada.
Os pontos-chave para evitar esta complicação incluem.
(1) Escolha um tamanho adequado de cateter trombolítico, por exemplo, um cateter 4F deve ser utilizado para colocação através das veias safenas maiores e menores para evitar cateteres demasiado espessos que interferem com o fluxo de retorno nas veias safenas maiores e menores;
(2) A heparina pode ser administrada por gotejamento a partir da bainha externa.
(3) Terapia anticoagulante adequada: por exemplo, baixa heparina molecular 5000U a cada 12h, geralmente aplicada continuamente durante 7 dias ou heparina 100-150mg/24h via cateter gotejamento entre injecções de uroquinase.
3. infecção associada ao cateter: manifesta-se principalmente como flebite superficial na rota de colocação do cateter e pode ser acompanhada de febre. Se os sintomas não melhorarem após 3 dias, remover o cateter e descontinuar a trombólise. Se o doente tiver sintomas de bacteremia, deve ser realizada uma hemocultura + sensibilidade aos medicamentos para seleccionar antibióticos sensíveis para tratamento.