O refluxo gastro-esofágico é uma condição comum nas crianças e pode ser controlado eficazmente por cirurgia quando o tratamento médico conservador falhou. Contudo, as complicações pós-operatórias são mais comuns; por conseguinte, é necessária uma compreensão da fisiologia gastro-esofágica para examinar os casos cirúrgicos e gerir as complicações pós-operatórias.
Fisiologia da junção gastro-esofágica
O esfíncter esofágico inferior e o ângulo diafragmático direito desempenham um papel importante no controlo do refluxo na junção gastro-esofágica. Em repouso, o esfíncter esofágico inferior mantém uma pressão de 10-30 mmHg acima da pressão intragástrica, e quando a pressão intragástrica aumenta, a pressão do esfíncter esofágico inferior aumenta em conformidade. Ao engolir, ocorrer eructação e vómitos, a pressão do esfíncter esofágico mais baixa diminui reflexivamente. O ângulo diafragmático direito envolve o esófago distal e actua como uma pinça em torno do esfíncter esofágico inferior. O ângulo diafragmático contrai-se para fechar o esófago inferior quando a pressão gástrica em repouso aumenta durante a inspiração ou quando outros factores causam um aumento da pressão intragástrica (por exemplo, tosse). O relaxamento reflexivo do ângulo do diafragma é frequentemente acompanhado por um esfíncter esofágico inferior atrasado.
Mecanismo de refluxo gastro-esofágico
O refluxo gastro-esofágico é o refluxo do conteúdo gástrico para o esófago. Ocorre quando a função anti-refluxo do esófago é reduzida ou quando a barreira anti-refluxo é quebrada. O refluxo gastro-esofágico em indivíduos normais não é geralmente consequencial. Quando o refluxo causa sintomas ou danos significativos ao indivíduo, chama-se GERD. A progressão do refluxo depende do equilíbrio entre os factores promotores do refluxo e a capacidade do esófago para limpar e resistir à protease do ácido gástrico. Um dos principais factores no desenvolvimento do GERD é a disfunção do esfíncter esofágico inferior.
O mecanismo mais comum pelo qual ocorre o refluxo é o fenómeno de “relaxamento transitório” do esfíncter esofágico inferior: o refluxo ocorre subitamente quando a pressão basal do esfíncter esofágico inferior é normal, mas é acompanhada por uma breve diminuição da pressão para um nível próximo de zero, que não é causada por uma acção de deglutição. O fenómeno do “relaxamento transitório” pode ocorrer em indivíduos assintomáticos, mas é frequente no GERD e constitui a maior parte do refluxo. O relaxamento transitório do esfíncter esofágico inferior é causado por um reflexo vagal; é causado por uma dilatação gástrica estimulando mecanorreceptores localizados no fundo do estômago, especialmente em torno do cárdia. A manifestação fisiológica deste relaxamento transitório é o soluço, que ocorre quando o ângulo do diafragma está completamente relaxado. Em segundo lugar, o refluxo ocorre quando a pressão subjacente do esfíncter esofágico inferior cai.
Outros factores que causam GERD incluem anomalias anatómicas locais tais como uma hérnia hiatal esofágica deslizante, que separa o esfíncter esofágico inferior do ângulo diafragmático. Além disso, a má motilidade esofágica, o esvaziamento gástrico atrasado, o aumento da pressão intra-abdominal, a lesão do sistema nervoso central e a gastrostomia podem todos contribuir para o desenvolvimento do GERD.
Tratamento interno do GERD
A maioria das crianças com GERD são tratadas internamente com
1. pequenas refeições ou nutrição via cânula nasal para reduzir o refluxo dos alimentos e diminuir a frequência do relaxamento esofágico inferior.
2. uma dieta viscosa para reduzir a extensão do refluxo de fluidos.
3. posição vertical para reduzir o refluxo e promover o esvaziamento esofágico por gravidade.
4. aplicação de antiácidos, bloqueadores dos receptores de histamina ou inibidores da bomba de prótons para reduzir a acidez do material refluxado.
5. os medicamentos de motilidade gástrica são dados para promover o esvaziamento gástrico e o peristaltismo esofágico, bem como para melhorar a função dos esfíncteres esofágicos inferiores.
Tratamento cirúrgico do GERD
O tratamento cirúrgico é indicado nos casos em que os sintomas são difíceis de controlar com terapia médica sistémica e na presença de complicações graves tais como ulceração esofágica grave, esófago de Barrett ou estricção, doença pulmonar crónica ou pneumonia por aspiração recorrente, ou condições de risco de vida aguda. Por exemplo, perturbações de crescimento persistentes apesar de tratamento médico agressivo. Os sintomas tendem a melhorar com a idade em crianças normais do ponto de vista do desenvolvimento neurológico. Se os sintomas puderem ser controlados com terapia médica, devem ser tratados de forma conservadora. Em crianças com DRGE que tenham combinado danos no sistema nervoso central, é frequentemente necessário um tratamento cirúrgico. Os autores defendem a fundoplicação de Niseen, que pode ser realizada com uma gastrostomia ou simplesmente com uma fundoplicação.
Diagnóstico
Os sintomas mais comuns da DRGE nas crianças são o refluxo dos alimentos para o esófago ou o vómito. A esofagite pode causar dor ou hemorragia aguda ou crónica, o que por sua vez pode levar a estricção e disfagia do esófago. Os sintomas respiratórios incluem asma de refluxo, síndrome de angústia respiratória aguda e pneumonia por aspiração recorrente, bem como distúrbios pulmonares crónicos.
Estes sintomas de GERD também podem ser causados por outras causas e, portanto, não são específicos. Se a criança responder bem à terapia anti-refluxo simples, podem não ser necessários mais testes invasivos. No entanto, nos casos em que é necessária uma intervenção cirúrgica, devem ser efectuadas investigações, tanto quanto possível, para determinar se os sintomas são devidos a refluxo. O cirurgião deve fazer um historial detalhado, a frequência e quantidade de vómitos, e procurar sinais de hiperemese tais como palidez, salivação, transpiração ou reflexos erráticos associados ao vómito. Os autores propõem-se planear testes objectivos de refluxo gastro-esofágico para determinar a gravidade, a etiologia subjacente e as complicações do refluxo. Os testes principais são os seguintes.
1. a imagem de andorinha de bário do esófago Para determinar a presença de anomalias anatómicas ou causas de obstrução (por exemplo, estrangulamentos esofágicos, estrangulamentos de meia-entrada mal rodados ou estrangulamentos duodenais da membrana). O refluxo gastro-esofágico pode ser detectado durante o procedimento de imagem, mas pode faltar algum refluxo devido ao curto tempo de observação. Além disso, em crianças com um reflexo hiperemético, vómitos fortes e eructação podem causar o retorno do contraste ao esófago, que pode facilmente ser pensado como DRGE, ou mal diagnosticado como uma hérnia hiatal esofágica se acompanhado por um deslocamento ascendente da junção gastro-esofágica. Portanto, a cirurgia de refluxo gastro-esofágico não deve ser baseada apenas no exame radiológico.
2. O teste de pH de esófago de 24 horas é um instrumento sensível para o diagnóstico do GERD e permite a avaliação quantitativa do grau de refluxo. O refluxo também ocorre diariamente em indivíduos normais. Os procedimentos cirúrgicos para monitorização do pH são de refluxo moderado.