Os nódulos no pescoço são relativamente comuns e podem geralmente ser classificados em três categorias principais: lesões inflamatórias, perturbações congénitas e tumores. Por sua vez, os tumores são predominantemente metástases linfonodais, que podem surgir de tumores malignos da cabeça e pescoço, mas também do peito, abdómen, ginecologia e extremidades. Por conseguinte, o diagnóstico correcto das massas do pescoço é de grande importância clínica.
Lesões inflamatórias do pescoço
I. Infecções atópicas
Linfadenite cervical tuberculosa
Esta doença é rara nos países desenvolvidos da Europa e dos Estados Unidos, mas ainda é comum na Ásia, África e China. A infecção inicial ocorre numa idade mais avançada, principalmente em jovens, e é causada pela Mycobacterium tuberculosis do tipo humano que entra nos gânglios linfáticos cervicais directamente ou através da corrente sanguínea, embora menos de 5% dos doentes tenham tuberculose pulmonar concomitante.
A maioria dos pacientes tem uma longa história da doença e apresenta ao médico uma massa no pescoço. A massa pode apresentar-se como um abcesso frio e pode ter aderências cutâneas. A lesão tuberculosa típica do pescoço é um nódulo com contas num dos lados do pescoço, variando em tamanho e actividade, ou com fronteiras mal definidas devido à fusão ou aderências à inflamação dos tecidos circundantes; sintomas tais como febre e suores nocturnos podem não ser aparentes, e as radiografias do tórax podem não ser notáveis.
Tratamento: Uma vez feito o diagnóstico, deve ser administrada medicação anti-tuberculose regular, adequada e completa. O curso do tratamento deve ser mais longo que o da tuberculose, sendo 1,5 a 2 anos mais apropriado. Se os gânglios linfáticos doentes forem grandes ou numerosos, pode ser considerada a dissecção linfática terapêutica cervical, ou a dissecção dos gânglios linfáticos cervicais.
Medicação anti-tuberculose eficaz deve ser administrada imediatamente após biopsia e cirurgia de gânglios linfáticos cervicais, e o tempo para remoção de feridas deve ser prolongado por 3-6 dias, conforme apropriado, para evitar efusão e formação de fístulas a longo prazo.
II. infecções não específicas
(i) Linfadenite aguda e crónica
A maioria das infecções purulentas da cavidade oral, orofaringe e parafaringe são secundárias. A inflamação aguda tem um início rápido, manifestado por gânglios linfáticos cervicais vermelhos, inchados, quentes e dolorosos, alguns doentes podem ter febre, glóbulos brancos elevados e mesmo formação de abscesso no pescoço; a inflamação crónica tem uma duração mais longa, com os gânglios linfáticos aumentados a manifestarem-se como caroços indolores no pescoço que aumentam lentamente.
Tratamento: A linfadenite aguda precisa de ser tratada com medicamentos antibacterianos eficazes e, se necessário, a incisão e drenagem do pus. A linfadenite crónica pode ser acompanhada e observada após a remoção da lesão primária.
(ii) Infecção intersticial cervical
A maioria das vezes ocorre nos espaços retrofaríngeos, parafaríngeos e submandibulares, secundários à infecção do tracto respiratório superior, amigdalite e celulite basilar. Os sintomas são dor localizada e inchaço, e pode haver inchaço significativo e febre nos tecidos moles do pescoço. As infecções por Streptococcus straw green e Escherichia coli são comuns nas pessoas com doenças devido a infecções odontogénicas.
Tratamento: Tratamento activo com antibióticos eficazes e, se necessário, incisão local e drenagem de pus.
(iii) Mononucleose infecciosa
Pensa-se que seja causada por uma infecção viral e é transmitida por contacto. Os sintomas incluem dor de garganta, amígdalas aumentadas, gânglios linfáticos cervicais aumentados e duros, icterícia ligeira e meningite asséptica. O diagnóstico é obtido através de testes de adsorção com mais de 10% de células mononucleares em esfregaços de sangue.
Tratamento: A doença é autolimitada e não deve normalmente ser tratada com antibióticos.
Massas congénitas do pescoço
I. Cisto do osso hióide da tiróide
O quisto da linha média do pescoço mais comum, a condição pode ser encontrada desde o forame cego da língua até ao entalhe do talo esternal.
Apresentação clínica: 90% dos quistos em crianças dos 4 meses aos 7 anos de idade estão localizados na linha média e são indolores, movendo-se para cima e para baixo com extensão da língua e engolindo. Os quistos localizados na superfície da raiz da língua devem ser diferenciados da tiróide da raiz da língua; os localizados na parte inferior do pescoço devem ser diferenciados dos tumores da tiróide.
Tratamento; excisão cirúrgica. O ponto-chave é que o cisto deve ser removido cirurgicamente juntamente com a parte média do osso hióide, caso contrário é provável que se repita no futuro.
Quistos de fenda de guelras
Acredita-se que os quistos de fenda das brânquias são formados durante o período embrionário, quando os arcos branquiais do 1º ao 3º se desenvolvem anormalmente e são mais comuns em homens jovens e de meia-idade, representando cerca de 60% dos casos. O inchaço encontra-se na região cervical superior e na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo. 70% são císticos e 30% são sólidos. Cerca de 20% deles apresentam um inchaço intermitente, porque o tecido semelhante à linfa da parede do cisto comunica com a linfa faríngea, quando o tracto respiratório superior é infectado, o cisto também se infecta e aumenta de tamanho, depois de a inflamação diminuir, o cisto pode voltar ao seu tamanho original.
Tratamento: Excisão cirúrgica. A cirurgia deve evitar deixar a parede do quisto para trás para evitar recidivas locais após a cirurgia.
Linfangioleioma
O linfangioleioma tem origem na bursa primitiva do período embrionário. A parte destacada do tecido linfático perde o contacto com o sistema linfático normal, mas ainda mantém o seu potencial original de rápida proliferação.
A patologia pode ser amplamente classificada como
1. linfangioleioma simples: constituído por capilares linfáticos de paredes finas com lúmen irregular contendo líquido linfático.
2. linfangioleiomiolipoma esponjoso: consiste em espaços linfáticos dilatados com espaços luminosos de vários tamanhos contendo líquido linfático.
3. linfangiectasia cística: consiste em lacunas císticas de tamanhos variáveis, que não estão ligadas entre si e contêm fluido linfático.
O linfangioleioma é mais comum em bebés e crianças pequenas pouco depois do nascimento, mas é raro em adultos, sem diferença significativa na incidência entre os sexos. Os locais mais comuns são a região parótida, triângulo cervical posterior, região supraclavicular, e as bochechas, raiz da língua e chão da boca, e geralmente crescem lentamente. A massa é irregularmente elevada, macia, cística no tacto, com fronteiras mal definidas, mas sem aderências à pele, sem dores de pressão, e com um teste de transiluminação positiva. As grandes linfangiectasias podem comprimir a traqueia e causar sibilo, ou envolver a boca ou faringe e causar engolir e distúrbios da fala.
Tratamento: A excisão cirúrgica é o pilar principal. A escleroterapia é geralmente considerada inadequada. Há duas razões para isto: 1) o tumor é adjacente a grandes vasos sanguíneos e nervos; 2) o agente esclerosante engrossa o tecido da parede cística e adere a ele, o que aumentará a dificuldade da excisão cirúrgica mais tarde. Nos últimos anos, tem sido relatado na China que a injecção intra-tumoral de Pingyangmycin tem uma certa eficácia no linfangioleiomioma cervical.
A radioterapia pode ter algum efeito mas não deve ser utilizada em pacientes jovens. A recorrência no prazo de 1 ano após o tratamento representa cerca de 10-15%. A taxa de recorrência é mais elevada no linfangioleioma espongiforme do que no linfangioleioma cístico.
Hemangioma
Os hemangiomas são doenças congénitas que se desenvolvem a partir de tecido mesodérmico residual no período embrionário. O germe endotelial invade os tecidos adjacentes e, após a canalização, liga-se com os restantes vasos para formar um hemangioma. Os hemangiomas de cabeça e pescoço são responsáveis por mais de 50% de todos os hemangiomas e são o local mais comum para o seu desenvolvimento.
Podem ser classificados em quatro categorias clínicas
1. hemangiomas capilares são normalmente encontrados no pescoço. O tumor é composto por capilares e está confinado à pele ou subcutânea, pode sobressair ligeiramente da superfície da pele, é lobulado, tem bordas claras, é vermelho vivo ou roxo e pode ser comprimido, mas raramente fica branco quando comprimido.
2.Cavernous hemangioma é o mais comum e consiste em veias. O tumor está localizado debaixo da pele, azul-púrpura, com limites indistintos. É suave e fica branco quando comprimido, e o inchaço incha quando a cabeça é baixada.
3. hemangioma do trapézio é composto por artérias e veias e é mais comumente encontrado no couro cabeludo e na aurícula dos adultos. A pele na superfície do tumor é vermelho-púrpura, a temperatura é elevada e pode haver uma sensação pulsante distinta ou sopro. Os tecidos locais aparecem frequentemente hiperplásicos e hipertróficos, e também pode haver hemorragia arterial.
4. hemangioma microvascular, também conhecido como mancha de vinho, consiste em veias. O tumor é difusamente irregular e encontra-se geralmente na cabeça e pescoço. O tumor é vermelho vivo ou vermelho-púrpura, igual à superfície da pele, com bordas claras, e pode tornar-se esbranquiçado com a pressão.
A maioria dos hemangiomas invadem tecidos superficiais, mas se tiverem invadido tecidos mais profundos, haverá sintomas de compressão correspondentes, tais como disfagia, obstrução das vias aéreas, vómitos de sangue, e distúrbios sensoriais motores nos membros superiores.
Para exame, é indicada uma punção do tumor. O diagnóstico pode ser confirmado através da recolha de sangue.
Tratamento: Há uma variedade de tratamentos para hemangiomas, todos eles eficazes, dependendo do estado do tumor.
1. crioterapia. É adequado para hemangiomas superficiais e não deixa cicatrizes.
2. escleroterapia. A escleroterapia é a injecção de agente esclerosante no vaso sanguíneo para causar embolia. Recentemente, há relatos de utilização da piniamicina como agente esclerosante na China. Se o tumor for grande, a escleroterapia pode ser realizada várias vezes e em vários pontos, 3~5 pontos de cada vez, com 0,5~1ml de droga injectada em cada local, uma vez por semana, repetidamente para evitar os efeitos secundários causados por uma quantidade excessiva de droga.
3.Radiotherapy. O hemangioma capilar superficial pode ser tratado com radioterapia superficial de raios X e curativo 32P. A radioterapia deve ser utilizada com cautela em bebés e crianças pequenas para evitar perturbações de desenvolvimento.
4.Surgical tratamento. Os hemangiomas maiores podem ser removidos cirurgicamente por fases. Deve ser dada especial atenção ao controlo da hemorragia durante a cirurgia. As lesões residuais pós-operatórias podem ser tratadas por radiação ou outros métodos.
5.Medication. Nos últimos anos, há relatos de utilização da terapia de choque com altas doses de corticosteróides para tratar hemangioma capilar em bebés e crianças, que tem uma certa eficácia no hemangioma capilar. Geralmente, não deve ser utilizada prednisona 2mg/kg de peso corporal, a quantidade total diária não deve exceder 20mg. uma vez por dia, a cada 3~8 semanas como curso de tratamento, reduzir gradualmente a quantidade e depois parar.
Tumor
Tumores de origem neurogénica
Os tumores neurogénicos incluem tumores da bainha nervosa e neurofibromas, bem como tumores quimiorreceptores, sendo os dois primeiros derivados de células de Schwann e o segundo de células paraganglionares.
I. Tumores da bainha nervosa e neurofibromas
Os tumores da bainha nervosa são derivados de células de Schwann da bainha nervosa, enquanto os neurofibromas são também derivados de células de Schwann, mas as células são em forma de fuso e têm alguns componentes fibroblásticos. Os tumores da bainha nervosa são perineurais e a maioria são massas isoladas; os neurofibromas não são normalmente perineurais e podem ser massas cutâneas ou subcutâneas. Estes dois tipos de tumor no pescoço são mais frequentemente vistos lateralmente no pescoço, mais frequentemente no nervo vago, mas também no nervo glosofaríngeo, nervo hipoglossal, plexo cervical e plexo braquial.
Apresentam-se clinicamente como massas laterais em forma de fuso cervical de crescimento lento e sem dor. A síndrome de Horner pode estar presente com compressão do gânglio cervical. Os tumores de origem plexo cervical e plexo braquial podem apresentar dor radiante à palpação, bem como uma sensação de choque eléctrico e entorpecimento. Os tumores originários do nervo vago podem apresentar-se com tosse e ritmo cardíaco alterado à palpação. O tumor pode ser movido de um lado para o outro, mas não para cima e para baixo. Para tumores mais profundos, o exame CT deve ser realizado para compreender a relação entre o tumor e os vasos sanguíneos do pescoço.
As neurofibromas são malignas em 10%-15% dos casos e manifestam-se como crescimento rápido, dor e sensação anormal. Normalmente não há metástases linfonodais regionais, mas pode metástase para os pulmões através da corrente sanguínea.
Tratamento: Cirurgia para remover o tumor. Se as fibras nervosas circundarem o tumor, a cirurgia deve tentar preservar o componente das fibras nervosas e remover o tumor intacto ao longo do envelope.
Tumor quimiossensorial
Os tumores quimiorreceptores têm origem no paraganglia e incluem tumores quimiorreceptores no corpo carotídeo e no bulbo venoso jugular. O tumor localiza-se principalmente na bifurcação da artéria carótida comum e é fortemente aderente à parede arterial, com uma forma globular e uma superfície de corte homogénea, cinzenta acastanhada.
Apresentação clínica: massa indolor do pescoço abaixo do ângulo da mandíbula, na borda anterior do músculo esternocleidomastóide, com uma história de até 5-10 anos e um crescimento lento. Quando o tumor é grande, podem aparecer sintomas de compressão: náuseas, vómitos e rouquidão devido à compressão do nervo vago; síndrome de Horner devido à compressão do nervo simpático cervical; atrofia hemiglossal devido à compressão do nervo hipoglossal; subsidência do palato mole, disfagia e perda da sensação gustativa no 1/3 posterior da língua devido à compressão do nervo linguofaríngeo.
Quando este tumor é suspeito, deve ser feita uma angiografia carotídea e, se disponível, uma imagem 3D com TC para compreender.
1. a relação entre o tumor e a artéria carótida.
2. o fluxo de sangue dentro do tumor
3. a extensão do tumor.
4. a presença ou ausência de circulação cruzada, etc.
Tratamento: Os aneurismas do corpo da carótida são geralmente deixados sozinhos sem tratamento. Quando se estima que o tumor não pode ser dissecado, apenas um procedimento de biopsia diagnóstica será suficiente. Uma vez que o tumor é fortemente aderente à artéria carótida comum, o procedimento requer o corte da artéria carótida comum. As complicações pós-operatórias são numerosas e graves, com taxas de mortalidade que vão de 15% a 58%.
As indicações que requerem cirurgia curativa são
1. crescimento rápido de tumores, suspeita clínica de malignidade e resectabilidade estimada.
O exame 2.Histological confirma que é maligno.
3, o paciente está em boas condições físicas e o tumor é pequeno.
4. o tumor estende-se até à faringe e ao palato e afecta a deglutição, a fala e a respiração do paciente.
Linfoma maligno
O linfoma maligno é um tumor maligno primário do sistema linfático, uma doença sistémica que pode ser encontrada na cabeça e pescoço, mais frequentemente nos gânglios linfáticos do pescoço, incluindo a doença de Hodgkin HD, o linfoma não-Hodgkin NHL.
Manifestações clínicas
1. sintomas locais. Linfonodos únicos ou múltiplos aumentados no pescoço, que podem ser lobulados ou fundidos, de textura média, parcialmente móveis e sem dor de pressão; inchaço das amígdalas e nasofaringe causando disfagia e perturbações respiratórias; gânglios linfáticos mediastinais aumentados podem apresentar-se com síndrome de compressão da veia cava superior; fígado e baço aumentados, gânglios linfáticos abdominais aumentados causando compressão e obstrução do tracto gastrointestinal e outros sintomas.
2. sintomas sistémicos. Fraqueza, febre baixa, suores nocturnos, anemia, emaciação, etc. estão frequentemente presentes, entre os quais a perda de peso, febre, suor, etc. são chamados sintomas sistémicos “B” de linfoma maligno.
Diagnóstico
Se possível, um único gânglio linfático alargado deve ser removido na sua totalidade e devem ser efectuados testes de diagnóstico em termos de histologia patológica e imuno-histoquímica.
Tratamento
É importante ver as manifestações locais, bem como a malignidade sistémica e combinar o tratamento local e sistémico para conseguir uma remissão completa no primeiro tratamento.
1. quimioterapia. O tratamento sistémico pode ser combinado com o MOPP, CHOP, COP e outros programas.
2. radioterapia. Tratamento local, visando os gânglios linfáticos regionais com radioterapia.
Cancro metástático dos gânglios linfáticos do pescoço
Manifestações clínicas do cancro do gânglio linfático metastásico do pescoço
Os gânglios linfáticos no pescoço são abundantes e recebem fluxo linfático da cabeça, pescoço, peito e abdómen. A maioria dos cancros da cabeça e pescoço seguirá o fluxo linfático e metástase para os gânglios linfáticos do pescoço mais cedo ou mais tarde, e permanecerá na barreira formada pelos gânglios linfáticos do pescoço durante vários meses a anos antes de se espalhar.
Setenta e cinco por cento dos cancros metastáticos ao pescoço são de cancros da cabeça e pescoço. Aproximadamente 2-9% têm um sítio primário desconhecido de cancro e são chamados cancros ocultos.
O cancro metástático dos gânglios linfáticos do colo do útero tem algumas manifestações como se segue.
1. os gânglios linfáticos são aumentados e de textura média a dura. Na fase inicial, podem ser móveis, mas na fase posterior, alargam-se, fixam-se e fundem-se, e invadem os órgãos e pele adjacentes, formando mesmo inchaços ulcerados da pele.
2. a maioria das metástases no pescoço estão localizadas na área de drenagem linfática do órgão focal primário. Por exemplo, a maioria dos focos metastáticos do cancro nasofaríngeo encontram-se nos gânglios linfáticos superiores profundos do colo do útero, e o cancro laríngeo metástase nos gânglios linfáticos médios profundos do colo do útero.
3. os gânglios linfáticos sem vermelhidão, calor e dor de pressão são na sua maioria encontrados pelos doentes por acaso.
Tumor oculto
Esta é uma condição clínica comum em que os gânglios linfáticos aumentados são encontrados no pescoço e patologicamente confirmados como cancro metastásico, mas não há manifestação clínica do carcinoma primário.
Em cerca de 1/3 desses casos, o foco principal pode ser detectado através de um exame cuidadoso. Os locais mais comuns são: nasofaringe, amígdalas, raiz da língua, tiróide, prega vocal superior e inferior, chão da boca, palato, fossa piriforme, brônquios, esôfago, peito e estômago.
Com o tempo, com um acompanhamento cuidadoso, cerca de 1/3 das lesões primárias podem ser novamente encontradas. Estas lesões primárias ocorrem frequentemente na região da cabeça e pescoço, com a mesma predilecção que a descrita acima. A incidência relativa foi calculada em 25% na orofaringe e nasofaringe, 18% na tiróide, 8% na laringofaringe, 10% nas outras regiões da cabeça e pescoço, 21% nos pulmões e 11% no tracto gastrointestinal. Alguns podem permanecer escondidos durante 7 anos, ou seja, amígdalas.
Nos outros 1/3 dos cancros ocultos, o local primário é indetectável até à morte do paciente e só pode ser encontrado na autópsia.
Os focos primários podem ser procurados com base na localização dos gânglios linfáticos metastáticos no pescoço e no seu tipo histológico patológico. Uma vez que existe um certo padrão de metástase dos gânglios linfáticos cervicais em tumores da cabeça e pescoço, a localização do local primário pode ser inferida a partir disto. Por exemplo, se o gânglio linfático metastático no pescoço superior profundo for patologicamente um carcinoma escamoso pouco diferenciado, deve ser dada especial atenção à possibilidade da nasofaringe, especialmente o tipo submucoso de carcinoma nasofaríngeo, onde a área nasofaríngea e a superfície da mucosa são geralmente normais a olho nu. Linfonodo supraclavicular esquerdo com adenocarcinoma tipo de patologia, então provavelmente de carcinoma primário do sistema digestivo e respiratório
V. Tratamento
Radioterapia
A radioterapia é primeiramente escolhida para as metástases do pescoço do carcinoma escamoso hipofractorizado na dose de 40-60Gy, de preferência juntamente com os focos primários como as amígdalas, a nasofaringe e
Cirurgia
A dissecção radical dos gânglios linfáticos cervicais ou cirurgia radical combinada com o sítio primário é recomendada para o carcinoma escamoso metastático do pescoço.
Quando o tumor tiver invadido a artéria carótida interna ou artéria carótida comum, a aterectomia carotídea comum pode ser considerada como uma opção, mas a taxa de mortalidade operatória é elevada, segundo consta na literatura, de 50%, pelo que este tratamento ainda não é comummente utilizado.
Tumores da glândula parótida
Os tumores do pólo inferior da glândula parótida podem sobressair no pescoço, mais frequentemente como tumores mistos da glândula parótida.
Tumores da glândula tiróide
Uma massa localizada acima da fossa esterna superior, perto da linha média do pescoço. É geralmente um nódulo solitário, indolor e move-se para cima e para baixo com a deglutição.
Lipoma
Os lipomas do pescoço são tumores benignos, solitários ou múltiplos, e são mais comuns em mulheres de meia-idade.
Apresenta-se clinicamente como uma massa indolor no tecido subcutâneo do pescoço, de textura macia, com uma sensação pseudo-flutuante e baixa mobilidade. Se o tumor crescer difusamente, pode tornar o movimento do pescoço difícil e até afectar a respiração.
Tratamento: Excisão cirúrgica e tratamento com bom prognóstico.