A nevralgia é uma dor crónica e grave na zona vaginal, vulvar, canal anal e perineal sem patologia orgânica que é difícil de diagnosticar e tratar definitivamente. A incidência de nevralgia na zona púbica não é clara e é uma condição rara que envolve tanto homens como mulheres. Desenvolve-se normalmente entre os 40 e 70 anos de idade.
Tipicamente pacientes do sexo feminino apresentam dor nos lábios, área perineal ou área anorretal, enquanto os homens apresentam dor no pénis, escroto e área perineal. A dor é pior quando sentado, aliviado quando em pé e desaparece quando deitado ou sentado na sanita. A neuralgia perineal é frequentemente atrasada ou mal diagnosticada, levando a procedimentos cirúrgicos desnecessários. Muitas condições ginecológicas são também incorrectamente diagnosticadas como neuralgias púbicas, porque a causa da dor não é clara. A dor também pode ser causada quando o nervo púbico é danificado após uma fractura pélvica ou procedimento cirúrgico.
1. anatomia
O nervo púbico tem origem nos neurónios cornos anteriores do segmento sacral da medula espinal (S2-4), depois viaja medialmente e caudalmente para o nervo ciático e entra na região glútea através do forame magnum através do forame inferior do músculo pyriformis. A artéria púbica acompanha-a e as veias rodeiam-na num plexo. O tronco do nervo púbico atravessa o ligamento sacro-espinhoso perto da coluna ciática e a este nível o nervo púbico encontra-se entre o ligamento sacro-espinhoso ventral e o ligamento do tubérculo sacral dorsal; em casos raros, o nervo púbico viaja na fenda do ligamento do tubérculo sacral. O tronco nervoso entra então na área perineal ventricular, medialmente e caudalmente através do forame ciático e entra no raphe subanal na sobreposição da miofascia interna do forame fechado para formar o canal púbico (canal de Alcock).
Na maioria dos casos, três feixes neurovasculares têm origem no canal: o nervo anal, o nervo perineal e o nervo clitorial dorsal. O nervo anal inerva a área perineal e comunica com o ramo perineal do nervo cutâneo femoral posterior, cujo ramo terminal é o nervo labia majora. Por vezes pode originar-se directamente do plexo sacral ou antes do nervo púbico entrar no canal púbico. O nervo perineal tem um ramo motor e dois ramos sensoriais superficiais (os ramos mediais e laterais do nervo lábio posterior), que inervam a área perineal e o lábio posterior ipsilateral majora, bem como os músculos perineais transversais profundos e superficiais, o músculo bulbocavernoso, o músculo bulbocavernoso uretral, o esfíncter uretral e o músculo levator ani. Este ramo surge da parte posterior do canal púbico.
O nervo dorsal do pénis (clítoris) é o ramo terminal do nervo púbico ao nível da sínfise púbica e é o nervo aferente da sensação clitoriana. Embora a anatomia dos ramos do nervo púbico esteja bem dissecada, existem muitas variações dentro da fossa ciática rectal e dentro do canal púbico. É susceptível a lesões, uma vez que a maioria dos seus ramos viajam sobre a superfície da pélvis.
2) Sintomas
Neuralgia na zona púbica, frequentemente manifestada nas mulheres como dor na vagina, lábios, mons pubis e área do clítoris. A dor e as anomalias sensoriais podem propagar-se à zona da virilha, coxas internas, nádegas e abdómen e podem envolver uma, várias ou todas estas zonas. Normalmente começa numa área e piora progressivamente, com ataques unilaterais. Também pode ser bilateral e um lado pode ser distintamente diferente do outro. A dor é severa, aguda, por vezes ardente, e muitas vezes não aliviada por analgésicos. Tem sido relatado que a dor é significativamente pior quando sentados, e muitos pacientes têm dor na posição prona e têm dificuldade em dormir. Os pacientes podem ser acordados por sintomas concomitantes (por exemplo, urgência em urinar) e raramente são acordados pela dor.
A dor pode ser aliviada em diferentes graus sentando-se numa almofada de colo vazia ou na sanita, o que alivia a pressão sobre os nervos. A sensibilização sensorial da pele na área pode ocorrer. A apresentação clínica da neuralgia na zona púbica reflecte o tipo de nervo danificado (motor, sensorial, voluntário). A história do paciente progride frequentemente de um processo de recuperação automática para um processo de exacerbação crónica e progressiva que afecta a vida diária do paciente. Os sintomas que acompanham podem incluir obstipação, defecação dolorosa, atraso na urinação, frequência urinária, urgência urinária e disfunção sexual.
3. patofisiologia
A patogénese não é clara, mas a hipótese etiológica básica é que a lesão é causada por estiramento ou compressão dos nervos na zona púbica. É geralmente unilateral e raramente bilateral. As causas de lesão nervosa incluem: fracturas da coluna ciática devido a tumores, compressão da porção falciforme do ligamento do tubérculo sacral, compressão durante o transcatéter do canal de Alcock, ciclagem, infecção por herpes simples, compressão por tumores ou endometriose, quimioterapia para cancro rectal, obstipação e alongamento do prolapso vaginal. As lesões medicamente induzidas incluem blocos nervosos na zona púbica, exploração cirúrgica da cavidade pélvica com o seu efeito nos nervos e fluxo sanguíneo, e lesões nos nervos provocadas por tracção do músculo cirúrgico nos membros inferiores. Como o nervo púbico corre lateralmente ao ligamento sacro-espinhoso, os nós atados lateralmente ao ligamento durante a fixação do ligamento sacro-espinhoso para prolapso vaginal, por exemplo, tendem a comprimir e danificar o nervo.
4. diagnóstico
4.1 Critérios de diagnóstico.
(1) A dor é distribuída na área de inervação dos nervos púbicos;
(2) A dor agrava-se ainda mais na posição sentada;
(3) O paciente não acorda com dor à noite;
(4) Nenhuma perda sensorial no exame físico;
(5) a dor é melhorada por um bloqueio do nervo púbico.
Os critérios de exclusão incluem a dor paroxística sacrococcígea, glútea ou abdominal inferior com prurido ou achados de imagem anormais.
A dificuldade no diagnóstico é que todos estes critérios são inteiramente subjectivos em sensação e há também um efeito placebo ou um resultado falso positivo de anestesia distal com bloqueios nervosos.
5. tratamento
5.1 Tratamento conservador
O tratamento conservador consiste em alterações comportamentais, tais como evitar comportamentos desencadeantes (ciclismo, flexão da anca, etc.). Os exercícios de alongamento podem reduzir a dor numa proporção de pacientes com neuralgia púbica, como os ciclistas. Movimentos como curvar-se e tocar os dedos dos pés ou segurar os joelhos em direcção ao peito na posição supina são eficazes A Acupunctura é eficaz em alguns pacientes, mas não em geral. A massagem lombar pode ser eficaz. Medicamentos como a gabapentina (um antiepiléptico) e os antidepressivos tricíclicos são frequentemente ineficazes. Se o tratamento conservador não funcionar, está disponível um tratamento invasivo.