VISÃO GERAL
As úlceras gastroduodenais complexas são lesões inflamatórias e necrosantes coexistentes da mucosa do estômago e do duodeno, que penetram profundamente ou penetram na camada muscular da mucosa. Este tipo de úlcera representa cerca de 5% dos doentes com úlcera péptica. A maioria dos doentes sofre primeiro de úlcera duodenal, o que leva a uma obstrução pilórica funcional, provocando um esvaziamento retardado, dilatação gástrica e estimulação da secreção de gastrina, de modo que o aumento da secreção de ácido gástrico; e disfunção pilórica causada pelo refluxo do líquido duodenal para o estômago, estimulação repetida do estômago e formação de úlceras gástricas. Os focos gástricos são sobretudo observados na curvatura menor do estômago e os focos duodenais são sobretudo observados no bolbo. O princípio do tratamento consiste em reduzir a acidez do estômago, erradicar a Helicobacter pylori e proteger a mucosa gástrica.
Causas
As principais causas incluem a infeção por Helicobacter pylori, hipersecreção de ácido gástrico, stress (trauma, álcool, tabagismo, psicossomático), danos farmacológicos e factores genéticos.
Sintomas
Os doentes tendem a ter primeiro úlceras duodenais, seguidas de úlceras gástricas. Em primeiro lugar, a gastrite é ligeira e a secreção de ácido gástrico aumenta até formar uma úlcera duodenal. Posteriormente, a gastrite agrava-se e desenvolvem-se úlceras gástricas. Por conseguinte, as manifestações clínicas dos doentes não são específicas e assemelham-se frequentemente à úlcera duodenal. A principal manifestação é uma dor epigástrica periódica rítmica mais evidente. A dor abdominal ocorre frequentemente à noite entre as 23h e as 2h, ou seja, quando a secreção de ácido gástrico está aumentada e em jejum, e é aliviada pela ingestão de alimentos, pelo que é preferível comer várias vezes. A dor abdominal pode ocorrer durante todo o ano, sendo mais frequente no início da primavera e no final do outono, com início e alívio natural do ciclo.
Exame
1. endoscopia
A endoscopia é a primeira escolha para o diagnóstico, que pode ser aplicada nos seguintes aspectos: ① Observar o tamanho, número, forma e estadiamento clínico das úlceras sob visão direta. ② Identificar benignas e malignas. ③Avaliar o efeito do tratamento. ④ Dar tratamento hemostático àqueles com sangramento combinado. ⑤ Também testar o Helicobacter pylori.
2. imagiologia com farinha de bário por raios X
A refeição de bário com raios X é adequada para: ① Compreender a motilidade gástrica. ② Aqueles que têm contra-indicações para a endoscopia. ③Quando você não quer aceitar a endoscopia e quando não há endoscopia. O duplo contraste gás-bário pode mostrar melhor a morfologia da mucosa gastrointestinal, mas não é tão eficaz quanto a endoscopia. O sinal direto de raio-X da úlcera é a sombra do nicho, e os sinais indiretos são dor de pressão local, entalhe espasmódico no lado da maior curvatura do estômago, agitação do bulbo duodenal e deformidade do bulbo.
3) Teste Helicobacter pylori
Pode optar-se pelo teste respiratório não invasivo com 13C ou 14C-ureia (Hp-UBT), que é um método comum para a deteção clínica de H. pylori. Também estão disponíveis métodos invasivos, como o teste rápido da urease, a microscopia de coloração de secções de tecido da mucosa gástrica e a cultura bacteriana. Entre eles, a microscopia de coloração de secções de tecido da mucosa gástrica é também um dos “padrões de ouro” para a deteção da H. pylori.
4. sangue oculto nas fezes
Para saber se a úlcera está associada a hemorragia.
Diagnóstico
Curso crônico, episódios periódicos de dor epigástrica rítmica é a história importante, endoscopia pode confirmar o diagnóstico, não pode aceitar endoscopia, refeição de bário de raios-X encontrado no estômago e duodeno, ao mesmo tempo, a existência de sombra de nicho pode ser diagnosticada.
Diagnóstico diferencial
1. Outras doenças que causam dor epigástrica crónica
Embora a doença possa ser detectada por endoscopia, os sintomas de alguns pacientes ainda não são aliviados após a cicatrização da úlcera péptica, portanto, deve-se prestar atenção se há doenças hepatobiliares e pancreáticas crônicas, gastrite crônica, dispepsia funcional, etc. coexistindo com úlcera.
2. cancro gástrico
Quando são detectadas úlceras gástricas, deve prestar-se atenção para as diferenciar das úlceras cancerosas. As úlceras cancerosas gástricas típicas têm uma forma irregular, frequentemente > 2 cm, com bordos nodulares, fundo irregular e cobertas de musgo sujo. Pode ser efectuada uma biopsia do bordo da úlcera para a distinguir. Para pacientes de meia-idade e idosos com úlceras gástricas, quando as úlceras não cicatrizam, deve ser biópsia multiponto, e no tratamento regular de 6-8 semanas após a revisão da gastroscopia, até que as úlceras estejam completamente curadas. Acredita-se geralmente que as úlceras bulbosas duodenais em úlceras compostas são benignas, e há uma opinião de que as úlceras gástricas que aparecem em úlceras compostas também são basicamente benignas, e até mesmo as possibilidades malignas podem ser completamente excluídas.
3. hipergastrinémia
A hipergastrinemia deve ser considerada quando as úlceras são múltiplas ou localizadas em locais atípicos, a eficácia dos medicamentos anti-úlcera regulares é fraca e o cancro gástrico foi excluído da patologia. A síndrome é causada por gastrinomas ou hiperplasia de células gastrinotrópicas. Os tumores podem ser detectados através da análise dos níveis de cromogranina A e de gastrina no sangue e de uma TAC melhorada. Pode ser tratada com análogos de inibidores de crescimento de ação prolongada, que são eficazes no alívio dos sintomas, permitindo a cicatrização das úlceras e inibindo o crescimento do tumor.
Complicações
1. hemorragia
A úlcera péptica é a causa mais comum de hemorragia gastrointestinal. Quando a úlcera péptica corrói os vasos sanguíneos circundantes ou profundos, pode produzir diferentes graus de hemorragia. As úlceras duodenais são mais susceptíveis de sangrar do que as úlceras gástricas. Em casos ligeiros, manifesta-se por fezes negras e, em casos graves, por vómitos com sangue.
2. perfuração
A úlcera desenvolve-se mais profundamente e penetra na parede do estômago e do duodeno para formar perfuração, que pode ser classificada de acordo com as diferentes partes da perfuração:
(1) Peritonite difusa causada por ulceração na cavidade abdominal: dor abdominal intensa súbita, contínua e intensificada, aparecendo primeiro na região epigástrica e depois estendendo-se a todo o abdómen. Os sinais incluem abdómen em forma de placa, pressão abdominal, dor em ressalto, desaparecimento do limite do tom turvo hepático e alguns doentes têm choque.
(2) A ulceração é obstruída nos órgãos substanciais adjacentes (como fígado, pâncreas, baço): o padrão de dor abdominal é alterado e é teimoso e persistente. Se a ulceração penetra no pâncreas, a dor abdominal pode irradiar para as costas e a amilase sanguínea é elevada.
(3) ulceração na cavidade para formar uma fístula: a úlcera do bulbo duodenal pode penetrar no ducto biliar comum, a úlcera gástrica pode penetrar no duodeno ou no cólon transverso, o que pode ser determinado pela refeição de bário ou pelo exame de tomografia computadorizada.
3. obstrução pilórica
É causada principalmente por úlcera duodenal e úlcera pilórica. A obstrução temporária causada pelo edema inflamatório e pelo espasmo do músculo liso pilórico pode desaparecer devido à medicação e à cicatrização da úlcera; a obstrução causada pela contração da cicatriz ou pela adesão aos tecidos circundantes requer tratamento cirúrgico. Os sintomas comuns incluem: distensão e dor epigástrica óbvias, agravadas após as refeições, ligeiramente aliviadas após o vómito, e o vómito é uma ressaca; o vómito grave pode levar à perda de água, alcalose hipoclorémica e hipocalémica; perda de peso e desnutrição. O exame físico revela ondas peristálticas gástricas e sons de agitação da água.
Tratamento
1) Reduzir a acidez intragástrica
(1) Inibidor da bomba de prótons (PPI): pode inibir a H + / K + -ATPase das células da parede na mucosa gástrica, reduzir a troca de íons H + e K +, diminuir a acidez no lúmen do estômago para pH ＞ 6 e promover a cicatrização de úlceras. O omeprazol, o lansoprazol, o pantoprazol, o rabeprazol e o esomeprazol são normalmente utilizados. Geralmente quatro semanas para alcançar a cicatrização da úlcera, a eliminação dos sintomas de dor abdominal apenas 1 ~ 3 dias.
(2) Bloqueadores dos receptores H2: a histamina pode estimular a secreção de ácido gástrico, os medicamentos inibem a secreção de ácido gástrico. Os fármacos habitualmente utilizados incluem a cimetidina, a famotidina, a ranitidina e a nizatidina, que têm uma velocidade semelhante de cicatrização da úlcera, alívio dos sintomas e segurança. Uma dose única administrada à noite pode inibir eficazmente a secreção de ácido gástrico durante a noite e tem pouco efeito sobre a secreção de ácido gástrico durante o dia, não impede a digestão e a absorção de substâncias fisiologicamente importantes, como as proteínas, o ferro e o cálcio, e favorece a manutenção de um ambiente microecológico normal no lúmen gástrico. A sua eficácia não é tão boa como a dos IBP, mas o seu custo é relativamente baixo.
(1) Anticolinérgicos: como a beladona e a atropina, têm o efeito de reduzir a secreção de ácido gástrico e pepsina e aliviar a dor; no entanto, como estes fármacos abrandam o peristaltismo da parede gástrica e o esvaziamento do estômago, e aumentam o tempo de retenção dos alimentos no seio gástrico para estimular a libertação de gastrina, o que é desfavorável à cicatrização de úlceras, e há uma variedade de efeitos secundários sistémicos, pelo que não é adequado utilizá-los apenas para o tratamento de úlceras.
2) Erradicação da Helicobacter pylori
Os IBP com medicamentos antibacterianos são utilizados para erradicar a H. pylori. O plano de tratamento contém geralmente um IBP, dois medicamentos antibacterianos e/ou um agente de bismuto, o que é designado por terapia tripla ou quádrupla.
3. proteção da mucosa gástrica
Os agentes protectores da mucosa gástrica incluem o misoprostol, a glutamina, o carbonato de alumínio e magnésio, a gefalutina, a teprenona, o rebarbital, o tioglicolato de alumínio, o bismuto, a metisergida-S, etc.
Os medicamentos acima mencionados não podem promover independentemente a cicatrização da úlcera, mas apenas desempenham um papel suplementar.
4) Tratamento cirúrgico
Apenas para as pessoas com hemorragia gastrointestinal, perfuração, obstrução pilórica e elevada suspeita de cancro.
Prognóstico
O tratamento imediato e a gestão atempada das complicações têm um bom prognóstico e não existe um risco acrescido de cancro gástrico nesta doença.