1) O que é a eletrocirurgia para o cancro da bexiga e como se realiza este procedimento? A electrodesiccação para o cancro da bexiga é realizada com a ajuda de um aparelho chamado electrodesiccoscópio, que é semelhante a um cistoscópio. Trata-se de um conjunto de instrumentos tubulares metálicos, um pouco mais finos do que um dedo mindinho, que são introduzidos profundamente na bexiga através da uretra e, em seguida, é utilizada uma faca eléctrica especial para seguir a bainha deste tubo até à bexiga, enquanto um espelho fino com fibras ópticas é também sondado na bexiga. 2) É possível que o corte de mais tecido durante o procedimento possa reduzir a probabilidade de recorrência do cancro da bexiga? A eletrocirurgia transuretral do tumor da bexiga tem dois objectivos: remover todo o tumor visível a olho nu e remover tecido para classificação e estadiamento patológicos. O tumor da bexiga deve ser completamente removido até que o músculo normal da parede da bexiga fique exposto. Após a remoção do tumor, recomenda-se uma biopsia do tecido basal para facilitar o estadiamento patológico e a determinação do passo seguinte no tratamento. É verdade que cortar mais tecido durante a cirurgia reduz a probabilidade de recorrência do cancro da bexiga? Teoricamente sim, mas a bexiga é uma estrutura cavernosa e a parede da bexiga, embora tenha uma certa espessura, é muito limitada, pelo que não é melhor cortar o mais fundo possível. O cancro da bexiga é geralmente tratado superficialmente por electrodesiccação, mas há alguns cancros que invadem um pouco mais profundamente, mesmo até à camada muscular superficial. Um corte mais profundo na camada muscular pode facilmente atravessar a parede da bexiga. Isto exige que o cirurgião corte o mais fundo possível, mas não corte a bexiga, o que requer um elevado nível de competências cirúrgicas. 3) É efectuada simultaneamente uma biopsia aleatória multiponto da mucosa da bexiga? Não existe consenso quanto à realização de uma biopsia aleatória multiponto da mucosa da bexiga em simultâneo com a eletrocirurgia. Dada a natureza multifocal dos tumores da bexiga e a possibilidade de tumores TaT1 com carcinoma in situ ou hiperplasia atípica, foi sugerida a realização de rotina de biopsias aleatórias da mucosa da bexiga. A literatura também refere uma taxa de anomalias inferior a 10% para a biopsia aleatória da mucosa e inferior a 2% para os tumores de baixo risco, e a maioria dos autores não defende a biopsia aleatória da mucosa por rotina. Os tumores de alto grau G3 têm uma elevada taxa de anormalidade na biopsia, com 41% de carcinoma in situ concomitante relatado na literatura, e a biopsia da mucosa da bexiga pode ser realizada seletivamente. As biopsias aleatórias devem incluir as paredes laterais direita e esquerda, as paredes anterior e posterior, o ápice da bexiga, o triângulo e a uretra da próstata. Pode ser efectuada uma biopsia da uretra prostática na presença de tumores do colo do quisto, ou se houver suspeita de cancro in situ, ou se a uretra prostática for anormal. Defendemos que a biopsia patológica deve ser efectuada em casos de tumores de alto grau e de anomalias suspeitas da mucosa da bexiga. Nos últimos anos, a cistoscopia fluorescente tem sido utilizada clinicamente para guiar a eletrocirurgia, detectando lesões suspeitas que não podem ser detectadas na cistoscopia convencional e evitando biópsias de rotina desnecessárias. 4) A eletrocirurgia é uma opção para todos os cancros superficiais da bexiga? Os doentes com malformação uretral ou estenose uretral podem ser ressecados por eletrocirurgia? Se o cancro da bexiga for único ou limitado e múltiplo, deve ser feita uma electrodese. Se o cancro da bexiga for extenso e não puder ser limpo por electrodese, pode ser feita uma cistectomia total ou parcial. No caso de doentes com uma estrutura uretral anómala, a sonda pode ser inserida desde que o doente consiga urinar normalmente. Por exemplo, os doentes com estenose uretral podem ter a uretra aberta e o endoscópio inserido para cirurgia. Não é recomendável abrir temporariamente outro canal cirúrgico para a ressecção, como tentar fazer uma cistocentese quando é difícil colocar o electrodoscópio, ou abrir a bexiga através de laparoscopia, o que resultará num risco muito elevado de derrame de células tumorais. 5) Se o tumor tiver invadido a camada muscular, a eletrocirurgia continua a ser uma opção? A opção pela eletrocirurgia apresenta alguns riscos para estes doentes. A remoção total da bexiga tem um grande impacto na qualidade de vida do doente e devem ser feitos todos os esforços para a preservar, se possível. No caso do cancro da bexiga que invadiu a camada muscular, o primeiro passo é analisar os exames de imagem para determinar se existem metástases nos gânglios linfáticos. Se existirem metástases nos gânglios linfáticos, isso significa que o tumor já não está confinado à bexiga e que não faz sentido fazer uma excisão local, devendo ser removida toda a bexiga e, em seguida, proceder-se à dissecção dos gânglios linfáticos. Alguns cirurgiões tentaram também uma cirurgia poupadora da bexiga em doentes com cancro da bexiga que invadiu a muscularis. A TURBt radical combinada com radioterapia e quimioterapia é o regime mais utilizado atualmente. Vários estudos, incluindo o do MGH e da Universidade de Paris, concluíram que a TURBt radical combinada com radioterapia à base de cisplatina para o cancro da bexiga invasivo do músculo tem uma taxa de sobrevivência global de 10 anos de 60%, que é semelhante ao padrão de ouro, e uma taxa de sucesso de quase 50% para a preservação da bexiga. Numa coorte de acompanhamento a longo prazo no MGH (348 casos), foi efectuada uma biopsia cistoscópica + citologia de esfoliação urinária após a radioterapia de indução, com radioterapia de consolidação de acompanhamento para os doentes em remissão completa e cistectomia radical total imediata para os doentes em remissão parcial ou com progressão do tumor durante o acompanhamento. Após um período de seguimento médio de 7,7 anos, 70% dos doentes acabaram por ter uma preservação da bexiga bem sucedida, enquanto as taxas de sobrevivência global aos 5, 10 e 15 anos foram de 52%, 35% e 22%, com taxas de sobrevivência específicas da doença de 64%, 59% e 57%, respetivamente. Em contraste, 29% dos doentes submetidos a cistectomia total radical tiveram um prognóstico semelhante ao dos que foram inicialmente tratados com o padrão de ouro. 6) Porque é que alguns doentes com cancro da bexiga necessitam de uma segunda eletrocirurgia? Nos últimos 10 anos, foi introduzido no país e no estrangeiro o conceito de cistectomia secundária, ou seja, uma cistectomia repetida no prazo de 2 a 6 semanas após a cistectomia inicial. As principais razões para tal são: ① A taxa de resíduos de tumores da bexiga positivos após a primeira eletrocirurgia é elevada, mesmo em grandes centros de cancro nos EUA e na Europa este valor é de 30-52%, pelo que é necessário realizar uma segunda TUR para remover o tecido tumoral residual. A análise das amostras patológicas após a TUR secundária, em comparação com as amostras após o procedimento inicial, revelou que o estadiamento patológico após a TUR secundária era superior ao estadiamento após o procedimento inicial em 10-20% dos doentes, especialmente nos doentes cuja TUR inicial não atingiu a camada muscular ou cuja camada muscular não era visível na amostra. Um estadiamento impreciso pode também afetar a escolha das opções de tratamento subsequentes e a avaliação do prognóstico do doente. Porque é que existe uma taxa tão elevada de tumores positivos encontrados num curto período de tempo (2-6 semanas) após a ressecção? Estes factores podem estar relacionados com: (i) a biologia multicêntrica e multifocal do cancro da bexiga, a facilidade de não detetar tumores iniciais latentes, a elevada malignidade dos tumores de alto grau, a facilidade de implantação do tumor e as metástases intravasculares; e (ii) obviamente, a qualidade do procedimento electrocirúrgico inicial é crucial, uma vez que a taxa de deteção de tumores positivos aumenta significativamente se a eletrocirurgia inicial não atingir a camada muscular ou se não for observada qualquer camada muscular na amostra. Por conseguinte, nos casos de TURBt inicial inadequada; ausência de tecido mixomatoso na amostra inicial, são excluídos os tumores TaGl (baixo grau) e o carcinoma in situ simples; são excluídos os tumores de estádio T1; os tumores G3 (alto grau) e o carcinoma in situ simples. Recomenda-se a eletrocirurgia secundária no prazo de 2-6 semanas após a cirurgia para permitir um estadiamento preciso, reduzir a recorrência do tumor no pós-operatório e controlar melhor os tumores da bexiga. Atualmente, a eletrocirurgia secundária tem sido unanimemente recomendada nas directrizes nacionais e internacionais de tratamento do cancro da bexiga e tornou-se o padrão atual de cuidados. 7 . Se o tumor se repetir repetidamente, ainda devo escolher a eletrocirurgia? Teoricamente, desde que o câncer de bexiga seja superficial, ele pode ser removido eletrocirurgicamente após a recorrência. No entanto, se a bexiga pode ser preservada e se vale a pena preservá-la são dois conceitos diferentes. O câncer de bexiga superficial deve ser preservado se puder ser preservado, mas se a fibrose da bexiga ocorrer após eletrocirurgia repetida e a qualidade de vida diminuir, a bexiga não vale a pena preservar e pode ser completamente removida. 8.Quanto tempo demora um doente a urinar normalmente e quanto tempo pode ter alta do hospital depois de ser submetido a uma eletrocirurgia? De um modo geral, você pode remover o cateter urinário e urinar em cerca de três dias após a incisão, e pode receber alta se o sangramento não for grave. Alguns doentes com incisões mais profundas não devem urinar prematuramente porque a parede da bexiga é mais fina e a bexiga estica e derrama urina, o que pode fazer com que as células cancerígenas deixadas na urina se espalhem para a corrente sanguínea. Portanto, o cateter urinário pode ser deixado no local por um longo período de tempo, talvez 1-2 semanas. 9.Por que devo fazer quimioterapia de perfusão da bexiga após a cirurgia de cancro da bexiga? Os tumores da bexiga são multifocais e a chamada multiplicidade tem dois significados. Um significado manifesta-se na multiplicidade espacial; múltiplos tumores a crescer na bexiga ao mesmo tempo. O outro significado é a multiplicidade temporal. Numerosos estudos clínicos demonstraram que o cancro da bexiga não músculo-invasivo tratado com eletrocirurgia transuretral de tumores da bexiga tem uma taxa de recorrência de aproximadamente 70-80% no prazo de 5 anos, sem terapia subsequente de irrigação da bexiga. As principais causas de recorrência são: (i) a incapacidade de remover o tumor primário; (ii) a disseminação e implantação de células tumorais intra-operatórias; (iii) a proliferação ou lesões atípicas do epitélio metastático pré-existente; e (iv) a irritação contínua do epitélio da bexiga por carcinogéneos intra-urinários. A taxa de recorrência pode ser reduzida para metade, normalmente para cerca de 30%, se for utilizada a terapêutica correcta de irrigação da bexiga. A quimioterapia de perfusão vesical regular após a cirurgia pode prevenir eficazmente a recorrência do tumor e inibir a progressão para infiltração, e é simples de executar com poucos efeitos adversos, tornando-a um componente importante do tratamento do carcinoma uroepitelial invasivo não primário da bexiga. 10 . Precauções pós-alta ①Não fumar (a ocorrência de tumor de bexiga está intimamente relacionada ao tabagismo); ②Perfusão regular da bexiga; ③Revisão regular (cistoscopia); ④O tumor de bexiga é propenso a recorrência, se houver algum desconforto, como hematúria, procure uma consulta médica imediatamente.