A fim de padronizar a prevenção, diagnóstico e tratamento da hepatite B crónica, a Secção de Hepatologia e Doenças Infecciosas da Associação Médica Chinesa organizou peritos relevantes na China para formular as Directrizes para a Prevenção e Tratamento da Hepatite B Crónica em 2005 [1]. Nos últimos cinco anos, tem havido grandes progressos na investigação básica e clínica sobre a hepatite B crónica na China e no estrangeiro, pelo que estamos a actualizar esta directriz.
Estas directrizes destinam-se a ajudar os médicos na tomada de boas decisões na gestão e prevenção da hepatite B crónica. Não são obrigatórias e não podem incluir ou abordar todas as questões na gestão da hepatite B crónica. Portanto, quando confrontados com um determinado doente, os clínicos devem desenvolver um plano de tratamento abrangente e racional baseado nos seus conhecimentos, experiência clínica e recursos médicos disponíveis, com pleno conhecimento das melhores provas clínicas sobre a doença e cuidadosa consideração da condição específica do doente e dos seus desejos. Continuaremos a actualizar e a melhorar esta directriz à luz dos desenvolvimentos nacionais e internacionais relevantes.
I. Patogénese
O vírus da hepatite B (HBV) pertence à família hepadnaviridae, com um comprimento de genoma de cerca de 3,2 kb e um ADN circular parcialmente de dupla cadeia.
Depois de o HBV invadir os hepatócitos, parte do ADN cíclico de dupla cadeia do HBV é utilizado no núcleo para estender o ADN encalhado positivo como um modelo para reparar a área da fenda na cadeia positiva, formando ADN covalente de ciclo fechado (cccDNA); o cccDNA é então utilizado como modelo para transcrever em vários comprimentos diferentes de mRNA, que são utilizados como RNA pré-genómico e codificam vários antigénios do HBV. O cccDNA tem uma longa semi-vida (decadência) e é difícil de remover completamente do corpo.
O HBV foi identificado em 9 genótipos de A a I [5], com predominância dos tipos C e B na China. O genótipo HBV está associado à progressão da doença e à eficácia da terapia com interferão alfa. Em comparação com os infectados com o genótipo C, os infectados com o genótipo B mostram a conversão serológica do HBeAg mais cedo e progridem menos frequentemente para a hepatite crónica, cirrose e carcinoma hepatocelular primário [6-9]; e a taxa de resposta à terapia com interferão α é mais elevada em doentes HBeAg positivos do que no genótipo C; e mais elevada no genótipo A do que no genótipo D.
II. Epidemiologia
A infecção pelo HBV é endémica em todo o mundo, mas a intensidade da prevalência da infecção pelo HBV varia muito de região para região. Segundo a Organização Mundial de Saúde, cerca de 2 mil milhões de pessoas em todo o mundo foram infectadas pelo HBV, 350 milhões das quais estão cronicamente infectadas pelo HBV, e cerca de 1 milhão de pessoas morrem todos os anos de insuficiência hepática, cirrose e carcinoma hepatocelular primário causado pela infecção pelo HBV.
O inquérito epidemiológico nacional de 2006 sobre a hepatite B mostrou que a taxa de prevalência do HBsAg na população geral com idades compreendidas entre 1-59 anos na China era de 7,18%, e apenas 0,96% em crianças com menos de 5 anos [15,16]. Segundo esta projecção, há cerca de 93 milhões de pessoas com infecção crónica pelo HBV na China, incluindo cerca de 20 milhões de casos de hepatite B crónica [17].
O HBV é uma doença transmitida através do sangue e é transmitida principalmente através do sangue (por exemplo, injecções inseguras, etc.), de mãe para filho e contacto sexual [14]. Devido ao rigoroso rastreio de dadores de sangue HBsAg, a infecção pelo HBV através de transfusão de sangue ou produtos sanguíneos tornou-se menos comum; a transmissão através de pele e membranas mucosas partidas deve-se principalmente à utilização de dispositivos médicos que não foram rigorosamente esterilizados, procedimentos de diagnóstico e cirúrgicos invasivos, injecções inseguras, especialmente injecções de medicamentos; outros como pedicura, tatuagens, piercing nos ouvidos, exposição acidental do pessoal médico no trabalho, partilha de lâminas de barbear e escovas de dentes, etc. Outros factores como o piercing dos pés e orelhas, exposição acidental do pessoal médico, partilha de lâminas de barbear e escovas de dentes, etc. podem também transmitir III. A transmissão de mãe para filho ocorre principalmente durante o período perinatal, principalmente devido à exposição ao sangue e fluidos corporais das mães portadoras do VHB durante o parto (I), e tem sido grandemente reduzida com o uso da vacina da hepatite B combinada com a imunoglobulina da hepatite B [18]. O risco de infecção pelo HBV é aumentado pelo contacto sexual desprotegido com indivíduos positivos ao HBV, especialmente os que têm múltiplos parceiros sexuais.
Estudos epidemiológicos e experimentais não descobriram que o HBV pode ser transmitido por insectos sugadores de sangue (mosquitos, percevejos, etc.)[19] . Estudos epidemiológicos e experimentais não encontraram o HBV a ser transmitido por insectos sugadores de sangue (mosquitos, percevejos, etc.)[19] .
História natural
A idade na altura da infecção é o factor mais importante que influencia a crónica. Das pessoas infectadas com HBV durante o período perinatal (nascimento) e a infância, respectivamente, 90%25-30% desenvolverão uma infecção crónica, enquanto apenas 5-10% das pessoas infectadas após os 5 anos de idade desenvolverão uma infecção crónica[20](I). A história natural da infecção pelo HBV na infância pode geralmente ser dividida artificialmente em quatro fases, nomeadamente a fase de tolerância imunitária, a fase de imunodeficiência, a fase inactiva ou de baixa (não) replicação e a fase de reactivação [[21]. Fase imunotolerante: caracterizada por HBsAg e HBeAg séricos positivos, carga elevada de ADN HBV (frequentemente > 106 IU/mL, equivalente a 107 cópias/mL), mas níveis normais de alanina-aminotransferase (ALT) sérica, sem anomalias histológicas hepáticas significativas que possam ser mantidas durante anos ou mesmo décadas [22], ou ligeira necrose inflamatória com nenhuma ou apenas lenta progressão da fibrose hepática. Fase de imunoclearização: manifestada por títulos séricos de ADN HBV >2000 UI/mL (equivalente a 104 B/mL) com elevações persistentes ou intermitentes em ALT, necrose inflamatória moderada ou grave da histologia hepática, fibrose hepática que pode progredir rapidamente, e em alguns doentes a cirrose e insuficiência hepática. Fase inactiva ou baixa (não) de replicação: HBeAg negativo, anti-HBe positivo, ADN HBV consistentemente inferior a 2000 IU/mL (equivalente a 104 cópias/mL) ou indetectável (método PCR), níveis normais de ALT, nenhuma ou apenas ligeira inflamação da histologia hepática; este é o resultado do controlo imunitário da infecção pelo HBV e a maioria dos doentes nesta fase estão num risco muito reduzido de desenvolver cirrose e O risco de HCC é muito reduzido, com uma taxa de conversão serológica espontânea do HBsAg de 1 a 3%/ano em alguns pacientes que têm mantido a conversão do ADN do HBV durante vários anos. Fase reactiva: Alguns doentes na fase inactiva podem sofrer um ou vários episódios de hepatite, apresentando-se na sua maioria como HBeAg negativo, anti-HBe positivo (em parte devido aos baixos ou nenhuns níveis de expressão do HBeAg causados pela região pré-C e/ou variantes de BCP), mas ainda com replicação activa do HBVDNA e ALT anormal persistente ou recorrente, tornando-se HBeAg negativo, hepatite crónica B [ 23], estes doentes podem progredir para fibrose hepática, cirrose, cirrose descompensada e HCC; alguns doentes podem também desenvolver o desaparecimento espontâneo do HBsAg (com ou sem anti-HBs) e HBVDNA reduzido ou indetectável, e assim ter frequentemente um bom prognóstico. Uma pequena proporção de pacientes nesta fase pode regressar ao HBeAg-positivo (especialmente em estados imuno-suprimidos, tais como a quimioterapia).
Nem todas as pessoas infectadas com HBV passam por estas quatro fases. Apenas uma minoria (cerca de 5%) das infecções neonatais pelo HBV resultam na eliminação espontânea do HBV, enquanto a maioria tem um longo período de resistência imunológica e depois entra na fase de eliminação imunológica. Contudo, a maioria dos adolescentes e adultos infectados com HBV durante a adolescência não têm um período de tolerância imunológica, mas entram directamente na fase de depuração imunológica. A maioria deles depura o HBV espontaneamente (cerca de 90-95%), enquanto uma minoria (cerca de 5-10%) desenvolve hepatite B crónica HBeAg positiva.
A seroconversão espontânea do HBeAg ocorre principalmente durante a fase de depuração imunitária, com uma incidência anual de cerca de 2%-15%, com uma incidência mais elevada nos menores de 40 anos, com ALT elevada, e com os genótipos A e B do HBV [21,24]. A seroconversão do HBeAg é seguida pelo desenvolvimento do HBsAg em cerca de 0,5%-1,0% por ano [25].
A incidência de cirrose em doentes crónicos infectados com HBV está relacionada com o estado de infecção. Os doentes na fase imunitária tolerante têm apenas uma progressão muito ligeira ou nenhuma progressão da fibrose hepática, enquanto que a fase de depuração imunitária é um período de alta incidência de cirrose. A incidência acumulada de cirrose está positivamente correlacionada com uma carga viral persistentemente elevada, e o HBVDNA é um factor de risco independente do HBeAg e do ALT que pode prever independentemente o desenvolvimento da cirrose. Outros factores de risco para o desenvolvimento da cirrose incluem o alcoolismo, co-infecção com HCV, HDV ou VIH.
O carcinoma hepatocelular primário (CHC) é menos provável de ocorrer em doentes não cirróticos. HBeAg positividade e/ou ADN HBV > 2.000 UI/mL (equivalente a 104 cópias/mL) são factores de risco significativos para o desenvolvimento de cirrose e HCC. Grandes estudos de amostras demonstraram que a idade mais avançada, o sexo masculino e níveis elevados de ALT são também factores de risco para o desenvolvimento de cirrose e HCC. a história familiar de HCC é também um factor relevante, mas a carga viral do HBV é mais importante no mesmo historial genético.
IV. Prevenção
(i) Prevenção da vacinação contra a hepatite B
A vacinação contra a hepatite B é a forma mais eficaz de prevenir a infecção pelo HBV. A população-alvo para a vacinação contra a hepatite B é principalmente recém-nascidos [37], seguidos por bebés e crianças pequenas, pessoas não imunizadas com menos de 15 anos de idade e grupos de alto risco (por exemplo, pessoal médico, pessoas com exposição frequente a sangue, trabalhadores em instituições de cuidados infantis, doentes com transplantes de órgãos, receptores frequentes de transfusões de sangue ou produtos sanguíneos, pessoas imunocomprometidas, pessoas propensas a traumas, familiares de pessoas com HBsAg-positivo, homens que fazem sexo com homens ou têm múltiplos A vacina contra a hepatite B é necessária para todo o curso). São necessárias três doses de vacina contra a hepatite B para todo o curso, seguindo o calendário de 0, 1 e 6 meses, ou seja, a primeira dose é seguida pela segunda e terceira dose com intervalos de 1 mês e 6 meses. A vacinação contra a hepatite B para recém-nascidos deve ser administrada nas 24 horas seguintes ao nascimento, quanto mais cedo melhor. O local da vacinação é intramuscularmente no músculo glúteo anterior lateral para recém-nascidos e intramuscularmente no músculo deltóide médio do antebraço para crianças e adultos.
A taxa de bloqueio da transmissão de mãe para filho só com a vacina contra a hepatite B foi de 87,8%[38] (II-3). Aos recém-nascidos de mães HBsAg-positivas deve ser administrada imunoglobulina para a hepatite B (HBIG) numa dose de ≥100 IU o mais cedo possível dentro de 24 h após o nascimento (de preferência 12 h após o nascimento), juntamente com 10 μg de levedura recombinante ou 20 μg de vacina contra a hepatite B de hamster chinês (CHO) em diferentes locais, e uma segunda e terceira dose de vacina contra a hepatite B aos 1 e 6 meses de idade, respectivamente. A eficácia da interrupção da transmissão de mãe para filho é significativamente melhorada pela vacinação com a vacina contra a hepatite B aos 1 e 6 meses de idade[37, 38] (II-3). Também é possível administrar uma dose de HBIG até 12 h após o nascimento, seguida de uma segunda dose de HBIG 1 mês depois, e uma 10 μg levedura recombinante ou 20 μg vacina contra a hepatite B CHO em diferentes locais ao mesmo tempo, com uma segunda e uma terceira dose de vacina contra a hepatite B com 1 e 6 meses de intervalo, respectivamente[39]. Os recém-nascidos podem receber amamentação de mães HBsAg-positivas após a administração da vacina HBIG e hepatite B dentro de 12 h após o nascimento [40, 41] (III).
Os recém-nascidos de mães HBsAg-negativas podem ser imunizados com 5 μg ou 10 μg levedura ou 10 μg vacina CHO contra a hepatite B; às crianças que não foram vacinadas contra a hepatite B como recém-nascidos deve ser administrada uma dose de 5 μg ou 10 μg levedura recombinante ou 10 μg vacina CHO contra a hepatite B; para adultos, 20 μg levedura ou 20 μg vacina CHO contra a hepatite B é recomendada. Para imunocomprometidos ou não, a dose (por exemplo 60μg) e o número de doses devem ser aumentados; para aqueles que não respondem ao programa de imunização de 3 doses, podem ser administradas mais 3 doses, e os anti-HBs séricos devem ser testados 1 a 2 meses após a segunda vacina contra a hepatite B de 3 doses, e se ainda não houver resposta, pode ser administrada uma vacina contra a hepatite B recombinante com levedura 60μg.
O efeito protector da vacinação contra a hepatite B para as pessoas com resposta de anticorpos dura geralmente pelo menos 12 anos [42]; por conseguinte, não é necessária a monitorização ou o reforço da imunização anti-HB para a população em geral. No entanto, a vigilância anti-HBs pode ser realizada em grupos de alto risco e a imunização de reforço pode ser dada se o anti-HBs for <10 mIU/mL [43] (III).
(ii) Corte de vias de transmissão
Promover injecções seguras (incluindo agulhas para acupunctura) e seguir estritamente o princípio da Precaução Padrão na gestão de infecções hospitalares. O equipamento de cabeleireiro, barbear, pedicure, piercing e tatuagem utilizado no sector dos serviços deve também ser rigorosamente esterilizado. A higiene pessoal deve ser observada e as máquinas de barbear e o equipamento dentário não devem ser partilhados com ninguém. Fornecer educação sexual adequada e se o parceiro sexual for HBsAg positivo, vacinar-se contra a hepatite B ou usar preservativos; usar sempre preservativos para prevenir a hepatite B e outras doenças transmitidas pelo sangue ou sexualmente, se o estado de saúde do parceiro sexual for desconhecido. Para as mulheres grávidas que são HBsAg positivas, evitar a amniocentese e encurtar a duração do parto para assegurar a integridade da placenta e minimizar a exposição do recém-nascido ao sangue materno.
(iii) Profilaxia do HBV após exposição acidental[44]
Após exposição acidental ao sangue e fluidos corporais de uma pessoa infectada com HBV, pode seguir-se o seguinte.
1. os testes serológicos devem ser realizados imediatamente para ADN HBV, HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBc, ALT e AST e revistos dentro de 3 e 6 meses.
2. a imunização activa e passiva pode ser dispensada se a pessoa tiver sido vacinada contra a hepatite B e tiver conhecido anti-HBs ≥10 mIU/mL. Se não vacinados contra a hepatite B, ou se os níveis de anti-HBs <10 mIU/mL ou anti-HBs forem desconhecidos, apesar de terem sido vacinados contra a hepatite B, deve ser administrado imediatamente HBIG 200-400 IU e uma dose de vacina contra a hepatite B g). mg) deve ser administrada em locais diferentes ao mesmo tempo, e uma segunda e terceira dose de vacina contra a hepatite B, 20 m(20, cada uma, deve ser administrada 1 e 6 meses mais tarde, respectivamente.
(iv) Gestão de doentes e portadores
No momento do diagnóstico de hepatite B aguda ou crónica, esta deve ser comunicada ao Centro local de Controlo e Prevenção de Doenças, conforme necessário, e os familiares do doente devem ser recomendados a serem testados para o HBsAg sérico, anti-HBc e anti-HBs, e aqueles que são susceptíveis (aqueles que são negativos para estes 3 marcadores) devem ser vacinados contra a hepatite B.
O nível de infecciosidade dos doentes e portadores de hepatite B depende principalmente do nível de HBVDNA no sangue, mas não dos níveis séricos de ALT, AST ou bilirrubina. O acompanhamento de pacientes e portadores de hepatite B é descrito nesta directriz em “Acompanhamento de pacientes”.