Patofisiologia da patente ductus arteriosus (PDA)
No feto normal, o ducto arterioso está aberto, no qual o sangue venoso não oxigenado entra na artéria pulmonar a partir do ventrículo direito fetal, depois contorna os pulmões (que ainda não estão abertos e em estado não funcional durante a vida fetal) e entra directamente na aorta descendente, da qual é oxigenado através da placenta. A vasoconstrição que leva ao fechamento funcional do ducto arterioso ocorre logo após o nascimento em recém-nascidos a termo, enquanto que o fechamento anatómico produzido pela proliferação de tecido intimal e fibroso leva várias semanas a completar. De 2 meses a 1 ano de idade após o nascimento, a grande maioria já fechou. aqueles que permanecem sem oclusão após 1 ano de idade são considerados como tendo um ducto arterioso sem oclusão.
Os PDA isolados são classificados de acordo com o grau de desvio da esquerda para a direita, ou seja, o tamanho e comprimento do cateter e a diferença na resistência vascular entre as circulações pulmonares e corporais.
1. PDA de repouso: Pequenos PDA que são detectados apenas em exames subclínicos, tais como a ultra-sonografia.
2.Small PDA: com um sopro contínuo e Qp/Qs <1,5/1,0 (fluxo de sangue da artéria pulmonar/aórtica);
3, PDA moderado: com murmúrio contínuo, Qp/Qs=1,5~2,2/1,0;
4, PDA grande: Qp/Qs>2,2/1,0;
5, síndrome de Eisenmenger: presença de sopro contínuo; hipertensão pulmonar grave, hipoxemia diferencial, cianose diferencial.
II. História natural do encerramento do ducto arteriosus
1.Arterial ducto em bebés prematuros: devido ao subdesenvolvimento, o ducto arterial em bebés prematuros é atrasado no encerramento da vida.
2.Arterial ducto em recém-nascidos prematuros: Alguns recém-nascidos a termo têm o não encerramento persistente do ducto arteriosus devido a hipoxemia relativa. As causas destas hipoxemias incluem: maior altitude ao nascimento; anomalias congénitas que causam hipoxemia; anomalias congénitas no fornecimento de sangue do ducto arterial à circulação corporal, tais como síndrome de displasia ventricular esquerda, bloqueio aórtico ou constrição aórtica.
3. Cateter arterial em crianças ou adultos.
O tipo de repouso é encontrado na ultra-sonografia sem complicações a longo prazo, mas há excepções, tais como murmúrios inaudíveis devido à obesidade ou factores da parede corporal;
PDA pequeno: com um pequeno shunt não causa distúrbios hemodinâmicos significativos, mas tem a condição subjacente de endocardite;
PDA moderado: aumenta a carga de volume ventricular esquerdo, levando à dilatação e insuficiência ventricular esquerda, e eventualmente à fibrilação atrial;
PDA grande: leva a uma carga de volume excessiva e ocorre com um aumento gradual da pressão da artéria pulmonar, levando a alterações vasculares pulmonares irreversíveis (síndrome de Eisenmenger).
Terceiro, o tratamento da falha do cateter arteriovenoso
1.Transcatheter tratamento.
Para <8 mm pode ser bloqueado por implantação transcateter de dispositivos, tem sido durante 30 anos, o efeito é seguro e eficaz. Após 1 ano de seguimento após a implantação do dispositivo, mais de 85% podem ser completamente fechados, com uma taxa de mortalidade de <1%;
2.Surgical tratamento.
Quando o PDA é grande, ou quando o bloqueio do dispositivo não é possível, o tratamento cirúrgico é considerado. O tratamento cirúrgico do PDA tem um historial de 60 anos, e a taxa de encerramento pós-operatório é superior à da cateterização, mas as taxas de mortalidade e incapacidade são ligeiramente superiores. A taxa de encerramento clínico (sem shunt no exame físico) logo após a cirurgia é de até 95%. O encerramento cirúrgico é um tratamento de baixo risco para crianças. A taxa de mortalidade em adultos é de 1 a 3,5%, principalmente devido a hipertensão pulmonar e morfologia anormal do ducto arterioso.
IV. Problemas de fertilidade em mulheres com incompetência ductal
Mulheres com PDA pequeno em repouso ou assintomático podem tolerar a gravidez; a gravidez em mulheres com anomalias hemodinâmicas pode induzir ou agravar a insuficiência cardíaca; a síndrome de Eisenmenger está contra-indicada por alta mortalidade na gravidez;
V. Questões de acompanhamento da cateterização arteriovenosa
1. A oclusão do dispositivo ou o tratamento cirúrgico deve ser acompanhado regularmente para detectar uma possível recanalização do cateter fechado;
2. O ultra-som transtorácico pode detectar shunts residuais em repouso;
3. O risco de endocardite avançada devido a shunts residuais em repouso clínico após a oclusão ou cirurgia do dispositivo é baixo e requer um seguimento de 6 meses.