Um olho latejante em linha com o pulso é um dos sintomas da fístula directa do seio cavernoso carotídeo. Algumas fístulas carótidas cavernosas directas são espontâneas e são causadas pela ruptura de um aneurisma no segmento do seio cavernoso da artéria carótida interna, que pode ser indistinguível de um traumatismo na angiografia. O que é que se pode fazer para prevenir eficazmente o tremor ocular em linha com o pulso? I. Tratamento Os principais objectivos do tratamento de uma fístula do seio cavernoso carotídeo são a preservação da visão, a eliminação dos sopros, a retracção da proptose e a prevenção da isquémia cerebral. O princípio do tratamento consiste em fechar a fístula, mantendo a permeabilidade da artéria carótida interna. O tratamento depende da taxa de fluxo e do fluxo através da fístula, do fornecimento arterial e da via de drenagem venosa. Um pequeno número de doentes com sintomas ligeiros e progressão lenta pode ser considerado para terapêutica conservadora e compressão cervical, mas a maioria das fístulas cavernosas carotídeas directas raramente cicatriza espontaneamente, especialmente em casos de hemorragias nasais maciças, perda visual aguda ou cegueira, hematoma intracraniano ou hemorragia subaracnoideia e isquemia cerebral grave, devendo ser tratadas como uma emergência. Actualmente, a intervenção endovascular é preferida para as fístulas do seio cavernoso da carótida, mas a cirurgia directa pode ser considerada se a intervenção for difícil ou se a artéria carótida interna tiver sido previamente ligada. Se a artéria carótida estiver ligada e ocluída ou se a artéria carótida interna for tortuosa e estreita, se for difícil canular ou se a fístula for demasiado pequena para o balão passar, pode também optar-se por uma abordagem venosa transóssea ou supra-ocular. (1) Balão amovível: O método de embolização com balão amovível é simples, menos invasivo e tem menos complicações. O operador introduz um cateter balão na fístula sob fluoroscopia e enche o balão com contraste isotónico; o contraste é então injectado através do introdutor. Se a fístula for ocluída e a artéria carótida interna estiver patente, o balão pode ser libertado; se um balão não ocluir a fístula, podem ser inseridos vários balões. Idealmente, o balão é colocado no seio cavernoso, fora do lúmen da artéria carótida interna, de modo a que o seio cavernoso deixe de ser visível nas imagens e a artéria carótida interna flua livremente. No entanto, este método apresenta algumas dificuldades, como a possibilidade de o balão bloquear tanto a fístula como a artéria carótida interna; a saída prematura de contraste do balão, que pode fazer com que o balão fique mais pequeno e deslocado, levando à reabertura da fístula; fracturas na base do crânio, que podem fazer com que o balão seja perfurado por fragmentos de osso que se projetam para o seio, ou fístulas demasiado pequenas para que o cateter e o balão possam ser introduzidos. Como último recurso, a artéria carótida interna só pode ser ocluída, mas um teste de oclusão deve ser realizado previamente para entender as condições da circulação colateral e quão bem o paciente a tolerará. ②Microspring coils: As microspring coils são feitas de fio de platina ou tungsténio, com 0,33-0,36 mm de diâmetro, que podem ser passadas através do microcateter Magic3F/2F e em fístulas mais pequenas onde o balão não consegue passar facilmente. Assim que a ponta do microcateter se encontra no interior do seio cavernoso, a bobina de mola é introduzida, utilizando o efeito embólico mecânico da própria bobina e das fibras de nylon que transporta para induzir a formação de trombos para ocluir a fístula. Este método promove rapidamente a formação de trombo no seio cavernoso, a fístula é fechada pelo trombo e a artéria carótida interna permanece patente, o que é o objectivo do tratamento. Este método pode ser utilizado não só na via arterial mas também na via venosa para embolização e tem um vasto potencial de aplicação. Agentes embólicos líquidos: Os agentes embólicos líquidos, como o IBCA (cianoacrilato de isobutilo) e o HEMA (metacrilato de 2-hidroxietilo), são raramente utilizados isoladamente devido à elevada dificuldade operacional e à tendência para causar embolia cerebral, sendo apenas utilizados como complemento da embolização com micromolas quando necessário. Embolização da artéria carótida interna com fios, também conhecida como “método do papagaio”. Um pequeno pedaço de músculo é enrolado numa bola com cerca de 4 mm de diâmetro e atado com um fio de nylon. O êmbolo é injectado na artéria carótida interna através de uma pequena incisão na artéria carótida. As esponjas hemostáticas e o poliuretano também podem ser utilizados como tampões. No entanto, esse método é muito cego e raramente é usado hoje. 2 . Tratamento cirúrgico A ruptura da artéria carótida interna no seio cavernoso é reparada sob visão direta. operação de parkinson, através da margem inferior do nervo talocrural na parede lateral do seio cavernoso, a margem superior do ramo oftálmico do nervo trigêmeo e o triângulo de Parkinson formado pela linha do dorso da sela até a encosta, entra no seio cavernoso, encontra a fístula ao longo da artéria carótida interna no seio e clipes ou suturas fechadas. a operação Dolence, usando uma incisão em ponta de asa, abre o osso rochoso Canal carotídeo, bloqueio temporário da artéria carótida interna, exposição da artéria carótida interna no segmento do seio cavernoso e reparação ou ligadura. O procedimento Whitehorse, em que a fístula é reparada através do triângulo medial entre a parede superior do seio cavernoso, a margem anterolateral do processo do leito posterior, a margem anterior da entrada do nervo arteriolar e o ponto em que a artéria carótida interna atravessa a dura-máter. Os procedimentos acima referidos, que são mais invasivos e arriscados, não têm uma taxa de sucesso elevada e são difíceis de promover, sendo apenas adequados para tentativas após o fracasso de vários métodos. Devido à carga negativa na superfície das células sanguíneas e à carga positiva na superfície de um fio metálico como o cobre, a inserção de um fio de cobre no seio cavernoso pode fazer com que os componentes orgânicos do sangue coagulem à volta do fio, formando um coágulo e fechando a fístula para fins terapêuticos. O fio de cobre pode ser introduzido através da veia oftálmica superior, do seio pterigoparietal, da veia cerebral média ou directamente através da parede do seio cavernoso após craniotomia. Após a inserção do fio de cobre, é aplicada uma corrente eléctrica (0,2-0,8mA DC) para acelerar a formação da trombose intra-sinusal. Quando o sopro desaparece, a fístula está quase ocluída e o procedimento pode ser concluído. Este método é simples e tem uma alta taxa de patência da artéria carótida interna, com a desvantagem de que a fístula pode não ser totalmente ocluída. A ligadura combinada dos segmentos extracraniano e supratentorial da artéria carótida interna com tamponamento muscular intra-arterial acaba por resultar na oclusão completa da fístula, uma vez que o fluxo sanguíneo neste segmento desaparece e se forma um trombo. Este método é simples e também consegue o desaparecimento dos sopros e a melhoria dos sintomas oculares, mas, devido ao sacrifício da artéria carótida interna, os doentes com má circulação colateral cerebral podem sofrer isquémia cerebral e até incapacidade; além disso, como a ligadura da artéria carótida interna bloqueia o acesso arterial para o tratamento endovascular subsequente, só é utilizada quando os outros métodos são ineficazes. Prognóstico Com o aperfeiçoamento das técnicas de embolização intervencionista, o tratamento das fístulas cavernosas carotídeas directas melhorou muito e a incidência de complicações diminuiu consideravelmente.