Varicocele é uma condição urológica comum que resulta numa série de sintomas clínicos devido à dilatação tortuosa do plexo trabecular do testículo, mais comumente em adolescentes do sexo masculino [1,2]. Varicocele tem recebido uma atenção generalizada devido aos numerosos estudos que demonstram que pode levar a danos estruturais e funcionais no tecido testicular e está significativamente associado à infertilidade masculina. Em particular, o estabelecimento bem sucedido de vários modelos animais experimentais de varicocele e a aplicação de técnicas de biologia molecular levaram a progressos significativos no estudo da varicocele nas últimas três décadas. Este artigo analisa a epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, diagnóstico, tratamento e prognóstico da varicocele, a fim de fornecer aos leitores mais informações sobre a doença.
1. características epidemiológicas
A varicocele ocorre no lado esquerdo em mais de 90% dos casos, com uma prevalência global de 10%-15% na população masculina e aproximadamente 30%-50% dos homens com infertilidade primária com varicocele [3-6]. Embora a varicocele possa desenvolver-se em todos os grupos etários, é mais comum nos adolescentes do sexo masculino [1,2].
2. características anatómicas vasculares associadas
Existem três artérias principais que fornecem sangue para os testículos humanos [7-12].
(i) a artéria testicular, também conhecida como artéria espermática interna: aproximadamente 93,5% tem origem directa na parede ântero-lateral da aorta abdominal abaixo do plano de origem da artéria renal, 5,6% da artéria renal e apenas 0,9% da artéria adrenal média; a origem tem um diâmetro externo de aproximadamente 0,11 cm e começa a uma altura entre L2 e L3, a uma distância de 7,29 cm (direita) e 7,24 cm (esquerda) do terminal da aorta abdominal, e a uma distância de A distância da origem da artéria mesentérica superior é de 4,2 cm tanto à direita como à esquerda, e 2,93 cm (direita) e 2,96 cm (esquerda) da origem da artéria mesentérica inferior; a artéria testicular, depois de partir da aorta abdominal, desce obliquamente para fora, acompanha a veia espermática interna atrás do peritoneu, passa através do ureter e da artéria ilíaca externa lateral, entra na virilha a partir do anel interno do canal inguinal (anel profundo), acompanha os outros componentes da medula espermática a partir do anel superficial até ao escroto, e Os vasos tornam-se curvados perto do testículo e ramificam-se repetidamente depois de entrarem no testículo, com alguns ramos passando através do septo longitudinal testicular para o septo lobular e alguns ramos passando através da membrana vascular para o septo lobular; as pequenas artérias do septo lobular entram nos lóbulos testiculares e formam uma rede capilar que envolve os túbulos seminíferos e as células intersticiais.
(ii) A artéria elevador: um ramo da artéria da parede abdominal inferior, que corre na superfície interna da fáscia externa do cordão espermático e se ramifica amplamente na superfície do cordão espermático, na bainha escrotal e no testículo.
(iii) A artéria do vaso deferente: esta vem da artéria superior da bexiga e viaja ao longo do vaso deferente para o epidídimo, com ramos que fornecem o testículo.
(iv) Além disso, as artérias do canal testicular e o mediastino do escroto também fornecem parte do fornecimento de sangue aos testículos. Entre estas artérias, existe um grande número de ramos comunicantes. Embora o testículo seja fornecido por várias artérias, a artéria testicular é sempre a maior, com um diâmetro interno 50% maior do que o diâmetro interno combinado do elevador ani e vaso deferente das artérias, e é a principal artéria de fornecimento de sangue ao testículo.
O sangue venoso do testículo humano flui de volta através das veias espermáticas. As veias espermáticas podem ser divididas em três grupos [13-19].
(i) Grupo posterior: veia espermática externa → veia da parede abdominal inferior → veia femoral → veia ilíaca externa.
(ii) Grupo médio: veia vas deferente → veia vesical superior → veia ilíaca interna.
(iii) Grupo anterior: as veias dos testículos e epidídimos consistem em 10-20 pequenas veias anastomosadas entre si na medula espermática para formar um plexo trabecular. O plexo funde-se em 2-4 veias no canal inguinal, atravessando o anel interno até ao peritoneu, 91,6% formam uma única veia e apenas 8,4% são de 2 ramos, chamada veia espermática interna. Estas veias têm uma circulação colateral entre si, e o sangue venoso testicular é drenado principalmente pela veia espermática interna. A veia espermática interna esquerda entra na veia renal esquerda num ângulo recto, enquanto no lado direito aproximadamente 72% entra na veia cava inferior num ângulo agudo e 28% entra na veia renal direita num ângulo recto. Além disso, a venografia mostra a presença de ramos de tráfego entre a veia espermática interna e a veia cava inferior e entre as veias espermáticas internas de forma bilateral.
3. etiologia da varicocele
Existem várias teorias quanto à causa da varicocele.
(i) A veia espermática interna esquerda é geralmente 8-10 cm mais comprida do que a direita e injecta-se em ângulos rectos na veia renal esquerda, provocando um aumento da pressão hidrostática dentro do plexo trapézio do testículo [20];
(ii) Como a veia renal esquerda está localizada dentro do ângulo formado pela artéria mesentérica superior e pela aorta abdominal, é susceptível à compressão por estas duas últimas, resultando na obstrução do fluxo sanguíneo de volta à veia espermática interna esquerda, o chamado “fenómeno do quebra-nozes” [21,22];
(iii) A válvula venosa da veia espermática interna esquerda é defeituosa ou incompetente, levando à inversão do fluxo sanguíneo na veia renal esquerda [23];
(iv) Compressão local da veia espermática interna esquerda pelo cólon sigmóide, vasos ilíacos, etc., que obstrui o retorno do sangue às veias testiculares[24];
⑤ Estudos recentes encontraram defeitos na estrutura das veias espermáticas internas em doentes com varicocele[25];
(vi) Outros estudos mostraram que o varicocele tem uma predisposição genética congénita [26];
(vii) Alguns estudos também demonstraram uma associação significativa entre varicocele e obesidade, excluindo o “fenómeno do quebra-nozes” em indivíduos obesos [27];
(viii) Um aumento significativo do fluxo de sangue arterial para o testículo durante a puberdade, que excede a carga de retorno venoso e leva à estase venosa testicular [28,29];
⑨ Outros: músculo elevador hipoplástico, relaxamento da fáscia espermática; posição prolongada, aumento da pressão abdominal, etc. [24].
Embora muitas teorias tenham sido propostas relativamente ao mecanismo de formação do varicocele, muito debate permanece. Por exemplo, estudos confirmaram que a “teoria do refluxo venoso” não é apoiada devido à presença de sangue venoso renal na veia espermática interna esquerda em homens normais sem varicocele. Além disso, algumas destas teorias baseiam-se em estudos com animais; por exemplo, um aumento significativo do fluxo de sangue arterial para os testículos durante o desenvolvimento puberal, que excede a carga de retorno venoso e resulta em varicocele. Assim, a formação de varicocele pode ser o resultado de uma combinação de factores, cujos mecanismos precisam de ser mais explorados.
4. os efeitos do varicocele na estrutura e função dos tecidos testiculares
4.1. efeitos histológicos
Também foram observadas anomalias histopatológicas nos testículos, e estas alterações são observadas em ambos os testículos [30-34]. As alterações patológicas mais comuns na biopsia testicular em doentes com varicocele são a regressão de uma parte das células de Leydig e a hiperplasia da outra; redução do número e desorganização das células germinativas, o desprendimento de um grande número de células germinativas do lúmen tubular, ficando apenas células de Sertoli em casos graves; fibrose peritubular, e espessamento da lâmina propria dos túbulos germinativos [34-38]. O túbulo espermatogénico é uma área vascularizada, e a absorção de nutrientes e a excreção de metabolitos requeridos pelo epitélio espermatogénico dependem da integridade da lâmina própria; ao mesmo tempo, as células musculares dentro da lâmina própria têm uma função contrátil, facilitando assim a descarga de esperma do lúmen tubular para o epidídimo [34,39]. Assim, os danos na estrutura intrínseca da membrana resultarão no desenvolvimento e descarga de células germinativas. Além disso, as técnicas ultra-estruturais e imuno-histoquímicas revelaram que os danos na lâmina própria são muito mais graves em doentes adultos com varicocele dependente da idade do que em doentes adolescentes [40]. Os miofibroblastos provenientes da lâmina própria de homens adolescentes com varicocele não podem ser transformados em fibroblastos in vitro em cultura, mas podem produzir grandes quantidades de matriz extracelular; enquanto que os miofibroblastos provenientes da lâmina própria de homens adultos com varicocele são facilmente transformados em fibroblastos, o que pode levar à fibrose da vasculatura germinal [41]. Isto explicaria porque é que a ligação interna da veia espermática inverte a paragem do crescimento testicular e repara danos na estrutura do tecido testicular em pacientes adolescentes com varicocele; enquanto que os resultados cirúrgicos em pacientes adultos não são satisfatórios. Em modelos animais, contudo, foi observado o oposto: Saypol DC et al. reportaram que não foram encontradas alterações morfológicas no tecido testicular de ratos adultos com varicocele experimental [42]; enquanto Choi H et al. observaram alterações histopatológicas nos testículos de ratos adolescentes com varicocele experimental (degeneração do epitélio germinal, atrofia dos túbulos germinais, hiperplasia das células de Sertoli hiperplasia, etc.) e concluiu que os testículos dos ratos adolescentes são mais sensíveis aos danos induzidos pelo varicocele [43]. É evidente que são necessários estudos mais aprofundados sobre os efeitos do varicocele na estrutura dos tecidos testiculares.
4.2 Efeitos na função espermatogénica
Embora a maioria dos doentes com varicocele ainda sejam férteis, numerosos estudos demonstraram que o varicocele pode levar a uma redução da fertilidade devido a danos na função espermatogénica do testículo. Steckel et al. relataram que havia um grau de varicocele – dependência da qualidade do sémen no efeito da varicocele no sémen (ou seja, quanto mais grave for a varicocele, pior será a qualidade do sémen) [45]. Além disso, estudos têm descoberto que o varicocele prejudica a espermatogénese testicular de uma forma progressiva [46].
Por outro lado, existem alguns estudos cujos resultados não apoiam estas conclusões, mas a maioria dos seus estudos carece de controlos sistemáticos e rigorosos; por conseguinte, estas conclusões não são convincentes.
4.3 Efeitos sobre a função de síntese de testosterona das células de Leydig
As duas principais funções do testículo são a produção de esperma e a síntese da testosterona androgénica. Para além da referida diminuição da função espermatogénica do testículo, foi também demonstrado que o varicocele causa diminuição da síntese de testosterona nas células de Leydig.
Canales et al. descobriram que o varicocele não causou alterações significativas nas concentrações séricas periféricas de testosterona [47]; enquanto que Andό S et al. descobriram no seu estudo que o varicocele causou uma diminuição significativa nas concentrações séricas periféricas de testosterona que estava negativamente correlacionada com a duração do varicocele [48]; e a Organização Mundial de Saúde descobriu que o varicocele causou uma diminuição significativa nas concentrações séricas periféricas de testosterona nos pacientes [49]. [Um estudo da Organização Mundial de Saúde de 9.000 homens também mostrou uma correlação significativa entre varicocele e redução da função das células testiculares de Leydig [49]. Kass et al. mostraram que as concentrações de testosterona sérica eram significativamente mais baixas em pacientes com mais de 30 anos de idade com varicocele do que naqueles com menos de 30 anos de idade, mas isto não foi encontrado em homens sem varicocele, o que significa que o efeito da varicocele nas concentrações de testosterona sérica era dependente da idade [50]. As razões para este resultado controverso podem ser multifactoriais; talvez devido às concentrações periféricas extremamente baixas de testosterona sérica, que são influenciadas por uma variedade de factores tais como a idade e as flutuações do ritmo circadiano, tornando difícil a padronização dos resultados [51].
A maioria da testosterona é sintetizada pelas células testiculares de Leydig, e a concentração de testosterona no tecido testicular é muito mais elevada do que a de testosterona sérica periférica, e a testosterona no tecido testicular está directamente envolvida na espermatogénese e emissão; portanto, as alterações na concentração de testosterona no tecido testicular podem reflectir melhor a função da síntese de testosterona pelas células testiculares de Leydig do que as alterações na concentração sérica de testosterona, e é mais significativa do ponto de vista fisiológico [48].
5. patofisiologia da varicocele
Os efeitos do varicocele na estrutura e função testicular em humanos e animais experimentais têm sido amplamente reconhecidos. Ao mesmo tempo, os mecanismos fisiopatológicos dos danos testiculares causados por varicocele foram investigados exaustivamente por investigadores, e várias teorias foram propostas. As mais proeminentes são as seguintes.
5.1. a teoria da hipertermia
Varicocele pode causar um aumento da temperatura local dos testículos e do escroto [52]. Estudos demonstraram que a temperatura ambiente ideal para a espermatogénese é 2-3°C abaixo da temperatura corporal, que é a temperatura ideal para a síntese do ADN durante a espermatogénese no testículo; contudo, a temperatura elevada dos testículos faz com que as células de Sertoli se degenerem, resultando numa quebra da barreira sangue-testículo e na libertação de espermatozóides na corrente sanguínea para produzir anticorpos anti-espermatogénicos, cujos complexos imunitários são depositados no mesênquima testicular ou espermatogónia através da barreira sangue-testículo danificada para induzir uma resposta auto-imune no testículo; Para além de induzir a auto-imunidade, a degeneração a altas temperaturas das células de Sertoli pode também levar à diminuição da maturação dos espermatozóides, uma vez que as células também suportam e libertam espermatozóides e têm um papel trófico; para além disso, a deposição de complexos imunitários na espermatogónia pode levar directamente à sua morte [53,54]. A posição natural do testículo dentro do escroto e a estrutura única do “aparelho de troca de calor contracorrente” formado pela artéria testicular e o plexo traqueal facilitam um ambiente de temperatura óptima para a espermatogénese [55].
Em varicocele, a acumulação de sangue venoso no plexo trabecular e no testículo prejudica a função do “aparelho de troca de calor contra-corrente” formado pela artéria testicular e pelo plexo trabecular, e aumenta a temperatura testicular, o que por sua vez tem um efeito prejudicial na espermatogénese.
5.2 Teoria do fluxo sanguíneo testicular anormal
Estudos encontraram um aumento significativo no fluxo de sangue arterial testicular durante a puberdade [28,29]. O aumento anormal do fluxo sanguíneo arterial testicular também aumenta a pressão de filtração hidrostática e capilar nas veias testiculares, o que aumenta o líquido intersticial testicular e altera a concentração de várias substâncias reactivas no líquido intersticial testicular, afectando assim a regulação parácrina das células intersticiais testiculares, células mioides na lâmina própria dos túbulos germinais, e células de Sertoli no epitélio germinal, afectando em última análise a espermatogénese [42,56, 57].
5.3 Teoria da toxicidade metabólica
Tem sido sugerido que o sangue venoso que regressa da veia espermática interna esquerda transporta metabolitos secretados pelas glândulas supra-renais e rins, tais como esteróides, catecolaminas e 5-hidroxitriptamina (5-HT) para o testículo e prejudica a sua estrutura e função [58]. Destas substâncias, a 5-HT é actualmente estudada de forma mais intensiva.
Devoto E et al. sugerem que um aumento anormal de 5-HT leva a uma constrição excessiva dos micro vasos testiculares, afectando directamente o fornecimento de sangue testicular, fibrose intersticial e inchaço e degeneração das células intersticiais, o que, por sua vez, inibe o crescimento dos testículos síntese de androgénio, ou seja, inibição da conversão de progesterona em testosterona, levando a um aumento da proporção de androstenediona por testosterona e contribuindo para o desprendimento prematuro de esperma imaturo [59].
No entanto, verificou-se também que o refluxo sanguíneo dentro das veias espermáticas internas está presente tanto em doentes com e sem varicocele na população masculina [60]; além disso, os danos testiculares não foram reduzidos em ratos varicocele experimentais com a glândula adrenal esquerda removida [61]. A teoria da toxicidade dos metabolitos adrenais e renais foi assim posta em causa.
5.4 Teoria da hipoxia e acidose
Porque a estase venosa conduz à hipoxia e acidose dos tecidos locais. Portanto, foi proposto que em varicocele, a estase venosa do sangue dentro do plexo trabecular do cordão espermático altera a pressão parcial de oxigénio no tecido testicular, afectando o seu metabolismo aeróbico e causando, em última análise, danos na estrutura e função do tecido testicular [62],
63].
5.5 A teoria do óxido nítrico (NO)
NO é uma molécula radical livre produzida pela degradação oxidativa do átomo de azoto no grupo guanidina terminal da L-arginina, catalisada pela óxido nítrico sintase (NOS), que tem um papel importante nos processos biológicos, tais como a sinalização neural, a morte das células tumorais, a imunidade do corpo e as respostas inflamatórias [64]. Além disso, NO tem um papel na regulação das funções sexuais e reprodutivas [65].
Estudos demonstraram que os efeitos do NO na função espermática são duplos: baixas concentrações de NO inactivam os ânions superóxido, evitam a peroxidação lipídica, estimulam a secreção de testosterona, promovem a activação e função espermática, e aumentam a motilidade espermática; enquanto altas concentrações de NO reduzem o fornecimento de sangue aos testículos, prejudicam a espermatogénese, inibem a motilidade espermática, suprimem a hiper-reactividade espermática e reduzem a taxa de reacção acrossómica; isto pode estar relacionado com o facto de altas doses de NO poderem inibir o ciclo do ácido tricarboxílico e a taxa de reacção dos espermatozóides. Isto pode estar relacionado com o facto de doses elevadas de NO inibirem o ciclo do ácido tricarboxílico e impedirem a produção de ATP em espermatozóides [66]. Verificou-se que o NO, peroxinitrito e a formação de tionitrito estão aumentados no tecido testicular e soro periférico de pacientes com varicocele e modelos animais, e que estes produtos químicos são biologicamente activos e podem causar danos nos espermatozóides; por conseguinte, o NO desempenha um papel importante na fisiopatologia do varicocele e pode ser uma causa importante de danos espermatogénicos em pacientes com varicocele [67, 68, 69]. A partir de observações clínicas, a análise do sémen de doentes com varicocele não só mostrou espermatozóides fracos, como também reduziu a contagem de espermatozóides e espermatozóides mais anormais; e quanto mais grave for o varicocele, maior será o nível de NO e mais gravemente afectada a qualidade do esperma; isto sugere que o NO não só afecta a motilidade do esperma, como também pode afectar a produção e desenvolvimento do esperma [70]. Quanto à forma como o NO afecta o crescimento e desenvolvimento do esperma, são necessários mais estudos.
5.6 Espécies reactivas de oxigénio (ROS) e teoria da apoptose
A família das espécies reactivas de oxigénio inclui peróxido de hidrogénio (H2O2), anião superóxido (O2-) e grupo hidroxil (OH-), do qual o H2O2 é o mais tóxico. A peroxidação lipídica (LPO) das membranas de esperma induzida por espécies reactivas de oxigénio foi considerada uma causa de viabilidade reduzida do esperma e de fertilização durante a fertilização in vitro. Os danos à função espermática causados pelas espécies reactivas de oxigénio incluem: (i) danos oxidativos no ADN, causando quebras de cordão de ADN e um aumento anormal dos fragmentos de ADN, que afectam a maturação do esperma e levam a uma deficiente ligação do espermatozóide; (ii) a membrana plasmática do esperma humano é rica em ácidos gordos polinsaturados, que ajudam a manter a fluidez da membrana; esta fluidez é necessária para a reacção acrossómica e a ligação do espermatozóide e outros processos de fertilização; contudo, estes ácidos gordos são extremamente instáveis em Contudo, estes ácidos gordos são extremamente instáveis em condições aeróbicas e são propensos a interagir com espécies reactivas de oxigénio, resultando na peroxidação lipídica e activação da fosfolipase A2, levando a alterações na fluidez e permeabilidade da membrana; (3) espécies reactivas de oxigénio podem causar peroxidação lipídica de ácidos gordos insaturados nas membranas mitocondriais interna e externa, reduzindo a cristae da membrana interna e afectando a síntese de ATP; e o ATP é a fonte de energia para manter a viabilidade do esperma, e uma diminuição do ATP afectará definitivamente a viabilidade do esperma; (4) ao mesmo tempo Ao mesmo tempo, as substâncias produzidas pela peroxidação lipídica, como o malondialdeído (MDA), são citotóxicas e podem inibir a função mitocondrial e a actividade de muitas enzimas, incluindo a adenilato ciclase [71-74]. Os ensaios clínicos descobriram que em doentes estéreis com espécies reactivas de oxigénio elevadas, a administração oral de VitE, um antioxidante lipossolúvel, aumentou a fertilidade do esperma do doente in vitro, interrompendo a cadeia de reacções redox e aumentando a estabilidade da membrana, demonstrando a relação entre as espécies reactivas de oxigénio e a infertilidade e proporcionando uma nova via para o tratamento deste tipo de infertilidade.
Em condições normais, os espermatozóides produzem apenas pequenas quantidades de radicais de oxigénio, associadas a funções fisiológicas, tais como a capacidade de condensação dos espermatozóides e reacções acrossómicas. Ao mesmo tempo, existem sistemas enzimáticos no plasma seminal que combatem espécies reactivas de oxigénio; superóxido dismutase (SOD), catalase (CAT) e glutatião peroxidase (GPx), cujo papel principal é o de procurar radicais livres de oxigénio. Embora a eficiência destas enzimas seja baixa devido a limitações de concentração e distribuição, as experiências têm demonstrado que a produção de radicais de oxigénio é grandemente aumentada quando o sistema de eliminação de enzimas é removido do plasma seminal por lavagem. Em condições fisiológicas, a produção de radicais de oxigénio e o sequestro estão em equilíbrio, mas em condições patológicas como o varicocele, o mecanismo regulador das espécies reactivas de oxigénio é perturbado, os receptores das espécies reactivas de oxigénio nas membranas dos espermatozóides são upregulados e a produção de espécies reactivas de oxigénio aumenta anormalmente devido ao estímulo de factores inflamatórios celulares; ao mesmo tempo, a eficiência do sistema de sequestro enzimático não é aumentada, ou mesmo diminuída de forma correspondente; este desequilíbrio leva ao comprometimento da função dos espermatozóides pelas espécies reactivas de oxigénio, causando infertilidade [ 75]. As espécies reactivas de oxigénio são um dos desencadeadores da apoptose [76], e Cam
K et al. também encontraram uma sincronização entre o aumento dos níveis de espécies reactivas de oxigénio no tecido testicular e o aumento da apoptose das células germinativas em ratos com varicocele experimental [77].
5.7 A teoria do dano epidídimal
O epidídimo é um local importante para o armazenamento e maturação do esperma, e as alterações patológicas na função epidídima devido ao varicocele levarão a uma deterioração da maturação do esperma, à redução da motilidade do esperma, e a um fornecimento inadequado de energia para o metabolismo do esperma [78,79]. Em estudos com animais, foi demonstrado que o varicocele causa anomalias histológicas como a desorganização das células epiteliais epidídimas, o desbaste e a perda de microbilios [80]. Tem sido relatado que a a-glicosidase desempenha um papel importante na maturação do esperma, na capacitação do esperma e na fertilização, e reflecte a morfologia funcional da epidídimo. a actividade da a-glicosidase é significativamente mais baixa em doentes com varicocele do que em indivíduos normais [78].
5.8 Teoria dos factores imunológicos
Em 1999, Isitmangil et al. testaram 30 doentes e 30 controlos normais utilizando a reacção complexa à lectina (SMAR) com o método da proteína A marcada com peroxidase (POPA) e descobriram que 15 doentes eram positivos (50%) e que não foram detectados autoanticorpos no grupo de controlo Gubin et al. estudaram 97 doentes com varicocele e descobriram que o risco relativo de desenvolver anticorpos anti-espermatozóides era cinco vezes maior do que em indivíduos normais [82 ]. O mecanismo de dano da espermatogénese testicular por anticorpos anti-espermatogénicos também foi discutido na supracitada “teoria da hipertermia”.
Carbone et al. concluíram que a varicocele não está associada aos auto-anticorpos, e sugeriram que a estenose parcial do vaso deferente é a principal causa da produção de auto-anticorpos, enquanto a taxa de detecção de anticorpos na varicocele é baixa, pelo que o papel dos factores imunitários é ainda inconclusivo [83].
5.9 Teoria da hormona reprodutora
Para além de factores físicos e químicos, as hormonas sexuais são componentes importantes do microambiente em que os espermatozóides são produzidos, e desempenham um papel importante no desenvolvimento gonadal, na espermatogénese e na maturação dos espermatozóides [84]. Estudos concluíram que os níveis séricos de testosterona (T) e diidrotestosterona (DHT) são inferiores ao normal em doentes com varicocele, enquanto os níveis de hormona luteinizante (LH) e de hormona estimulante do folículo (FSH) são significativamente superiores ao normal, e os níveis de PRC são também significativamente superiores ao normal; reflectindo danos nas células intersticiais testiculares [85]. Além disso, a utilização clínica da gonadotropina coriónica humana (HCG) no tratamento da qualidade reduzida do sémen devido à varicocele resultou numa melhoria da viabilidade do esperma. Pode fazer-se a hipótese de que as perturbações hormonais endócrinas causadas por varicocele são uma das causas de diminuição da produção de esperma e baixa motilidade do esperma.
5.10. Teoria da proteína de choque térmico 60 (HSP60)
Num estudo realizado por Wemer et al. em 1997, verificou-se que a HSP60 estava associada à função espermatogénica: em varicocele, a HSP60 é especificamente expressa na fase celular do espermatozóide do testículo do rato, onde também ocorre uma maturação deficiente do esperma, sugerindo que a HSP60 está associada a uma maturação deficiente do esperma devido a varicocele [86].
6. diagnóstico
6.1 Exame físico
Os pacientes com sinais e sintomas óbvios são facilmente diagnosticados. Durante o exame físico, o paciente deve estar de pé e a sala a examinar deve estar quente e bem iluminada para facilitar o relaxamento dos músculos escrotais do paciente e a avaliação precisa do grau de varicocele pelo examinador; e ambos os lados devem ser examinados para evitar diagnósticos perdidos. O grau de varicocele é geralmente classificado em três graus: grau I: a veia varicosa não é palpável localmente, mas pode ser palpada quando o paciente prende a respiração e aumenta a pressão abdominal; este teste chama-se teste de Valsalva; grau II: a veia varicosa pode ser palpada na posição normal de pé mas tem uma aparência normal; grau III: a veia varicosa é visível no escroto e pode ser palpada uma massa macia semelhante a um verme.
As veias varicosas primárias podem desaparecer na posição deitada, mas se não desaparecerem, deve-se alertar para a possibilidade de veias varicosas secundárias causadas por um tumor retroperitoneal ou compressão do tumor renal; neste caso, o abdómen lombar ipsilateral deve ser cuidadosamente examinado e deve ser realizada uma ecografia de modo B, UIV, TAC, ou ressonância magnética para esclarecer melhor o diagnóstico [87].
6.2 Testes laboratoriais
O exame de rotina do sémen em doentes com varicocele revela uma diminuição da contagem de esperma, diminuição da motilidade espermática, diminuição da sobrevida espermática, aumento do número de espermatozóides anormais, e espermatozóides mais imaturos ou acromegálicos, ou em casos graves, nenhum esperma [24]. Contudo, estas alterações não são específicas e alguns pacientes com varicocele podem não ter anomalias significativas no exame de rotina do sémen, pelo que são frequentemente utilizadas clinicamente apenas para avaliar o impacto do varicocele e do tratamento na fertilidade.
6.3 Investigações acessórias
Nos últimos anos tem havido uma ênfase crescente no estudo das formas subclínicas de varicocele, tanto a nível nacional como internacional [88]. Neste grupo de doentes, não é possível detectar varicocele no exame físico e o teste de Valsalva é negativo, mas o diagnóstico pode ser confirmado por investigações acessórias. Os testes principais são: 1) ultra-sonografia Doppler a cores: esta deve ser realizada na posição deitada, em pé, e quando calma com o teste de Valsalva; o diagnóstico é geralmente feito quando o diâmetro da veia espermática é superior a 2 mm, mas há alguns defensores da utilização de mais de 3 mm como critério de diagnóstico [89]; este último ou o valor médio é o critério recomendado na China; este é um teste não invasivo, que é conveniente, reprodutível, de alta resolução e preciso. Este método é não invasivo e tem as características de conveniência, boa repetibilidade, alta resolução e precisão diagnóstica, e pode ser o método preferido de detecção [90]. Termometria escrotal: Este é um teste não invasivo que pode ser realizado utilizando um gravador de temperatura escrotal ou um termómetro infravermelho; estudos demonstraram que a temperatura local do escroto é proporcional ao grau de varizes, mas é influenciada pela temperatura dos tecidos circundantes e do ambiente e tem uma elevada taxa de falsos positivos[91]. (iii) Venografia espermática: sob vigilância radiológica, o paciente é colocado numa posição deitada e sob anestesia local é utilizado um método Seldinger para canular através da veia femoral até à veia espermática interna. Há três graus de contraste: suave: inversão de contraste na veia espermática interna até 5 cm de comprimento; moderado: inversão de contraste para o nível L4-5; severo: inversão de contraste para o escroto [92]. Este método pode ser utilizado para diagnosticar varicocele e orientar o tratamento, mas é, afinal, um instrumento de diagnóstico intervencionista que não é especificamente necessário clinicamente e que geralmente não é recomendado para a prática geral. ④ Outros testes: estes incluem exames de radioisótopo 99mTc scrotal bloodpool scans e TAC; há uma escassez de dados de investigação relevantes e o seu valor precisa de ser mais bem avaliado.
7. tratamento
7.1. tratamento não cirúrgico
Para sintomas assintomáticos ou ligeiros, são recomendados tratamentos não cirúrgicos, tais como cinta escrotal, compressas frias locais e evitar a congestão pélvica e perineal causada por relações sexuais excessivas.
7.2 Tratamento cirúrgico
7.2.1 Indicações para cirurgia
A cirurgia deve ser realizada se os sintomas forem suficientemente graves para interferir com a vida quotidiana e o trabalho ou se os sintomas não puderem ser aliviados por tratamento não cirúrgico; aqueles com varicocele significativo ou sémen anormal ou com infertilidade também devem ser considerados como indicações para cirurgia [24]. No passado, pensava-se que alguns pacientes com ligeiras varizes poderiam resolver por si próprios após a maturidade sexual, pelo que as ligeiras varizes que eram assintomáticas e não afectavam a fertilidade poderiam ficar sem tratamento. medida que a investigação sobre varicocele subclínico progride, acredita-se que o varicocele subclínico também pode afectar a função testicular e, portanto, os doentes com todos os tipos de varicocele devem ser tratados de forma agressiva. Alguns defendem mesmo que os adolescentes devem ser operados o mais cedo possível uma vez detectada a varicocele, para evitar afectar a fertilidade futura [24].
7.2.2. métodos cirúrgicos
Os métodos de tratamento tradicionais são principalmente a cirurgia aberta. O princípio cirúrgico consiste em cortar e ligar a veia espermática interna a um nível elevado ao nível do anel retroperitoneal interno do canal inguinal. Normalmente é utilizada uma incisão inguinal oblíqua para efectuar uma ligação alta da veia espermática interna e para remover parte da veia dilatada no escroto. Nos últimos anos, a ligadura laparoscópica da veia espermática interna tornou-se também mais comum para o tratamento da varicocele. Em casos de infertilidade masculina combinada, é preferível uma biópsia testicular concomitante.
Além disso, desde a proposta de Palomo em 1949 para o tratamento da varicocele por ligadura de conjunto elevado dos vasos espermáticos através da via retroperitoneal, este procedimento também tem sido aceite por alguns urologistas clínicos. No entanto, a segurança da ligação da artéria testicular foi posta em causa.
A embolização interna da veia espermática também tem sido relatada para a varicocele, mas não é actualmente muito utilizada devido ao equipamento e técnicas especiais necessárias e ao possível risco de derrame de agentes embólicos no sistema circulatório [93]. Além disso, estão também disponíveis o desvio espermático das veias e a dobragem do canal muscular espermático.
8. Prognóstico
O tratamento cirúrgico atempado tem implicações positivas na preservação da função testicular e na melhoria da contagem e morfologia dos espermatozóides. Os doentes com infertilidade que são submetidos a um elevado nível de ligadura da veia espermática interna têm uma taxa de melhoria do sémen de aproximadamente 80% e uma taxa de concepção de 50%, bem como um melhor crescimento testicular e reparação dos danos estruturais dos tecidos, enquanto os doentes azoospérmicos têm uma probabilidade mínima de concepção após a cirurgia [24,90, 94]. Tem sido sugerido que o varicocele subclínico é mais eficaz do que o varicocele clínico e que o tratamento precoce é mais eficaz do que esperar pela observação [90, 95].
9. complicações
9.1. hematoma
A formação de hematoma é o resultado de hemostasia intra-operatória incompleta ou de mecanismos de coagulação deficientes do paciente. Portanto, a manipulação cirúrgica deve ser meticulosa e, se necessário, a compressão local ou o tratamento sintomático com medicamentos hemostáticos deve ser efectuado no pós-operatório.
9.1. edema escrotal
A incidência tem sido relatada na literatura como sendo de cerca de 7%. É causada pela ligação dos vasos linfáticos que acompanham o cordão espermático durante a cirurgia e é normalmente auto-limitada.
9.2 Atrofia testicular
A atrofia testicular é a complicação mais grave a longo prazo após a cirurgia varicocele e ocorre muito mais frequentemente com a via do canal transinguinal do que com uma ligação retroperitoneal elevada. Foi constatado que a lesão da artéria testicular causa atrofia testicular [97]; portanto, a ligadura da veia espermática interna varicocele, preservando a artéria testicular, é aceite pela maioria dos urologistas clínicos.
9.3. recorrência
A recorrência é a complicação a longo prazo mais comum após a cirurgia de varicocele. A ligadura alta tem uma taxa de recorrência inferior à ligadura e embolização baixas, principalmente devido à falta de ramos venosos e à presença de veias colaterais de circulação abaixo do local de ligadura [98].
10. perspectivas
Em resumo, muitos estudiosos estudaram a epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, diagnóstico, tratamento e prognóstico de varicocele a partir de várias perspectivas e utilizando uma variedade de ferramentas. Embora a maioria destes estudos tenha sido limitada a um aspecto e muitas das teorias ainda sejam debatidas, melhoraram a nossa compreensão do varicocele de várias maneiras. Acreditamos que com a utilização generalizada de novas técnicas e ferramentas experimentais nesta área de investigação, serão desenvolvidas novas ideias para elucidar os mecanismos fisiopatológicos da varicocele e para fornecer novas abordagens ao diagnóstico e tratamento da doença.