A glândula tiróide durante a gravidez
Antes de as personagens principais subirem ao palco, um breve historial do drama: que mudanças sofre a glândula tiróide durante a gravidez?
A função principal da glândula tiróide é concentrar iodo em todo o corpo e processá-lo na tiroxina essencial. Durante a gravidez, a taxa metabólica basal do corpo aumenta significativamente e a glândula tiróide tem de trabalhar horas extraordinárias para expandir a sua capacidade de satisfazer as necessidades fisiológicas da mãe e do feto. Neste momento, o tamanho da glândula tiróide aumenta aproximadamente 10% em comparação com o período de pré-gravidez. Se o fornecimento de iodo como matéria-prima for insuficiente neste momento, como no caso de mulheres grávidas que vivem em áreas deficientes em iodo, o tamanho da glândula tiróide aumenta ainda mais, em 20-40%.
Para além das alterações morfológicas, os níveis hormonais no corpo da mulher grávida também se alteram consideravelmente. Desde o início da gravidez, a placenta sintetiza uma grande quantidade de gonadotropina coriónica humana (HCG), que é utilizada em testes de gravidez precoce para determinar se uma mulher está grávida, verificando o nível de HCG na sua urina. Uma função importante do HCG é imitar a acção da hormona estimulante da tiróide (TSH), estimulando a produção de mais tiroxina. Ao mesmo tempo, os níveis de globulina de ligação à tiróide (TBG) aumentam significativamente em resposta ao estrogénio elevado da mulher grávida, o que também causa um aumento dos níveis de tiroxina.
Há tantos termos técnicos desconhecidos e embaraçosos ao mesmo tempo que algumas pessoas podem já sentir-se sobrecarregadas, por isso vamos saltar para o resumo.
Após a gravidez, especialmente nas fases iniciais da mesma, ocorrem as seguintes alterações no corpo.
1. um aumento da taxa metabólica basal (manifestada por um aumento da temperatura da pele, medo de calor e suor, excesso de comida e fome, aumento do ritmo cardíaco, etc.)
2. níveis elevados de tiroxina (principalmente TT3 e TT4, com FT3 e FT4 ligeiramente elevados nas fases iniciais e mais baixos nas fases médias e tardias) e níveis reduzidos de hormona estimulante da tiróide (TSH).
3. a glândula tiróide pode ser ligeiramente aumentada (muitas vezes não discernível a olho nu).
Síndrome hipertiróide transitória na gravidez
Como muitos de vós podem ver, estas mudanças são muito semelhantes ao hipertiroidismo. Num pequeno número de casos (cerca de 1 a 3%), as alterações são tão pronunciadas que a mulher grávida pode vir para a clínica com “hipertiroidismo”.
Portanto, a primeira coisa que os médicos precisam de fazer no seu trabalho clínico é distinguir entre um fenómeno fisiológico causado pela gravidez e um “hipertiroidismo” patológico causado por uma doença (tal como a doença de Graves).
A primeira chama-se “Síndrome do Hipertiroidismo Transitório Gestacional (GTH)” e é uma alteração fisiológica que ocorre no início da gravidez.
Se as seguintes características forem satisfeitas, é provável que seja GTH, por isso não se apressem a usar medicação.
1. um diagnóstico confirmado de “hipertiroidismo”: FT4 elevado e TT4 e TSH <0,1 mIU/L.
2. nenhum historial de hipertiroidismo antes da gravidez.
3. autoanticorpos negativos para a glândula tiróide.
4. Sem bócio óbvio e sem doença oftálmica combinada da tiróide.
5. ocorre no início da gravidez, por vezes com vómitos graves, com sintomas mais ligeiros de “hipertiroidismo” que se podem resolver gradualmente à medida que a gravidez progride.
Doença de Graves na gravidez
Não tome medicamentos quando não precisar deles. O oposto também é verdade. Quando é necessária medicação, não resista obstinadamente, mesmo neste momento particular de gravidez.
A condição mais comum que causa hipertiroidismo na gravidez é o bócio tóxico difuso (doença de Graves, GD), que tem uma prevalência de 0,1-1% em mulheres grávidas, e com uma base populacional tão elevada na China, o número de pacientes não é de forma alguma pequeno.
A possibilidade de GD deve ser altamente suspeita se houver
1. sintomas oculares combinados, tais como proptose infiltrativa
2. a presença de bócio difuso com murmúrio vascular localizado e tremor
3. auto-anticorpos positivos da tiróide, especialmente o TRAb, que é 95% sensível e 99% específico.
A importância do uso de medicamentos antitiróides é salientada por duas razões baseadas no seguinte.
1. o hipertiroidismo, se não for tratado, pode ter efeitos adversos graves na mulher grávida e no feto, tais como aborto, parto prematuro, hipertensão, insuficiência cardíaca, restrição do crescimento fetal e desenvolvimento anormal, etc.
As drogas são relativamente seguras, embora existam certos riscos, mas, em geral, os benefícios superam as desvantagens.
Actualmente, existem dois tipos principais de antitiróides: o methimazole (MMI) e o propylthiouracil (PTU). Em comparação com o MMI, a PTU tem uma semi-vida mais curta, menor taxa de passagem da placenta e menor impacto no feto, pelo que os médicos há muito que utilizam a PTU como droga de escolha para tratar o hipertiroidismo na gravidez. No entanto, mais e mais estudos têm descoberto recentemente que a PTU tem o potencial de causar efeitos secundários, tais como danos nas células hepáticas e vasculite durante o tratamento, enquanto que a MMI parece ser muito mais segura a este respeito.
Tudo considerado, o consenso actual sobre medicação é este, e pede-se às futuras mães com hipertiroidismo que tenham em mente que
1. antes da gravidez, opte pelo methimazole (MMI) e mude para propylthiouracil (PTU) assim que estiver pronto para conceber.
2. no início da gravidez, dentro de 12 semanas após a gravidez, escolher propylthiouracil (PTU).
3. Em meados e finais da gravidez, parar a PTU e mudar para methimazole, alternando entre os dois na proporção de 100 mg de PTU para aproximadamente 10 mg de MMI.
4. Durante toda a gravidez, para evitar efeitos de droga no feto, deve ser utilizada a dose mais baixa de droga, não em combinação com tiroxina, com o objectivo de manter a FT4 materna perto ou ligeiramente acima do limite superior do normal.
5. durante a amamentação, escolha o methimazole (MMI), que deve ser tomado em doses divididas, e opte por tomar o medicamento logo após o bebé ter terminado a amamentação. Ênfase especial: o medicamento é basicamente seguro para o desenvolvimento do bebé e o leite materno é precioso, por isso sinta-se à vontade para amamentar a sua mãe hipertiróide.
Embora as futuras mães já estejam a lutar, se tiverem hipertiroidismo, devem também trabalhar ainda mais para terem revisões regulares para a saúde e segurança de si próprias e dos seus bebés.
É geralmente recomendado que a função hepática seja verificada a cada 4 semanas e que a FT4 e a TSH sejam novamente verificadas a cada 2-6 semanas, dependendo da condição, mas é importante notar que uma vez que a FT4 melhora rapidamente após a medicação e a TSH melhora lentamente, os níveis de TSH não devem ser utilizados como indicador para ajustar a medicação durante a gravidez, mas se a TSH voltou ao normal, é uma indicação de que a medicação deve ser reduzida ou interrompida.
Há também um teste recomendado: TRAb, o que significa que se mudar de positivo para negativo, a medicação pode ser descontinuada; se permanecer elevada, o feto deve ser monitorizado de perto a partir de meia gravidez, por exemplo, por ultra-sons, para monitorizar o ritmo cardíaco fetal, o volume de líquido amniótico e o bócio fetal, e o rastreio do hipertiroidismo do recém-nascido deve ser realizado após o nascimento.
O meu antigo colega de turma NumB uma vez admoestou-me carinhosa e profundamente: “Escreva sempre a conclusão mais uma vez muito claramente no final de um artigo científico, porque muitas pessoas, como eu, saltam por cima do corpo aborrecido e vão directamente para o fim”.
Para implementar ainda mais o espírito das importantes instruções do NumB e promover de forma abrangente a reforma do estilo de escrita científica, apresenta-se a seguir um resumo deste artigo.
Não se preocupe com o hipertiroidismo na gravidez, é importante identificar a causa.
O GTH não é tratado, mas Graves requer medicação.
A primeira escolha é o methimazole para evitar danos no fígado e o propiltiol para proteger o bebé no início da gravidez.
É importante manter a dose baixa para ser seguro.