Terapia por radiação convencional Existem ainda muitas controvérsias sobre a radioterapia para metástases cerebrais, tais como se é necessária radioterapia cerebral total ou radioterapia local, se é necessária radioterapia após a excisão total da lesão, e a dose de radiação. Uma parte dos estudos retrospectivos confirmou que a cirurgia mais a radioterapia pós-operatória não reduziu a recorrência e prolongou a sobrevivência, enquanto outra parte dos estudos chegou à conclusão oposta. Actualmente, a maioria dos estudiosos acredita que embora a cirurgia desempenhe um papel importante no tratamento das metástases cerebrais, uma vez que a maioria das metástases cerebrais são múltiplas, a remoção cirúrgica de cada metástase ou mesmo de lesões não detectadas é sem dúvida impossível, e a radioterapia pós-operatória continua a ser necessária, pelo que a radioterapia é adequada para a maioria dos pacientes e é outro meio comum de tratamento após a cirurgia. As indicações são: ① metástases cerebrais pós-operatórias; ② tumores sensíveis à radioterapia, tais como cancro do pulmão de pequenas células, linfoma, cancro da mama; ③ tumores menos sensíveis à radioterapia, tais como cancro do pulmão de células não pequenas, tumores adrenais, melanoma maligno; ④ radioterapia profiláctica da cabeça: é adequada para o cancro do pulmão de pequenas células e cancro do pulmão de células não pequenas altamente susceptíveis às metástases cerebrais, e tornou-se uma parte importante do tratamento padrão do cancro do pulmão. Verificou-se que reduz significativamente a incidência de metástases e mortalidade.
Whole Brain Radiotherapy (WBRT) é o tratamento mais comummente utilizado. Como os exames de TC e RM do cérebro são semelhantes aos resultados da autópsia, ou seja, as metástases cerebrais que não podem ser detectadas pela TC e RM continuam a ser raras, e como a radioterapia do cérebro inteiro pode causar complicações como a demência, a radioterapia local também tem sido defendida. Nos últimos anos, mais unidades estão a usar equipamento de radioterapia em conformidade de intensidade modulada, e após 30-40 Gy de radioterapia cerebral total, a dose local é aumentada em 10-20 Gy. O plano de dose utilizado para radioterapia varia de família para família. Uma vez que a radioterapia pode causar reacções de radiação precoces (que ocorrem poucos dias após o início da radioterapia, tais como dores de cabeça, náuseas, vómitos, febre, etc.) e tardias (tais como demência, ataxia, etc.), o uso de regimes de radioterapia de dose elevada tem sido desencorajado. Os regimes de dose única de alta dose foram desencorajados. Nos últimos anos, a disfunção cognitiva causada pela radioterapia do cérebro inteiro tem recebido muita atenção, tendo sido introduzidos vários regimes de radioterapia melhorados, entre os quais o mais estudado é o Hippocampal Avoidance WBRT (HiBRT). Um novo medicamento, memantine, tem sido utilizado durante e após a radioterapia para melhorar a função da memória, com resultados significativos, e recomenda-se que seja iniciado dentro de 3 dias após o tratamento com radiação a 20 mg diários durante 24 semanas.
Foi descoberto que as células peritumorais são sensíveis à radioterapia, enquanto que as células do núcleo do tumor são insensíveis à radiação devido à hipoxia. A utilização de intensificadores de radioterapia pode aumentar a sensibilidade das células hipóxicas à radiação e assim melhorar o efeito terapêutico. Para a radioterapia do cérebro inteiro de metástases intracranianas de cancro do pulmão de células não pequenas, a motexafina pode ser utilizada. Muitos estudos prospectivos descobriram que cerca de 43%-64% dos pacientes começaram a mostrar efeito com 2 semanas de radioterapia, e 66% dos pacientes tiveram alívio dos sintomas com uma dose de radioterapia de ≥25Gy. Em geral, só a radioterapia pode prolongar o tempo médio de sobrevivência dos pacientes com metástases cerebrais por 4-6 meses, e para pacientes individuais pode prolongar o tempo de sobrevivência por 12-24 meses, o que é ainda melhor quando combinado com terapia hormonal. Estudos randomizados controlados recentes descobriram que a combinação de radioterapia cerebral completa após ressecção cirúrgica de uma única lesão ou após tratamento radioscirúrgico melhora significativamente a sobrevivência. Em pacientes com menos de quatro metástases, a radiocirurgia combinada com radioterapia de cérebro inteiro melhora significativamente o controlo das lesões intracranianas. Vários estudos clínicos RTOG sugeriram que bons resultados de radioterapia estão frequentemente associados a (i) uma KPS (Karnofsky Performance Scale) ≥70; (ii) nenhum tumor primário detectado ou controlado; (iii) idade do paciente <60< span=""> anos; e (iv) apenas metástases cerebrais.
A Radiocirurgia Estereotáxica inclui Faca Gama, Radiocirurgia Aceleradora Linear (Faca X e Faca Rádio ou Faca Cibernética), e Faca de Feixe de Partículas (Faca de Protões e Terapia de Partículas Pesadas), entre as quais Faca Gama é mais comummente utilizada. O tratamento com faca gama das metástases cerebrais é diferente do princípio da radioterapia comum, a primeira é através de uma dose única elevada de radiação para atingir o tecido doente e destruí-lo, enquanto a segunda depende principalmente da sensibilidade do tecido à radiação, através da radiação para atingir o objectivo de inibir o crescimento tumoral. A faca gama tem uma vasta gama de indicações para o tratamento de metástases cerebrais, e há uma tendência crescente de usar a radiocirurgia para tratar metástases cerebrais nos últimos anos. A evidência da classe 1 apoia a radiocirurgia estereotáxica combinada com radioterapia cerebral completa para metástases únicas que podem ser ressecadas cirurgicamente, e a evidência da classe 2B apoia o uso de radiocirurgia estereotáxica apenas para um número limitado de metástases cerebrais. Contudo, a cirurgia deve ainda ser preferida para metástases cerebrais maiores (>3,5 cm de diâmetro) com sinais significativos de ocupação ou hemorragia. Os dados confirmam que a taxa de controlo local do tratamento com faca gama das metástases cerebrais é de 80% a 90%, com um tempo médio de sobrevivência de 8 a 11 meses, e para metástases cerebrais únicas, o efeito do tratamento é semelhante à cirurgia mais a radioterapia do cérebro inteiro (Figura 68-6). 33 casos com 52 metástases tratadas por Adler, 27 dos quais com radioterapia convencional, foram acompanhados durante 5,5 meses, e a taxa de controlo local foi de 81%, e a pontuação do KPS O seguimento foi de 5,5 meses, e a taxa de controlo local foi de 81%, e a pontuação do KPS foi de 21% melhorada, 49% inalterada, e 30% diminuída. Entre Outubro de 1993 e Dezembro de 1995, o Departamento de Neurocirurgia do Hospital Huashan tratou 206 pacientes com metástases cerebrais (501 lesões) com faca gama, com 28-78 anos de idade (média de 57 anos), com uma relação homem/mulher de 2,7:1, 48% com lesões únicas e 33% com mais de 3 lesões. A dose média foi de 41±8 Gy (11-70 Gy) no centro e 22±4 Gy (10-53 Gy) na periferia. Antes ou depois do tratamento com faca gama, 20% dos pacientes receberam radioterapia convencional do cérebro inteiro, 51% receberam quimioterapia, e 33% receberam tratamento cirúrgico do tumor primário. E o seguimento de 24 a 39 meses mostrou que a taxa de controlo local do tumor foi de 93%, a taxa de recidiva in situ foi de 1%, e o tempo médio de sobrevivência foi de 8,5 meses. Embora a eficácia da cirurgia mais a radioterapia pós-operatória no tratamento de metástases cerebrais únicas tenha sido afirmada, o tratamento com faca gama é gradualmente aceite pelos pacientes devido às suas vantagens, tais como menos traumas e menor permanência hospitalar. A principal complicação que pode ocorrer após a faca gama é a exacerbação do edema cerebral (relacionado com efeitos volumétricos e dose de tratamento), que pode frequentemente ser controlado com tratamentos como a desidratação e as hormonas. Tal como na cirurgia, o Gamma Knife não impede o desenvolvimento de novas metástases intracranianas, e por esta razão a maioria dos defensores advoga a complementação do Gamma Knife com 20-30 Gy de radioterapia cerebral completa, mas isto é altamente controverso, uma vez que alguns estudos não encontraram nenhum efeito significativo no tempo médio de sobrevivência com radioterapia pré-Gamma Knife, radioterapia simultânea, ou tratamento com Gamma Knife apenas.
Faca de radiofrequência (Cyber Knife) é uma nova ferramenta de radiocirurgia que é comumente usada para tratar certos tumores maiores com menor variação na distribuição de dose dentro do tumor, porque pode ser usada numa abordagem fraccionada, e a dose de irradiação pode ser aumentada para certos locais importantes, tais como tumores dentro do tronco cerebral com efeitos adversos pós-operatórios leves (Figura 68-7). De Janeiro de 2008 a Julho de 2011, 67 casos de metástases cerebrais únicas foram tratados com faca de radiofrequência no Hospital Huashan, com um seguimento de 12 a 45 meses, com uma média de 26 meses, e a taxa de controlo local do tumor foi de 92% a 1 ano e 85% a 2 anos. A média de sobrevivência foi de 20 meses. A sobrevida média foi de 20 meses. Em 20 casos de múltiplas metástases cerebrais, a taxa de controlo tumoral de 1 ano foi de 87%, a SO de 1 ano foi de 93%, e a sobrevida média foi de 16 meses.