Diagnóstico e avaliação precoce 2.1 Todos os doentes com ALF devem ser hospitalizados e monitorizados de perto, de preferência numa unidade de cuidados intensivos (UCI). (III) 2.2 Os centros de transplante devem ser contactados logo no início do processo de avaliação e deve ser elaborado um plano de encaminhamento para os doentes com ALF que tenham indicação para transplante. (III) 2.3 Procurar ativamente a causa exacta da ALF para orientar o desenvolvimento de novas estratégias de tratamento. (III) Hepatotoxicidade do acetaminofeno Xiaofeng Liu, Departamento de Gastroenterologia, Hospital Geral da Região Militar de Jinan 2.4 Os doentes com overdose definitiva e suspeita de acetaminofeno devem receber tratamento com carvão ativado no prazo de 4 horas após a ingestão do medicamento, antes da administração de N-acetilcisteína (NAC) (I). 2.5 Aos doentes com sobredosagem de acetaminofena deve ser rapidamente administrada NAC, e a monitorização das concentrações séricas do fármaco e a elevação das transaminases são sugestivas de lesão hepática iminente ou estabelecida (II-1). 2.6 A NAC pode também ser indicada em doentes com ALF que se suspeite serem devidos à ingestão de acetaminofeno ou em doentes com ALF em que a história de ingestão de acetaminofeno não seja clara, mas em que as alterações das aminotransferases sejam sugestivas de toxicidade por acetaminofeno (III). Insuficiência hepática aguda não causada por acetaminofeno 2.7 A penicilina G e a N-acetilcisteína (III) devem ser indicadas em doentes com toxicidade muscarínica confirmada ou suspeita. 2.8 As pessoas com ALF secundária a intoxicação muscarínica devem ser seleccionadas para transplante hepático, que pode ser a única forma de salvar a vida destes doentes (III). Lesões hepáticas induzidas por medicamentos (DILI) 2.9 Devem ser obtidos pormenores (incluindo hora de início, dosagem, hora da última dose) sobre os medicamentos sujeitos a receita médica, os medicamentos de venda livre, as ervas e os aditivos alimentares relevantes tomados pelo doente nos últimos anos (III). 2.10 Identificar a composição dos medicamentos de venda livre sempre que possível (III). 2.11 Na ALF que pode ser devida à hepatotoxicidade dos medicamentos, suspender todos os medicamentos, exceto os essenciais (III). 2.12 A N-acetilcisteína (NAC) é benéfica na ALF induzida por medicamentos (I). Hepatite viral 2.13 A terapia de suporte deve ser intensificada para a ALF devida ao vírus da hepatite A e ao vírus da hepatite E, uma vez que não existem regimes antivirais específicos para estes vírus (III). 2.14 Os análogos de nucleósidos (ácidos) devem ser considerados para a ALF associada ao vírus da hepatite B, que também pode prevenir a recaída após o transplante (III). 2.15 Em pessoas com ALF confirmada ou suspeita devido a infeção pelo vírus herpes simplex ou pelo vírus varicela-zoster, deve ser administrado aciclovir (5-10 mg/kg, IV, 1/8 h) e deve ser considerado o transplante hepático (III). Doença de Wilson 2.16 A proteína azul de cobre, a análise dos níveis de cobre na urina e no soro, o exame do anel de Kayser-Fleischer com lâmpada de fenda e a análise dos níveis de cobre hepático após biópsia hepática podem excluir a doença de Wilson (hepatomegalia), devendo também ser prestada atenção à monitorização do rácio bilirrubina total/fosfatase alcalina (III). 2.17 O transplante hepático deve ser considerado o mais rapidamente possível nos casos de suspeita de doença de Wilson com ALF (III). Hepatite autoimune 2.18 A biópsia hepática é recomendada quando se suspeita que a hepatite autoimune é a causa da ALF e os auto-anticorpos são negativos (III). 2.19 A terapêutica hormonal (prednisona 40-60 mg/d) deve ser considerada para perturbações da coagulação e encefalopatia hepática ligeira devido a hepatite autoimune (III). 2.20 O transplante hepático deve ser considerado em doentes com hepatite autoimune, mesmo durante a terapêutica com glucocorticóides (III). Fígado gordo agudo/síndrome HELLP na gravidez 2.21 A ALF devido a fígado gordo agudo e síndrome HELLP (hemólise combinada com enzimas hepáticas elevadas e síndrome de plaquetas baixas) na gravidez sugere a interrupção da gravidez o mais rapidamente possível, devendo ser considerado o transplante hepático se a interrupção não for eficaz (III). Lesão isquémica aguda 2.22 Na ALF devido a isquémia, o suporte cardiovascular é uma opção de tratamento (III). Síndroma de Budd-Chiari 2.23 A trombose da veia hepática com ALF é uma indicação para transplante hepático após exclusão da possibilidade de malignidade (II-3). Infiltração maligna 2.24 A ALF com história prévia de neoplasia ou na presença de hepatomegalia significativa em que se suspeita de malignidade deve ser submetida a imagiologia e biópsia hepática aspirativa para confirmar ou excluir o diagnóstico (III). Etiologia desconhecida 2.25 Nos casos em que a etiologia não pode ser determinada após uma avaliação exaustiva, deve considerar-se a realização de uma biopsia hepática para esclarecer a etiologia e orientar o desenvolvimento de um regime terapêutico (III). Sistema nervoso central 2.26 Nas fases iniciais da encefalopatia hepática, a lactulose pode ser administrada por via oral ou rectal para limpar o intestino, mas não deve ser administrada na presença de diarreia e pode levar a uma distensão intestinal que pode interferir com o transplante hepático (III). 2.27 A intubação traqueal deve ser efectuada para manter uma via aérea aberta nas pessoas com progressão para encefalopatia hepática de alto grau (estádio III ou IV) (III). 2.28 A fenitoína ou as benzodiazepinas com meias-vidas curtas podem ser utilizadas em caso de convulsões activas. No entanto, a aplicação profiláctica de fenitoína não é recomendada (III). 2.29 Recomenda-se a monitorização da pressão intracraniana (PIC) em pessoas com encefalopatia hepática de alto grau e em pessoas que aguardam ou vão ser submetidas a transplante de fígado (III). 2.30 Na ausência de monitorização da pressão intracraniana, deve ser efectuada uma avaliação neurológica frequente (de hora a hora) para identificar precocemente a hipertensão intracraniana (III). 2.31 Uma vez estabelecida a presença de hipertensão intracraniana, recomenda-se a administração rápida de manitol (0,5 a 1,0 g/kg) como tratamento de primeira linha; no entanto, não se recomenda a aplicação profiláctica de manitol (II-2). 2.32 Em doentes com ALF com elevado risco de edema cerebral (amoníaco no sangue >150 μmol, encefalopatia hepática III ou IV, insuficiência renal aguda e necessidade de análogos vasopressores para manter a pressão arterial média), recomenda-se a indução profilática de hipernatrémia com aplicação de solução salina hipertónica (145 a 155 mEq/L) (I). 2.33 Os barbitúricos de ação curta e a indução de hipotermia para baixar a temperatura corporal central para 34 a 35°C podem ser utilizados em doentes com hipertensão intracraniana refractária que não responderam à medicação osmótica, preparando-os assim para o transplante hepático (II-3). 2.34 A aplicação de glucocorticóides para controlar o aumento da pressão intracraniana não é recomendada em doentes com ALF (I). Infecções 2.35 Os testes de cultura para bactérias e fungos devem ser realizados o mais cedo e regularmente possível. Os antibióticos devem ser aplicados o mais rapidamente possível com base nos resultados da cultura bacteriana aos primeiros sinais de infeção ativa e deterioração [progressão para encefalopatia hepática de alto grau ou síndrome de resposta inflamatória sistémica (SIRS)] (III). 2.36 A aplicação profiláctica de antibióticos e antifúngicos não melhora o prognóstico da ALF e, por conseguinte, não é recomendada para todos os doentes, especialmente aqueles com encefalopatia hepática ligeira (III). Perturbações da coagulação 2.37 Nos doentes com trombocitopenia e tempo de protrombina prolongado, a terapêutica de substituição só é recomendada em caso de hemorragia ou antes de procedimentos invasivos (III). Hemorragia 2.38 Aos doentes com ALF na UCI devem ser administrados profilaticamente antagonistas dos receptores H2 ou inibidores da bomba de protões (o tioglicolato de alumínio pode ser utilizado como agente de segunda linha) para prevenir a hemorragia gastrointestinal relacionada com o ácido em condições de stress (I). Hemodinâmica e insuficiência renal 2.39 Recomenda-se a reanimação com fluidos e a manutenção de um volume sanguíneo adequado para as pessoas com ALF. O tratamento inicial da hipotensão pode envolver a aplicação intravenosa de soro fisiológico (III). 2.40 Se for necessária diálise em pessoas com insuficiência renal aguda, recomenda-se a utilização de modos de diálise contínuos em vez de intermitentes (I). 2.41 O cateterismo da artéria pulmonar é raramente utilizado em pessoas com ALF e deve ser substituído pela garantia de um estado circulatório efetivo adequado (III). 2.42 O suporte vasopressor sistémico, como injecções de fármacos como a norepinefrina, pode ser utilizado para hipotensão refractária à dilatação ou para manter uma pressão de perfusão cerebral (PPC) adequada. A vasopressina ou a terlipressina podem ser adicionadas nos casos em que a terapia com norepinefrina não é eficaz, mas devem ser utilizadas com precaução em doentes com encefalopatia hepática grave na presença de hipertensão intracraniana (II-1). 2.43 Os objectivos do suporte circulatório na ALF são uma pressão arterial média (PAM) ≥75 mmHg e uma pressão de perfusão cerebral (PPC) de 60 a 80 mmHg.(II) Problemas relacionados com o metabolismo 2.44 Deve ser mantido um estado de homeostase metabólica no doente com ALF, e o estado sistémico dos nutrientes, bem como o metabolismo da glicose, os níveis de fosfato, potássio e magnésio devem ser monitorizados periodicamente e os distúrbios corrigidos rapidamente. (III) Prognóstico 2.45 Os sistemas de pontuação de prognóstico atualmente populares são inadequados para prever o prognóstico e identificar os candidatos a transplante de fígado, pelo que não se recomenda a total confiança nestas directrizes (III). Transplante 2.46 Os doentes com ALF cujos indicadores de prognóstico sugerem um risco elevado de mortalidade são indicativos de transplante hepático urgente (II-3). 2.47 O transplante de fígado de dador vivo (living donor) ou de dador auxiliar (auxiliary liver transplantation) pode ser considerado em caso de grave escassez de dadores, mas é atualmente controverso (II-3). SISTEMAS DE SUPORTE DO FÍGADO 2.48 Não se recomenda a aplicação dos sistemas de suporte do fígado atualmente utilizados, exceto para validação clínica, e o futuro da sua utilização para a disposição da ALF permanece pouco claro (II-1).