A incidência de tromboembolismo pulmonar (TEP) nas pessoas idosas está a aumentar todos os anos. Alguns relatórios mostram que a taxa de mortalidade intra-hospitalar de pacientes idosos com TEP >65 anos é 3-10 vezes superior à de pacientes mais jovens, representando um grave risco para a saúde dos idosos.
Patogénese
Em primeiro lugar, a elasticidade da parede do vaso sanguíneo é reduzida nas pessoas idosas, com a formação e derramamento de placas intimais e fluxo sanguíneo lento.
Em segundo lugar, os idosos são frequentemente combinados com várias doenças subjacentes, tais como diabetes, doença cardíaca aterosclerótica (doença coronária), tumores malignos e hiperlipidemia, tudo isto pode levar a um aumento da viscosidade do sangue.
Em terceiro lugar, o reduzido nível de actividade dos idosos e o tempo significativamente mais longo passado sentados ou deitados na cama podem todos contribuir para a formação de trombose venosa.
Factores de alto risco
A grande maioria dos doentes com TEP tem factores de risco elevados, sendo que apenas 6% não têm causa identificada. Nos idosos, existem vários factores de alto risco para os PTE.
A tromboflebite e a trombose venosa profunda (TVP) são as principais causas de TEP. 60-85% dos embolias têm origem em veias dos membros inferiores e veias pélvicas.
A doença cardiopulmonar está mais frequentemente associada com fibrilação atrial, insuficiência cardíaca combinada com doença cardíaca reumática e doença arterial coronária. A doença cardíaca pulmonar (doença cardíaca pulmonar) é também propensa a TEP, e o TEP pode ser causado por trombos deslocados do apêndice atrial direito (ventricular).
Os tumores do pulmão, pâncreas, tracto gastrointestinal e sistema reprodutivo podem facilmente ser combinados com trombose tumoral metastática, ou tumores que causam hipercoagulabilidade resultando em trombose bloqueando as artérias pulmonares, sendo o cancro do pulmão o mais comum.
Outras condições incluem repouso prolongado no leito, obesidade, fracturas, substituição das articulações pós-operatórias, e procedimentos pós-cirúrgicos (especialmente cirurgia abdominal).
Características clínicas
O PTE nos idosos caracteriza-se por uma vasta gama de sintomas e uma falta de especificidade. É frequentemente mal diagnosticada e subdiagnosticada porque não responde e a apresentação é frequentemente atípica. Os sintomas comuns em doentes idosos com TEP incluem dispneia após actividade, dores no peito (principalmente pleuríticas, raramente angina de peito), hemoptise, tosse, expectoração e síncope. A dispneia é o sintoma mais comum em pacientes mais velhos com TEP, e a síncope é muito mais comum em pacientes mais velhos com TEP do que em pessoas mais jovens.
Muitos doentes idosos com TEP também apresentam sintomas não específicos, incluindo febre baixa persistente, alterações no estado mental, e ausência de sintomas respiratórios ou manifestações semelhantes de infecção respiratória. Os sinais clínicos comuns incluem febre, respiração rápida, aumento da frequência cardíaca (>100 batimentos/min), início súbito de fibrilação atrial, rales, sons húmidos e sons fricativos pleurais nos pulmões. Inchaço, sensibilidade, rigidez, hiperpigmentação e varizes superficiais devido ao preenchimento venoso jugular e pulsação e trombose venosa profunda nos membros inferiores.
Investigações acessórias
Testes laboratoriais
Os testes laboratoriais incluem análise de gases sanguíneos arteriais, plasma D-dímero, troponina cardíaca e peptídeo natriurético cerebral. Os níveis de troponina cardíaca estão significativamente elevados em aproximadamente 11% a 50% dos pacientes com TEP agudo e podem ser utilizados como um indicador independente para estratificação de risco e avaliação prognóstica dos pacientes com TEP agudo. Os níveis de peptídeo natriurético cerebral são valiosos para determinar a função ventricular direita em doentes com TEP agudo.
Imagiologia
Os raios-X ao tórax são menos sensíveis e menos específicos, mas são valiosos na avaliação do estado cardiopulmonar dos doentes idosos e na realização de diagnósticos diferenciais (por exemplo, pneumonia).
O ECG é uma “espada de dois gumes”, especialmente em pessoas mais velhas com doença arterial coronária e doença arterial pulmonar. É importante observar cuidadosamente as mudanças dinâmicas no ECG e evitar diagnósticos errados ou diagnósticos perdidos, combinando-os estreitamente com a apresentação clínica para melhorar o valor do ECG no diagnóstico de PTE.
A ecocardiografia observa a artéria pulmonar e o coração em doentes com TEP através de sinais directos e indirectos. Também se diferencia do enfarte do miocárdio e da endocardite infecciosa.
O DVT de membros inferiores está presente em 50% a 80% dos doentes com TEP, e a prevalência de TEP é significativamente mais elevada nas pessoas idosas do que nas não idosas, e está intimamente relacionado com o TEP. É portanto de interesse realizar ultra-sons de DVT de membros inferiores em pessoas idosas com suspeita de PTE.
Perfusão pulmonar e varreduras de ventilação As varreduras de perfusão pulmonar/ventilação têm limitações no diagnóstico de PTE nos idosos. Os exames de perfusão/ventilação pulmonar só devem ser considerados se o doente for alérgico ao iodo ou se tiver a função renal prejudicada.
A arteriografia pulmonar por TC em espiral (CTPA) é importante no diagnóstico de TEP nos idosos. Devido aos potenciais danos nos rins causados pelo agente de contraste iodo, o CTPA não é recomendado em doentes idosos com função renal deficiente, especialmente aqueles com clearance de creatinina <30 ml/min, e pode ser substituído por scans de perfusão/ventilação pulmonar.
A ressonância magnética (RM) das artérias pulmonares é semelhante à angiografia e pode mostrar trombos dentro dos ramos do 4º nível das artérias pulmonares. No entanto, o seu tempo de scan é longo, os pacientes mais velhos com TEP não cooperam plenamente, e é caro. Não há diferença significativa na importância diagnóstica em comparação com o CTPA, pelo que não é muito utilizado actualmente.
A arteriografia pulmonar tem sido o padrão de ouro para o diagnóstico de PTE e tem uma elevada sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de PTE. Só deve ser considerado quando houver uma elevada suspeita clínica de PTE e ultra-som venoso e CTPA são negativos, ou quando é necessário um desbridamento intervencionista ou recuperação cirúrgica.
Estratégia de tratamento para PTE nos idosos
Os princípios do tratamento são ultrapassar a fase crítica, reduzir ou eliminar o trombo, aliviar os distúrbios cardiopulmonares causados pela embolia e prevenir a recorrência de TEP.
Anticoagulação
Embora não promova directamente a lise tromboembólica e reduza a trombose venosa profunda, pode prevenir o desenvolvimento de trombos e reduzir a incidência de PTE fatal em 60-70% e reduzir significativamente os eventos tromboembólicos recorrentes.
O objectivo da terapia de anticoagulação inicial é reduzir as mortes e os eventos embólicos recorrentes. Utiliza-se heparina lisa intravenosa, heparina subcutânea de baixo peso molecular ou fondaparinux de sódio. O Fondaparinux sódio é principalmente excretado pelos rins e deve ser utilizado com precaução em doentes idosos com insuficiência renal.
O objectivo da anticoagulação a longo prazo é prevenir eventos tromboembólicos venosos fatais e não fatais e prevenir a recorrência de tromboses. A principal droga actualmente utilizada para a anticoagulação a longo prazo é a warfarina. O curso habitual da terapia de anticoagulação é de pelo menos 3-6 meses para manter uma Relação Internacional Normalizada (INR) de entre 2 e 3. Durante a anticoagulação é necessária uma vigilância apertada para detectar sinais precoces de hemorragia e tratá-los prontamente; monitorização dos parâmetros de coagulação para reduzir as complicações hemorrágicas.
Terapia trombolítica
Os doentes com TEP de alto risco devem ser tratados com anticoagulação inicial imediata com heparina, seguida de trombólise. Os agentes trombolíticos actuais incluem estreptoquinase, uroquinase e fibrinogénio cinase tipo tecido recombinante (rt-PA). A eficácia da terapia trombolítica tem sido relatada como semelhante em doentes idosos com TEP (>70 anos) e doentes não idosos com TEP (<70 anos), sem um risco acrescido de complicações graves de hemorragia de órgãos. Portanto, deve ser desenvolvido um plano de tratamento individualizado para pacientes idosos com TEP, ponderando os benefícios da terapia trombolítica contra o possível risco de hemorragia, numa avaliação clínica abrangente.
Terapia interventiva
Em doentes idosos com TEP ou tromboembolismo venoso profundo que não podem receber anticoagulação devido a contra-indicações, um filtro de veia cava inferior pode ser colocado através de um cateter com o objectivo de interceptar trombos grandes antes de entrarem na circulação pulmonar, evitando assim a recorrência. A terapia interventiva é invasiva e deve ser ponderada em relação às vantagens e desvantagens em pacientes idosos. A fragmentação do sub-catéter versus a trombólise local deve ser escolhida cuidadosamente.
Tratamento cirúrgico
Tendo em conta os avanços no tratamento médico e a elevada taxa de mortalidade do tratamento cirúrgico, que não é facilmente tolerada pelos doentes idosos, a embolização pulmonar é actualmente considerada apenas em doentes idosos com TEP nas seguintes circunstâncias: embolia a curto prazo da artéria pulmonar principal ou das artérias pulmonares esquerda e direita com risco de vida; falha da terapia trombolítica; e contra-indicações à terapia trombolítica.
Prevenção de PTE nas pessoas idosas
Evitar drogas que irritam a parede venosa, remover cateteres venosos profundos o mais depressa possível e tratar activamente as veias varicosas. Incentivar movimentos activos dos membros inferiores e movimentos de tosse na cama para aqueles que estão acamados durante longos períodos de tempo, usar meias elásticas longas ou usar bombas de compressão insufláveis intermitentes para os membros inferiores, e encorajar movimentos precoces para fora da cama.
Tratamento activo de estados hipercoaguláveis e trombose venosa profunda nos membros inferiores; pacientes com trombose venosa profunda periférica, em particular, devem ter movimentos intestinais suaves; correcção de condições predisponentes tais como fibrilação atrial.
Deve-se notar que a profilaxia mecânica contra DVT de membros inferiores, tais como filtros de veia cava, deve ser aplicada com precaução e, se necessário, recomendam-se filtros temporários com utilização adequada e cumprimento óptimo, principalmente em doentes com elevado risco de hemorragia, com risco de TEP recorrente fatal ou como coadjuvante da anticoagulação.