Nas últimas duas décadas, o tratamento farmacológico teve um sucesso significativo na redução da mortalidade na insuficiência cardíaca sistólica, mas a questão de como reduzir a mortalidade em doentes com insuficiência cardíaca diastólica continua por resolver. O diagnóstico exacto da insuficiência cardíaca diastólica é em si mesmo um desafio clínico, e a interpretação dos resultados clínicos é ainda mais complicada por diferentes critérios de diagnóstico. Neste artigo, discutimos o diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca diastólica no contexto das recentes directrizes nacionais e internacionais e dos resultados da investigação clínica. I. Conceito e diagnóstico da insuficiência cardíaca diastólica Em 2008, a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) definiu a insuficiência cardíaca como uma síndrome clínica com as seguintes características: 1. sintomas típicos: dispneia em repouso ou durante o exercício, fraqueza, edema do tornozelo; 2. Evidência objectiva de anomalias estruturais ou funcionais: câmaras cardíacas alargadas, terceiro som cardíaco, sopro cardíaco, ecocardiograma anormal, nível natriurético cerebral elevado. A definição centra-se na apresentação clínica e diagnóstico de insuficiência cardíaca, enfatizando os três principais sintomas de insuficiência cardíaca e detalhando os sinais de insuficiência cardíaca, com a adição de um teste natriurético cerebral aos testes objectivos. A definição de insuficiência cardíaca da Sociedade Americana de Insuficiência Cardíaca (HFSA) de 2006 centra-se mais na etiologia e desenvolvimento da insuficiência cardíaca, afirmando que a insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica causada por insuficiência cardíaca, geralmente como resultado de insuficiência miocárdica ou perda miocárdica. Caracteriza-se por dilatação ou hipertrofia do ventrículo esquerdo, resultando em perturbações neuroendócrinas, anomalias circulatórias e os sintomas clássicos de retenção de fluidos, dispneia e fraqueza (especialmente com exercício). Se não for tratado, o nível da função e sintomas cardíacos continuam geralmente a piorar. A gravidade dos sintomas clínicos pode variar significativamente durante o curso da doença e pode não corresponder ao estado da função cardíaca. Todas estas definições incluem insuficiência cardíaca diastólica (FHD). Embora a maioria da insuficiência cardíaca tenha insuficiência sistólica e diastólica, quando os sintomas de insuficiência cardíaca estão presentes, ainda é classificada como insuficiência cardíaca sistólica e diastólica com base na fracção de ejecção do ventrículo esquerdo (FEVE). Enquanto a insuficiência cardíaca com uma fracção de ejecção não baixa (≥45-50%) nem sempre se deve à insuficiência diastólica, em 2008 o CES europeu recomendou a substituição da insuficiência cardíaca diastólica por insuficiência cardíaca com uma fracção de ejecção preservada (HF-PEF). Foi também proposto que a ecocardiografia tem um papel importante no diagnóstico da insuficiência cardíaca diastólica e que três condições têm de ser satisfeitas para o diagnóstico de insuficiência cardíaca diastólica: 1. sinais e/ou sintomas de insuficiência cardíaca crónica; 2. função sistólica ventricular esquerda normal ou ligeiramente alterada (FEVE ≥45-50%); e 3. evidência de insuficiência diastólica (relaxamento ventricular esquerdo deficiente ou diástole restrita). Este critério diagnóstico é o mesmo que o utilizado pelo CES em 2005 para a insuficiência cardíaca diastólica. Portanto, a HF-PEF só é conceptualmente diferente da DHF, e o diagnóstico clínico é ainda indistinguível. A referência à insuficiência cardíaca diastólica neste artigo inclui todas as insuficiências cardíacas com FEVE preservada. II. Etiologia e alterações fisiopatológicas na insuficiência cardíaca diastólica A insuficiência cardíaca diastólica tem sintomas clínicos semelhantes à insuficiência cardíaca sistólica, mas existem grandes diferenças na etiologia, epidemiologia, alterações fisiopatológicas, tratamento e prognóstico dos dois. A insuficiência cardíaca diastólica ocorre em cerca de metade de todos os pacientes com insuficiência cardíaca, principalmente em mulheres mais velhas, a maioria das quais tem hipertensão, e a diabetes mellitus é também uma causa comum. A patofisiologia da insuficiência cardíaca diastólica é caracterizada pela remodelação centrípeta do ventrículo esquerdo e volume diastólico final normal do ventrículo esquerdo. A insuficiência cardíaca sistólica, por outro lado, caracteriza-se por uma diminuição da fracção de ejecção do ventrículo esquerdo (FEVE) devido à remodelação fora do centro do ventrículo esquerdo. Os doentes com insuficiência cardíaca diastólica têm a função diastólica do coração comprometida, incluindo o volume de perfusão ventricular esquerda comprometido devido a hipoplasia activa do miocárdio e rigidez passiva do miocárdio. As manifestações hemodinâmicas são um deslocamento ascendente da curva de relação pressão-volume diastólico final do ventrículo esquerdo para a esquerda e um aumento da rigidez ventricular esquerda devido ao movimento mecânico diastólico comprometido. III. como procurar evidência de insuficiência diastólica O diagnóstico da insuficiência diastólica permanece difícil e requer crucialmente a confirmação de um abrandamento da velocidade diastólica ventricular, caracterizada pelo aumento das pressões de enchimento ventricular esquerdo na presença de volume ventricular esquerdo normal e função sistólica. A ecocardiografia é inestimável para diferenciar a insuficiência cardíaca diastólica da sistólica. Níveis elevados de peptídeo natriurético cerebral (BNP) também são úteis no diagnóstico de insuficiência cardíaca, incluindo insuficiência cardíaca diastólica: o aumento da pressão e do volume do ventrículo esquerdo aumenta a tensão da parede ventricular, provocando a libertação de BNP do músculo ventricular. os níveis de BNP plasmático têm-se mostrado elevados em doentes com insuficiência cardíaca diastólica, mas em menor grau do que na insuficiência cardíaca sistólica. O diagnóstico precoce da insuficiência cardíaca diastólica através da ecocardiografia foi baseado em imagens anatómicas padrão M-mode e bidimensionais, incluindo diâmetro e volume atrial esquerdo, massa ventricular esquerda, espessura da parede ventricular esquerda e função sistólica ventricular esquerda, sendo as alterações mais importantes a velocidade do fluxo mitral e o índice de fluxo venoso pulmonar. A velocidade do fluxo mitral é medida usando Doppler pulsado e consiste em quatro parâmetros: velocidade de pico do fluxo transvalvar na diástole precoce (E), velocidade de pico do fluxo transvalvar na diástole tardia (A), tempo de desaceleração da perfusão precoce (DT) e tempo de onda A. E/A normal é de 0,75 a 1,5 e DT