Antes de um paciente ser submetido a uma cirurgia de substituição da válvula cardíaca, o cirurgião pedirá ao paciente e à família a sua opinião sobre o tipo de válvula a ser utilizada. Os próprios pacientes não têm conhecimentos nesta área e muitas vezes não sabem o que decidir quando lhes é pedido do nada. O tipo de válvula escolhida ainda pode ter um impacto na qualidade da sobrevivência do paciente após a cirurgia. Idealmente, a válvula deve ser tão durável quanto possível, durar o máximo de tempo possível e não causar quaisquer outros problemas ao paciente. No entanto, nenhuma válvula protética actualmente disponível pode satisfazer este requisito ideal. O sangue humano, ao fluir através dos vasos sanguíneos e do coração, entra em contacto com as células endoteliais dos vasos sanguíneos, que não coagulam. Quando o sangue entra em contacto com quase todos os corpos estranhos para além das células endoteliais, o processo de coagulação do sangue é activado e são produzidos coágulos. As válvulas protéticas são artificiais, e quando implantadas no coração são certamente corpos estranhos que devem activar o processo de coagulação do sangue. Quando um coágulo é criado, pode bloquear o movimento dos folhetos da válvula protética, levando à falha mecânica da válvula, ou pode ser lavado da válvula pelo fluxo de sangue e seguir a corrente sanguínea, bloqueando um vaso sanguíneo noutro local do corpo (medicamente conhecido como embolia). A solução para este problema é tomar medicamentos anticoagulantes para reduzir a capacidade de coagulação do sangue. Existem agora dois tipos de válvulas protéticas que são oficialmente aprovadas para uso clínico em larga escala, de acordo com os materiais de que são feitas, válvulas mecânicas e biológicas. A aba mecânica é fabricada a partir de materiais de carbono, metais e tecidos sintéticos. Tem várias vantagens. A primeira é que é forte, ou seja, é durável e não será danificada pelo desgaste. Trabalhando numa simulação num banco de ensaio, a aba mecânica pode resistir a mais de 100 anos de desgaste. A segunda é a válvula mecânica de pequeno diâmetro (19 mm e inferior) com a sua área de orifício geométrico relativamente grande, especialmente na nova geração de válvulas mecânicas, cuja aplicação não é facilmente substituída em certos pacientes com pequenas raízes aórticas. A terceira é a baixa altura da válvula, que é adequada para certas situações específicas. Dados clínicos têm demonstrado que a incidência de trombose da válvula é menor com válvulas bileaflet do que com válvulas mecânicas do tipo disco basculante. Contudo, as válvulas mecânicas exigem que o paciente esteja em terapia de anticoagulação para toda a vida e não podem ser utilizadas em pacientes com contra-indicações à terapia de anticoagulação. A anticoagulação acarreta um risco de complicações fatais – hemorragia e embolia. A taxa de hemorragia é mais elevada na população chinesa Han. Além disso, os pacientes que tiveram válvulas mecânicas implantadas têm alguns problemas com a gravidez e estão sujeitos a outros procedimentos, e necessitam de terapia de substituição encenada de heparina warfarina, mas muitos hospitais locais não têm experiência actual no tratamento de tais condições. As pacientes do sexo feminino também podem ter problemas com o aumento da menstruação. Embora os médicos sublinhem a importância de padronizar a terapia de anticoagulação e os pacientes façam o que lhes é dito, em geral uma certa percentagem de pacientes ainda morre ou fica incapacitada devido a complicações da terapia de anticoagulação. Outro problema é a disfunção estrutural não-valvular da válvula protética, o que significa simplesmente que a válvula protética está mecanicamente debilitada. Isto é causado pelo crescimento excessivo de tecido à volta da válvula protética implantada, o que interfere com o movimento das cúspides da válvula, provocando a sua abertura e fecho de forma anormal. A disfunção mecânica da válvula protética é uma das principais razões pelas quais os pacientes com válvula são submetidos a uma reoperação. As válvulas biológicas são feitas a partir das válvulas pericárdicas ou aórticas de outros animais com alguns stents artificiais e tecido. Estas são subdivididas em válvulas bio-protéticas sem stentless e válvulas bio-protéticas sem stentless. Este tipo de válvula biológica não é biologicamente activa, o que significa que não está metabolicamente morta no corpo e não irá renovar, reparar ou crescer por si só. Em termos leigos, uma aba bioprostética no corpo é como um produto avançado, de couro fino que funciona em boas condições. Depois de a aba biológica ter sido implantada no corpo durante muito tempo (geralmente cerca de seis meses), a sua superfície é coberta com um depósito de tecido como fibrina e endotélio vascular, como se lhe tivesse sido aplicada uma camada de tinta, devido à natureza do material utilizado para o seu fabrico. Desta forma, a sua superfície não entra em contacto com o sangue, evitando a reacção de coagulação que a activa. Por estas razões, a vantagem de uma aba bioprótese é que só requer anticoagulação durante seis meses após o procedimento e não requer uma terapia de anticoagulação contínua posteriormente. Um ponto particular a salientar aqui é que os pacientes com fibrilação atrial persistente após o implante da válvula bioprótese devem ser tratados com anticoagulação. As directrizes da American Heart Association recomendam que a anticoagulação da warfarina é obrigatória em pacientes sem doença valvar que simplesmente tenham fibrilação atrial persistente. Isto aplica-se apenas à fibrilação atrial, para não mencionar o facto de se ter uma válvula protética. Evidentemente, a desvantagem óbvia de uma válvula bioprótese é que não é muito durável e pode quebrar-se com o tempo, o que é medicamente conhecido como desfiguração. A destruição da bioprótese stented ocorre no quinto ano para a válvula mitral, no oitavo ano para a válvula aórtica, e após o décimo ano a taxa de destruição aumenta tão rapidamente que tem um impacto nas taxas de sobrevivência. A longevidade da bioprótese está relacionada com vários factores. O primeiro é a quantidade de força aplicada à válvula. Quanto maior for a pressão e quanto maior for a válvula, maior será a força total sobre a válvula e mais cedo esta será danificada. É por isso que as válvulas bioprótese se quebram mais cedo na posição mitral do que na posição aórtica. A segunda é a rapidez do ritmo cardíaco. Isto é bem compreendido; quando o número total de operações é constante, quanto mais operações de válvula por unidade de tempo, menor o tempo total de operação. A terceira é o metabolismo do cálcio sanguíneo. Um metabolismo sanguíneo elevado de cálcio ou um metabolismo sanguíneo anormal de cálcio pode acelerar a calcificação das válvulas biológicas. Na infância, quando os ossos estão em fase de crescimento, o metabolismo do cálcio sanguíneo é activo, pelo que a válvula é propensa a danos quando a válvula bioprótese é utilizada em crianças e adolescentes. Em Janeiro de 2012, Circulation, uma revista líder no campo das doenças cardiovasculares, publicou um artigo comparando 1.113 pacientes com diabetes mellitus tipo II com um número igual de pacientes combinados (que de outra forma eram iguais ou semelhantes em idade e sexo) após a implantação de uma válvula bioprostética a longo prazo Resultados do acompanhamento. Aos 7 anos após a implantação da válvula, a taxa de destruição da válvula evitada foi de 73,2% em doentes diabéticos e 95,4% em doentes não diabéticos. A probabilidade de destruição das válvulas é maior em doentes diabéticos com insulina elevada, glicose em jejum ou hemoglobina glicosilada. Existem agora provas clínicas fidedignas de que a gravidez não acelera a destruição das válvulas biológicas. A heterogeneidade inerente do biomaterial é também um factor de durabilidade das válvulas e é difícil de evitar completamente. No caso do pericárdio bovino, por exemplo, a variação na qualidade do pericárdio entre animais individuais é tal que se esta variação não for reduzida durante o processo de selecção, a durabilidade da válvula final será comprometida. A homogeneidade dos materiais artificiais é muito melhor do que a dos materiais biológicos. As válvulas biológicas só podem ser substituídas por novas válvulas se se avariarem. O risco de reoperação é também um factor que deve ser considerado. Quando qualquer uma das válvulas é danificada após a utilização de uma válvula bioprótese (não no período pós-operatório precoce), toda a válvula bioprótese do coração deve ser substituída ao mesmo tempo, a menos que haja uma razão técnica muito clara para a operação. Os riscos cirúrgicos associados à substituição reoperatória de duas ou três válvulas protéticas, quer neste país ou no estrangeiro, são significativos. Por conseguinte, vale a pena considerar este factor se se espera que o paciente precise de duas ou três válvulas protéticas se a sua esperança de vida for ainda longa. As válvulas protéticas bio-protéticas de diâmetro mais pequeno, que têm uma área de orifício efectivo menor do que as válvulas mecânicas mais recentes do mesmo diâmetro, não têm bons resultados hemodinâmicos após a implantação, pelo que apenas alguns fabricantes produzem válvulas bio-protéticas de 19 mm de diâmetro, e o diâmetro da válvula protética mais pequeno na maioria dos produtos dos fabricantes é de 21 mm. A vantagem da válvula bio protética sem stentless é que a área do orifício efectivo da válvula é relativamente grande. Tem quatro problemas: primeiro, a técnica cirúrgica é complexa, segundo, é demasiado cara, terceiro, as válvulas bio-protéticas stentless actualmente comercializadas só podem ser utilizadas na posição da válvula aórtica, e quarto, é difícil e arriscado reabrir após a destruição da válvula. Tais válvulas devem ser utilizadas principalmente em doentes idosos com pequenas raízes aórticas. Por estas razões, os médicos tendem a aconselhar os pacientes a optar por uma válvula bioprótese quando há um paciente mais velho (especialmente com mais de 65 anos de idade), ritmo sinusal, doença de válvula única, boa situação financeira, contra-indicações à terapia de anticoagulação e nenhuma combinação de insuficiência renal crónica. Uma válvula bioprótese também pode ser considerada em pacientes do sexo feminino que desejem ter filhos após a cirurgia. Os médicos apoiam mais a opção da válvula mecânica se o paciente for jovem, tiver fibrilação atrial pré-operatória persistente, tiver lesões múltiplas na válvula e tiver uma pequena raiz aórtica. Actualmente, certos indivíduos no campo da cirurgia cardíaca fornecem dados sobre a durabilidade das válvulas bio-protéticas, particularmente as biopróteses com stented, que não são inteiramente objectivas. Promovem os bons resultados obtidos com biopróteses endopróteses em pacientes específicos, como esperado para a população em geral. 1. Generalizar a taxa de prevenção de falha de válvula em alguns pacientes mais velhos (65+ ou mesmo 70 anos de idade) que se submetem à substituição da válvula aórtica para os valores esperados para esta válvula em todos os níveis de idade (quanto mais velho for o paciente quando a bioprótese for implantada, melhores serão os dados relativos à durabilidade da válvula). 2. representam a taxa de falha da válvula protética pela taxa a que os pacientes são submetidos à substituição da válvula protética devido à falha da válvula (alguns pacientes não são submetidos à reoperação após a falha da válvula por várias razões, pelo que o número de pacientes submetidos à reoperação após a falha da válvula deve ser inferior ao número de pacientes submetidos à falha da válvula). 3. fornecer o número de pacientes com falha (real) da válvula no artigo em vez de O valor actuarial que deve ser usado estatisticamente (se o paciente morrer por outras causas antes da válvula falhar, a válvula não falha, mas assumindo que a válvula é usada num paciente jovem, a válvula ainda pode falhar, portanto quanto mais jovem o paciente e maior o tempo de sobrevivência esperado, maior a diferença entre os dois valores). 4. Usar o curto período de tempo (5 a 8 anos) desde o uso clínico Os resultados dentro de um curto período de tempo (5 a 8 anos) após a aplicação clínica são utilizados para representar os valores finais de durabilidade (uma vez que qualquer nova válvula protética esteja em uso clínico, os dados sobre a sua durabilidade não estarão disponíveis até que um número suficiente de falhas tenha ocorrido após um período de tempo suficiente (10 a 15 anos) após a válvula ter sido utilizada em grande escala na clínica, normalmente cerca de 20 anos).