O papel do tracto gastrointestinal na sepsis sistémica foi proposto já nos anos 50, e nas últimas duas ou três décadas o papel do tracto gastrointestinal na resposta inflamatória sistémica e na disfunção de múltiplos órgãos tem recebido uma atenção crescente, sendo considerado o “centro da resposta ao stress” e o “motor da disfunção de múltiplos órgãos (MODS)”. Síndrome de disfunção de órgãos múltiplos (MODS)”. Estudos mostram que aproximadamente 62% dos pacientes da UCI apresentam pelo menos um sintoma de disfunção gastrointestinal e há provas crescentes de que a ocorrência de disfunção gastrointestinal está fortemente associada ao prognóstico do paciente. Contudo, há uma variação considerável na incidência e impacto relatados do GIF nos pacientes devido às diferentes definições de “Falha Gastrointestinal (GIF)”.
Em 2012, a Sociedade Europeia de Medicina Intensiva (ESICM) introduziu o conceito de “disfunção gastrointestinal aguda”, que fornece uma descrição mais sistemática da disfunção gastrointestinal em pacientes gravemente doentes. A directriz define “função gastrointestinal” como funções digestivas, absorventes, de barreira, imunitárias e endócrinas, e considera a perfusão sanguínea, secreção gastrointestinal e peristaltismo, e as interacções intestinal-microbianas coordenadas como factores importantes para assegurar a função intestinal. O termo “disfunção gastrointestinal aguda” é definido como “comprometimento da função do tracto gastrointestinal em pacientes gravemente doentes causados por uma doença aguda”. A definição, classificação e diagnóstico de disfunção gastrointestinal são bastante gerais, sendo os sintomas tais como vómitos, distensão abdominal e hemorragia gastrointestinal as principais descrições, carecendo de especificidade e tornando difícil a diferenciação de outras doenças gastrointestinais tais como obstipação intestinal, doença inflamatória intestinal e obstrução intestinal mecânica. Acreditamos que a definição ideal deve ser distinguida da disfunção gástrica causada por estas doenças crónicas e definida com base nas suas características fisiopatológicas e manifestações clínicas comuns. Embora tenha sido realizada mais investigação sobre os mecanismos da disfunção gastrointestinal aguda, existe uma falta de compreensão da sua patogénese e características fisiopatológicas comuns. Esta pode ser a razão fundamental que actualmente limita mais investigação e tratamento da função gastrointestinal aguda.
1. a patogénese da disfunção gastrointestinal aguda.
No passado, a compreensão das pessoas sobre a função do tracto gastrointestinal limitava-se à digestão e absorção, e após os anos 80, a importância da barreira da mucosa intestinal foi gradualmente reconhecida. Como local de digestão e absorção dos alimentos, o intestino tem uma enorme área de absorção e tem de enfrentar um grande número de “corpos estranhos”, um grande número de bactérias e toxinas e vários antigénios. A barreira da mucosa intestinal é um dos factores mais importantes para prevenir a invasão de corpos estranhos. A barreira da mucosa intestinal é a principal salvaguarda contra a invasão de corpos estranhos, e a sua deficiência desempenha um papel importante na translocação de bactérias intestinais. A barreira da mucosa intestinal inclui barreira mecânica (células epiteliais intestinais e junções estreitas entre células, etc.), barreira biológica (flora normal), barreira química (ácido gástrico, bílis, várias enzimas digestivas, lisozima, mucopolissacáridos, glicoproteínas e glicolípidos secretados pelo tracto gastrointestinal, etc.) e barreira imunitária (grupo linfóide associado ao intestino e células imunitárias difusas). Os estudos actuais de disfunção de barreira que levam à translocação bacteriana ou toxínica são na sua maioria isolados, e acreditamos que a translocação bacteriana está associada à disbiose (sobreproliferação de bacilos Gram-negativos), barreiras mucosas intestinais deficientes, dismotilidade gastrointestinal e uma combinação de defesas imunitárias do hospedeiro deficientes.
Outras perturbações gastrointestinais, tais como a doença inflamatória intestinal principalmente associada à auto-imunidade intestinal, a obstipação intestinal principalmente associada a anomalias anatómicas ou dismotilidade, e a obstrução intestinal geralmente causada pelo estreitamento da luz intestinal ou paralisia intestinal, são geralmente causadas pelo comprometimento de apenas uma função do intestino, enquanto que na disfunção gastrointestinal aguda, estas funções do intestino são prejudicadas em conjunto. Sob stress grave, tal como trauma, choque e infecção grave, podemos descobrir que a lesão de isquemia-reperfusão após stress intestinal é o seu processo patofisiológico comum. Durante a lesão de isquemia-reperfusão intestinal, a sobrecarga de cálcio intracelular e a libertação de radicais livres de oxigénio causam uma maior permeabilidade das células endoteliais nos vasos sanguíneos e linfáticos, extravasamento do plasma e do fluido linfático e refluxo prejudicado, resultando em edema inflamatório das células tecidulares, ao mesmo tempo que aumentam a entrada de bactérias e toxinas no Isto também aumenta as hipóteses de bactérias e toxinas entrarem na circulação. edema inflamatório do epitélio da mucosa intestinal, resultando em colapso das vilosidades, secreção sIgA reduzida, junções estreitas intercelulares afectadas, etc. – barreiras mecânicas e imunitárias afectadas; inchaço das glândulas gastrointestinais, resultando em secreção reduzida de sucos digestivos e perturbação do ambiente interno intestinal – barreiras químicas afectadas A perturbação do ambiente intestinal leva a um desequilíbrio na interacção intestinal-bacteriana, a uma diminuição da colonização da flora normal e a uma sobreproliferação de bactérias patogénicas – a barreira biológica está comprometida; ao mesmo tempo, a dinâmica intestinal é prejudicada devido a factores como o edema da mucosa intestinal, disfunção das células ganglionares e um desequilíbrio no sistema nervoso vegetativo, resultando na retenção de bactérias e toxinas. Juntos, estes factores promovem a translocação de bactérias e toxinas, provocando uma resposta inflamatória sistémica. Portanto, colocamos a hipótese de que a microcirculação prejudicada é a principal causa da resposta inflamatória sistémica e do MODS.
As primeiras experiências em animais e alguns estudos clínicos descobriram que as bactérias e toxinas translocam através da barreira da mucosa intestinal danificada para a veia porta e sugeriram que as bactérias e toxinas activam células inflamatórias, tais como as células kupffer hepáticas, causando uma resposta inflamatória sistémica. Contudo, esta visão foi desafiada por Moore et al. que não conseguiram encontrar bactérias e endotoxinas no sangue venoso portal de pacientes com traumas graves, incluindo aqueles que tinham desenvolvido MODS. Além disso, um estudo com animais mostrou que o reencaminhamento da veia porta não teve qualquer efeito na lesão pulmonar causada pela isquemia-reperfusão intestinal. Uma explicação razoável para este resultado é que o agente causador deixa o intestino através da linfática intestinal em vez da veia porta. Estudos com animais sobre choque hemorrágico ou queimaduras mostraram que a derivação linfática antes do choque impede o aumento da permeabilidade pulmonar induzida pelo choque, enquanto que o isolamento do fluido linfático após o choque não tem qualquer efeito. Também tem sido observado no trabalho clínico que a lesão pulmonar aguda é frequentemente a primeira a ocorrer em doentes com trauma ou choque grave na ausência de lesão pulmonar inalatória ou contusão do pulmão. Foi assim previsto que a via linfática poderia ser bloqueada ligando o ducto torácico ou os linfáticos mesentéricos, de modo a que as substâncias inflamatórias de origem intestinal não pudessem entrar directamente na circulação e causar uma resposta inflamatória, e foi demonstrado que a ligação dos linfáticos mesentéricos poderia ter um efeito protector sobre os pulmões. Numerosos estudos demonstraram que o bloqueio do fluido linfático mesentérico de entrar na circulação sistémica pode prevenir lesões pulmonares causadas por trauma ou choque hipovolémico e a resultante activação de neutrófilos pulmonares, danos nas células endoteliais, e expressão de moléculas de adesão. Posteriormente, foi proposta a hipótese da “linfa mesentérica”: os factores derivados do intestino na linfa intestinal são a chave para a lesão pulmonar aguda causada por trauma ou choque hipovolémico. Esta hipótese revelou uma ligação intrínseca entre o intestino e os pulmões no rescaldo de um trauma ou choque grave e o MODS.
Além disso, o intestino, como o maior órgão imunitário do corpo, possui uma grande quantidade de tecido linfóide (tecido linfóide associado ao intestino, incluindo SIgA, linfócitos submucosal e da lâmina própria, Peyer’s Patch, linfonodos mesentéricos, etc.). Em condições stressantes como infecções e traumas graves, edema e exsudação graves do canal intestinal e danos na mucosa intestinal permitem que o sistema imunitário do intestino seja activado, resultando numa resposta inflamatória sistémica e MODS.
2. manifestações clínicas de disfunções gastrointestinais agudas.
O papel mais importante do intestino é digerir e absorver água e nutrientes, o intestino é também o maior órgão linfático do corpo e tem também um papel de barreira para evitar a absorção anormal de bactérias e dos seus produtos no lúmen intestinal. Um estudo multicêntrico em França mostrou que quase todos os doentes críticos tinham graus variáveis de distensão abdominal, sons intestinais diminuídos ou dificuldade em defecar, 40% dos doentes da UCI apresentavam diarreia ou intolerância à nutrição enteral, 16% apresentavam obstipação e cerca de 2/3 dos doentes da UCI apresentavam dismotilidade gastrointestinal.
O conceito de lesão gastrointestinal aguda (AGI) foi introduzido pelo Grupo de Trabalho sobre Doenças Abdominais da Sociedade Europeia de Medicina Intensiva em 2012, que mencionou que na disfunção gastrointestinal aguda, os principais sintomas gastrointestinais são os seguintes: (1), vómitos e refluxo: qualquer refluxo visível do conteúdo gástrico, independentemente da quantidade de vómitos; (2), retenção gástrica: uma única retracção gástrica de mais de 200 ml é definida como retenção gástrica maciça. O WGAP ainda inclui uma quantidade residual total de mais de 1000ml em 24 horas como indicação de esvaziamento gástrico anormal; (3), Diarreia: resolução de mais de três fezes aquosas diluídas por dia e uma quantidade superior a 200-250g/dia (ou mais de 250ml/dia), que é recomendada na UCI como 90 diarreias relacionadas com doenças, medicamentos e alimentos/alimentos; (4), Sangramento gastrintestinal. Qualquer hemorragia no lúmen do tracto gastrointestinal, confirmada por análises ao sangue oculto de amostras como líquido de vómito, conteúdo gástrico ou fezes; (5), paralisia gastrointestinal inferior (obstrução intestinal paralítica): na ausência de obstrução mecânica, pelo menos três dias de paragem anal da defecação e presença ou ausência de sons intestinais; (6), sons intestinais anormais: diminuídos, ausentes ou hiperactivos; (7), intestino dilatado: película abdominal lisa ou TAC mostrando o diâmetro do cólon Síndrome de intolerância alimentar (FI): não cumprimento das necessidades nutricionais de 20kcal/kg BW/d durante 72 horas de nutrição enteral contínua, ou descontinuação da nutrição enteral por qualquer razão clínica.
Para além das manifestações gastrointestinais localizadas acima, os pacientes com disfunção gastrointestinal aguda têm geralmente sintomas sistémicos significativos (que também podem ser uma distinção importante da disfunção gastrointestinal crónica), tais como febre, mal-estar, falta de apetite e distúrbios do sono. Em pacientes com MODS devido a disfunção gastrointestinal aguda, os pulmões são geralmente o órgão mais frequentemente envolvido, o que especulamos poder estar relacionado com o mecanismo de circulação linfática da disfunção gastrointestinal aguda. Na disfunção gastrointestinal aguda, as vias de microcirculação intestinal (microcirculação sanguínea e linfática) prejudicadas levam à translocação bacteriana e ao desenvolvimento de uma resposta inflamatória sistémica. Há provas de que num modelo de choque hemorrágico em rato, a ligadura do ducto torácico reduz o envolvimento de órgãos vitais como os pulmões e a gravidade da resposta inflamatória sistémica.
Embora haja numerosas descrições de sinais clínicos de disfunção gastrointestinal aguda, faltam critérios uniformes e sistemáticos. Hipotejamos que propor uma síndrome clínica baseada em alterações fisiopatológicas comuns é fundamental para abordar as questões acima referidas. As descrições clínicas actuais da disfunção gastrointestinal aguda incluem digestão e absorção, disfunção secretora, disfunção, dismotilidade, barreira intestinal danificada, disbiose e resposta imunitária desregulada Acreditamos que, ao contrário das doenças crónicas como a obstipação intestinal, obstrução pseudo-intestinal e doença inflamatória intestinal, quer a disfunção gastrointestinal aguda seja causada por factores infecciosos, não infecciosos ou médicos, a isquemia e hipoxia da mucosa gastrointestinal e a lesão de isquemia-reperfusão podem são as alterações fisiopatológicas comuns. Portanto, as suas manifestações clínicas tais como sintomas de distensão abdominal, diarreia e dor abdominal, flatulência intestinal, acumulação de conteúdos intestinais, intolerância à nutrição intestinal e paralisia intestinal são diferentes de disfunções gastrointestinais crónicas causadas por outros factores específicos, e as manifestações clínicas de disfunção gastrointestinal aguda ocorrem e desenvolvem-se nesta base comum. Por conseguinte, no futuro, a classificação das suas características clínicas de acordo com esta ideia deve ser uma das direcções possíveis.
3. classificação e diagnóstico de disfunção gastrointestinal aguda.
Em 2008, Reintam et al. reportaram um novo critério para avaliar a disfunção gastrointestinal – a pontuação GIF, incluindo a síndrome de intolerância alimentar (FI) e a hipertensão intra-abdominal (IAH). os detalhes da pontuação GIF são os seguintes: 0 – função gastrointestinal normal; 1 – provisão de nutrição enteral <50% das necessidades esperadas ou nenhum alimento 3 dias após a cirurgia abdominal; 2 - FI ou IAH; 3 - FI e IAH; 4 - ACS (síndrome do compartimento abdominal). Esta escala está associada à mortalidade e fornece valor prognóstico à pontuação SOFA, mas não fornece um critério específico que possa ser usado como medida de disfunção gastrointestinal em pacientes gravemente doentes. As suas limitações são: em primeiro lugar, a tolerância nutricional enteral é um indicador subjectivo que reflecte mais sobre as características intrínsecas do paciente do que a decisão clínica que reflecte - retenção da alimentação. Em segundo lugar, a hipertensão abdominal não é estritamente um indicador da função gastrointestinal; é uma combinação tanto do aumento da pressão intra-abdominal como da diminuição da conformidade da parede abdominal, e o factor de risco para a hipertensão abdominal é a necessidade de reposição de fluidos pesados na presença de uma maior permeabilidade capilar.
Em 2012, o Grupo de Trabalho da Sociedade Europeia de Medicina Intensiva sobre Doenças Abdominais propôs os seguintes critérios de classificação para lesão gastrointestinal aguda (AGI): lesão gastrointestinal aguda grau I: presença de factores de risco de disfunção e falência gastrointestinal; lesão gastrointestinal aguda grau II: disfunção gastrointestinal; lesão gastrointestinal aguda grau III: falência gastrointestinal: lesão gastrointestinal aguda grau IV: falência gastrointestinal com disfunção de órgãos do compartimento distante [2]. Contudo, existem ainda algumas limitações a esta escala de classificação, tais como a falta de medidas objectivas da função gastrointestinal, e o facto de não se basear em certas variáveis digitais que não podem ser quantificadas.
A utilização de concentração sérica de citrulina e proteína de ligação de ácidos gordos intestinais (I-FABP) foi proposta como indicadores de insuficiência intestinal aguda. A citrulina é um aminoácido produzido pelas células epiteliais do intestino delgado. A concentração sérica normal da citrulina é de 20-40 μmol/L. A concentração sérica da citrulina é determinada principalmente pelo equilíbrio entre a produção pelo epitélio intestinal e a degradação pelos rins. A citrulina não é utilizada pelo fígado mas pode ser convertida em arginina pelos rins e é, portanto, normalmente considerada como uma forma processada de arginina. Várias reduções de células epiteliais intestinais agudas e crónicas estão associadas a baixas concentrações séricas de citrulina, e os doentes críticos em choque têm geralmente uma redução aguda na contagem de epiteliais intestinais, bem como uma redução na produção intestinal de citrulina, resultando em baixas concentrações séricas de citrulina. Existe também uma correlação entre as concentrações séricas de citrulina e o prognóstico; baixas concentrações séricas de citrulina em 24h são um factor de risco independente para um mau prognóstico, e os pacientes com baixas concentrações séricas de citrulina têm concentrações séricas de CRP mais elevadas e taxas de infecção nosocomial e concentrações séricas mais baixas de arginina.
Além disso, a diamina oxidase (DAO), um indicador de danos na mucosa intestinal, e o D-lactato, um indicador de aumento da permeabilidade da mucosa intestinal, podem ajudar no diagnóstico como indicadores de danos na barreira gastrointestinal.
Um indicador razoavelmente válido deve ter várias propriedades.
1. reflecte o número de células funcionais.
2. pode ser interpretado em termos de um modelo fisiopatológico.
3. é fácil para o clínico realizar, menos invasivo para o paciente, menos dispendioso e capaz de obter resultados rapidamente e com precisão suficiente. Actualmente, como diagnosticar eficazmente a disfunção gastrointestinal aguda é um desafio clínico que precisa de ser resolvido.
4.Treatment de disfunção gastrointestinal aguda.
O tratamento da disfunção gastrointestinal aguda inclui tratamento sistémico e local, envolvendo uma vasta gama de necessidades individualizadas, e é agora uma breve introdução às suas medidas de tratamento para o condicionamento gastrointestinal.
4.1 Tratar activamente a doença primária.
A doença primária deve ser diagnosticada o mais cedo possível e tratada de forma activa e eficaz, e a gestão precoce do choque, trauma e infecção deve ser reforçada para eliminar a base para a produção de SIRS.
4.2 Descompressão gastrintestinal
(1), Descompressão gastrintestinal
A descompressão gastrointestinal pode ser conseguida colocando um tubo nasogástrico ou um tubo nasoentérico. A colocação de um tubo de drenagem gastrointestinal tem sido amplamente aceite no tratamento da disfunção gastrointestinal aguda e da obstrução intestinal pós-operatória. Para pacientes com dilatação intestinal significativa, as recomendações do Grupo de Trabalho do ESICM sobre Abdómen 2012 utilizam a descompressão gastrointestinal (1D) com base na manutenção do equilíbrio água-electrolítico, e a descompressão da sonda nasogástrica (1A) não é rotineiramente recomendada para pacientes após cirurgia electiva. A descompressão não cirúrgica usando colonoscopia (1C) é recomendada para aqueles com um diâmetro ceco superior a 250 px que não melhore dentro de 24-48 horas de tratamento conservador.
(2), Nutrição enteral precoce
A nutrição enteral precoce refere-se ao início da nutrição enteral dentro de 24-48 horas, desde que a hemodinâmica seja relativamente estável e não haja contra-indicações à nutrição enteral, tais como a presença de choque ou o uso de drogas anti-hipertensivas de alta dose e outras fases iniciais de reanimação aguda devem ser suspensas a nutrição enteral.
Foi provado que o suporte de nutrição enteral (EN) pode melhorar a circulação no sistema portal, ajudar a restaurar o peristaltismo intestinal, manter a função da barreira intestinal, melhorar a função hepatobiliar, promover a síntese de proteínas, a reabilitação dos tecidos do laço intestinal e a regulação da função imunitária, especialmente a manutenção da função da barreira intestinal, o que compensa a deficiência do suporte PN. reduzir a incidência de infecções derivadas de entéricas. Alguns estudos observacionais mostraram que os pacientes que recebem nutrição enteral precoce na UCI têm um melhor prognóstico do que aqueles que não recebem nutrição enteral precoce. Uma meta-análise incluindo seis TCR mostrou que a nutrição enteral precoce dada a pacientes de UCI no prazo de 24 horas reduziu a mortalidade e a incidência de pneumonia em pacientes de UCI em comparação com o início da nutrição enteral após 24 horas.
(3). selecção de substratos nutricionais específicos
A glutamina é um aminoácido específico dos tecidos que é necessário às células de crescimento rápido. As células da mucosa intestinal requerem glutamina como sua principal fonte de energia. Por conseguinte, a glutamina deve ser adicionada aos nutrientes para promover o crescimento das células da mucosa intestinal. As experiências demonstraram que a glutamina promove a proliferação de células da mucosa intestinal e mantém efectivamente a permeabilidade da mucosa intestinal, o que ajuda a manter a função da barreira da mucosa intestinal, melhorando assim o prognóstico dos doentes críticos e reduzindo a incidência de infecção. Os efeitos da glutamina administrada por infusão intestinal ou por administração parenteral de bipeptídeos glutamínicos não são bem compreendidos.
A fibra alimentar é outra substância benéfica para a restauração da função do tracto gastrointestinal. Na dieta, tanto as fibras solúveis em água como as insolúveis estimulam e promovem o crescimento das mucosas e a proliferação celular no intestino delgado e no cólon. A fibra insolúvel (celulose) aumenta o volume fecal e promove o peristaltismo intestinal, enquanto a fibra solúvel específica (como a gengiva) atrasa o esvaziamento gástrico e retarda o transporte intestinal dos alimentos, tendo assim um efeito anti-diarreico. As fibras solúveis em água fermentáveis (polissacarídeos não amido) podem ser catabolizadas por bactérias anaeróbias para produzir ácidos gordos de cadeia curta (SCFA), que são facilmente absorvidos pela mucosa do cólon e utilizados como energia, e têm um efeito estimulante nutricional tanto no intestino delgado como na mucosa do cólon, promovendo a proliferação das células da mucosa intestinal, particularmente a absorção de água e sódio no cólon.
Para uma disfunção digestiva global, pode ser tomada uma fórmula pré-digerida que requer apenas uma pequena quantidade da função digestiva para ser absorvida, com os seguintes ingredientes principais.
(1), enriquecida com maltodextrina e glucose.
(2), o nitrogénio é fornecido sob a forma de peptídeos curtos.
(3), Baixo teor de gordura, apenas ácidos gordos livres.
(4), Melhora a perfusão intestinal e a microcirculação.
Na disfunção gastrointestinal aguda, a restauração rápida do fluxo sanguíneo, a melhoria da perfusão e da microcirculação para aumentar o fornecimento de oxigénio, o reabastecimento de energia e a redução do metabolismo da energia dos tecidos são medidas positivas e eficazes para prevenir uma maior deterioração da função gastrointestinal; Gao et al. descobriram que a infusão contínua de fluido hipertóxico da luz intestinal após 60 min de isquemia assegurou a integridade estrutural e funcional da mucosa intestinal; a administração intra-intestinal de glucose aumentou o fluxo sanguíneo da mucosa intestinal e melhorou a reperfusão isquémica lesão intestinal em ratos com lesão de isquemia-reperfusão; a glutamina pode induzir a expressão do mRNA 70 (HSP70) em ratos, reduzindo assim a lesão de múltiplos órgãos. Clinicamente, os princípios tradicionais de tratamento da lesão de isquemia-reperfusão intestinal são: restaurar o fornecimento normal de sangue antes da necrose intestinal, prevenir a expansão da necrose, e remover atempadamente o tecido necrótico; dependendo da condição, podem ser administrados primeiro fluidos intravenosos, repouso intestinal e vários tratamentos de apoio, seguidos de cirurgia se não for possível obter melhorias. Um estudo recente descobriu que um programa de intervenção baseado na infusão de papoilas na artéria mesentérica tem um efeito positivo na enteropatia isquémica e pode reduzir a taxa de mortalidade dos pacientes.
(5). uso de drogas procinéticas gastrointestinais.
No tratamento dos distúrbios de esvaziamento gástrico, advoga-se o uso de drogas pró-cinéticas como a gastrofacial e a eritromicina. A eritromicina pode ser mais eficaz do que a gastrofacial, mas faltam ainda fortes indícios de benefícios clínicos. Pode ser utilizado para estimular o tracto gastrointestinal superior (estômago e intestino delgado), enquanto a neostigmina pode promover o intestino delgado e a motilidade do cólon. Apesar da falta de estudos bem controlados e de provas insuficientes, os agentes procinéticos devem ser utilizados como tratamento padrão para as perturbações da motilidade intestinal (1D). Os medicamentos que inibem a motilidade intestinal (por exemplo catecolaminas, sedativos, opiáceos) e a correcção de factores que prejudicam a motilidade intestinal (por exemplo hiperglicemia, hipocalemia) devem também ser descontinuados sempre que possível. A neostigmina intravenosa (2B) é recomendada após a exclusão da obstrução intestinal mecânica naqueles com um diâmetro de apêndice superior a 250 px que não melhore no prazo de 24 horas.