A estimulação cerebral profunda (DBS) é um novo método desenvolvido nos últimos anos para o tratamento de perturbações do movimento e tem sido utilizado para alcançar bons resultados em doentes primários de Parkinson (DP) com implante bilateral de eléctrodos. Os resultados recentes foram satisfatórios e são relatados abaixo. Dados e métodos 1. dados clínicos: 23 pacientes do sexo masculino e 17 do sexo feminino com DP. A sua idade variou entre 38 e 77 anos, com uma média de 56 anos. A duração da doença variou de 2 a 22 anos, com uma média de 5 anos. Os critérios de selecção foram um diagnóstico clínico da doença de proto-Parkinson. Todos os doentes tinham graus variáveis de tremor, rigidez e bradicinesia dos membros, e tinham fases Hoehn-Yahr: 2 casos na fase II, 28 casos na fase III, 9 casos na fase IV e 1 caso na fase V. Todos eles tinham tomado medicamentos levodopa sistematicamente, e tinham experimentado um declínio na eficácia dos medicamentos e efeitos secundários induzidos pelos medicamentos, tais como o fenómeno “on-off”. “Três pacientes com distonia secundária, um homem, 27 anos de idade, hipóxico de nascimento prematuro, com história de 26 anos, tinham distonia secundária generalizada; duas mulheres, uma de 19 anos, focal, com história de 9 anos, tinham lesões bilaterais nos gânglios basais por ressonância magnética; as outras 28 anos de idade, da Albânia, tinham antidepressivos. O outro caso tinha 28 anos, da Albânia, devido a antidepressivos, com um historial de 4 anos de distonia generalizada atrasada, que foi mal tratada com medicação. A medicação do paciente foi interrompida de manhã e o paciente foi rotineiramente jejuado de comida e água. Sob anestesia local, foi instalada uma estrutura de posicionamento de Leksell para que a linha de base da estrutura fosse tão paralela quanto possível à linha AC-PC. Foi realizada uma reconstrução tridimensional para determinar as coordenadas do núcleo alvo do acumbens. Em todos os casos, foi utilizada uma STN-DBS bilateral, sendo as coordenadas de referência da STN 2-3 mm atrás da linha do ponto médio AC-PC, abertura paracentral de 12-13 mm e 4 mm abaixo do plano AC-PC. ~2kHz, o micropropulsor é avançado a 1/1000ms, o sinal medido é processado pelo sistema de amplificação e rectificação e depois amplificado 20.000 vezes e exibido no monitor, e simultaneamente convertido num sinal acústico para localização funcional. 3. implantação do eléctrodo de estimulação e avaliação da eficácia: O eléctrodo implantado é um eléctrodo tipo MEDTRONIC 3389, ligado a um estimulador temporário, com um condutor bipolar para dar estimulação eléctrica a partir dos dois contactos mais distais com a tensão mínima de estimulação, observar a melhoria da estimulação nos sintomas, incluindo efeitos secundários, fixar o eléctrodo quando satisfeito, depois implantar o estimulador sob a pele subclávia. Os parâmetros de estimulação foram 0-4V, 2-185Hz e 60-450μsec de largura de pulso. Os escores UDRS e BFMS foram realizados no pré-operatório e 3 meses no pós-operatório; os escores UDRS e BFMS foram realizados no pré-operatório e 1 mês no pós-operatório em dois outros pacientes. Resultados 1. resultado pós-operatório: os pacientes com DP mostraram uma boa melhoria nos sintomas pós-operatórios, tais como rigidez dos membros, tremor, bradicinesia e perturbações do equilíbrio postural, e o implante bilateral de eléctrodos STN mostrou uma melhoria mais significativa nos sintomas da linha média. As pontuações UPDRS pré e pós-operatórias de 3 meses no estado “desligado” foram 75,2 e 39,8, as pontuações de capacidade motora foram 68,5 e 33,9, as pontuações de ADL foram 36,3 e 9,2, e as doses de levodopa foram 920,8 mg e 580,4 mg, respectivamente. Havia uma diferença significativa (p<0,01) entre as comparações pré e pós. "Dos três pacientes com distonia, um tinha um início retardado de distonia induzido por drogas, e um mês após o estimulador ter sido ligado, os sintomas do paciente tenderam a resolver-se gradualmente, com uma boa recuperação aos 3 meses após a cirurgia. As anomalias posturais no tronco e extremidades diminuíram em grande parte, o paciente fala mais claramente do que antes e é capaz de se cuidar completamente. Actualmente, há apenas uma ligeira elevação do ombro direito, um ligeiro atraso no movimento e um ligeiro tremor das mãos. Os escores BFMS e UDRS 3 meses após a operação mostraram mais de 90% de alívio dos sintomas; um paciente com distonia generalizada secundária mostrou 50% de alívio dos sintomas quase 1 mês após a estimulação pós-operatória; a RM do outro paciente mostrou lesões bilaterais na área dos gânglios basais, que era secundária à distonia focal, com 20% de melhoria dos sintomas quase 1 mês após a estimulação pós-operatória. 2. gravações intra-operatórias de microelectrodos: o sinal eléctrico dos núcleos STN foi na sua maioria registado intra-operatoriamente como clusters de alta frequência, de alta amplitude com ruído de fundo homogéneo, acompanhados por explosões intermitentes irregulares de descargas celulares individuais. Embora este sinal não seja específico da STN, o sinal eléctrico típico é útil para a localização funcional. O comprimento do sinal eléctrico típico STN é normalmente registado com 3-5 mm, com um máximo de 6 mm. Complicações e efeitos secundários: Não houve complicações graves como hemorragia intracraniana e hemiparesia durante ou após a operação, e nenhuma ruptura do eléctrodo, mas num caso o eléctrodo foi posicionado demasiado fundo e o eléctrodo foi removido durante uma segunda operação. Os sintomas desapareceram quando a tensão foi baixada ou outros parâmetros foram alterados; dois pacientes tiveram ptose das pálpebras, que melhorou após o ajuste dos parâmetros; um paciente teve uma libido aumentada após o procedimento, os outros tiveram sintomas transitórios tais como dormência dos membros e tonturas. Discussão 1. STN-DBS para DP: A DBS para DP é considerada o avanço mais importante alcançado desde o gigante do departamento de levodopa[1]. O procedimento bilateral de DBS proporciona uma melhoria muito abrangente dos sintomas da DP, incluindo incapacidade motora, tremor, rigidez, distúrbios de marcha e equilíbrio na fase de off, e também elimina complicações motoras induzidas por drogas, tais como o "on-off Também elimina complicações motoras induzidas por drogas, tais como o fenómeno "on-off" e a discinesia no estágio, especialmente no estado "off", onde as pontuações motoras UPDRS e as pontuações de capacidade de vida diária são significativamente reduzidas [2]; após estimulação eléctrica bilateral STN, a dosagem de levodopa dos pacientes é também reduzida a vários graus. A maioria dos pacientes tomou pequenas doses de levodopa, que puderam ser reduzidas 1 a 3 meses após a estimulação contínua com STN[3]; nos nossos dados, havia também 2 pacientes que não tomaram medicamentos antiparkinsonianos após a cirurgia, e havia uma diferença significativa entre a dose média de medicamentos pré e pós-operatória. Em contraste, a literatura não refere qualquer redução na dose de estimulação por Gpi, e os efeitos a longo prazo da estimulação por STN são superiores à estimulação por Gpi se a dose de levodopa for mantida a um mínimo; não só isso, mas um estudo não aleatório e multicêntrico, incluindo 96 casos de STN-DBS e 38 casos de Gpi-DBS, constatou que, com excepção da discinesia induzida por levodopa, que foi significativamente reduzida em ambos os grupos, todos os resultados favoreceram a Grupo STN [1]. A estimulação bilateral de STN também melhorou os sintomas da linha média pré-operatória em resposta à levodopa, o que é uma das razões pelas quais a cirurgia bilateral de DBS substituiu a destruição bilateral do palidum (PVP) e, mais importante, causou até 25% de incapacidade funcional temporária ou permanente no pós-operatório, independentemente da cirurgia bilateral ou faseada simultânea de PVP bilateral [4]. Para além das complicações inerentes à cirurgia estereotáxica, os efeitos secundários "extra" da DBS são principalmente problemas de hardware com o sistema de estimulação e efeitos secundários depois de o estimulador ter sido ligado, sendo o primeiro menos comum na China e o segundo, embora comum, causando défices neurológicos duradouros que podem desaparecer ou ser reduzidos por ajuste de parâmetros e são na sua maioria transitórios. Reportado no estrangeiro em cerca de 3% dos pacientes[5], isto inclui alguns sintomas indeterminados como depressão, obesidade e aumento da libido, e também encontramos um caso de um paciente de 67 anos de idade com aumento da libido após a STN-DBS bilateral. A orientação precisa e a manipulação cirúrgica cuidadosa não só proporcionam bons resultados cirúrgicos como também ajudam a reduzir as complicações. Indicações rigorosas e uma selecção e avaliação adequada do paciente são fundamentais para um tratamento bem sucedido e uma base importante para o julgamento prognóstico. Existe uma certa taxa de diagnóstico errado da doença primária de Parkinson mesmo por médicos com experiência médica, e um preditor objectivo é a sensibilidade individual à levodopa. A DBS só funciona nos sintomas que podem ser melhorados quando a levodopa é mais eficaz, e podem ser utilizados ensaios pré-operatórios de medicamentos para levodopa Os testes pré-operatórios de levodopa podem ser utilizados para ajudar a confirmar o diagnóstico. É geralmente aceite que a intervenção cirúrgica pode ser considerada quando a DP atingiu um determinado estádio de desenvolvimento e a eficácia da medicação diminuiu ou ocorreram efeitos secundários induzidos por drogas após a medicação sistemática. Alguns dos estudos em curso no estrangeiro estão a tentar definir a gravidade dos sintomas motores "fora de fase" e da síndrome dos atetoides como critério de entrada para a cirurgia: estes incluem uma pontuação motora UPDRS de pelo menos 30, ou a presença de síndrome de atetoide grave ou tremor em pelo menos um membro. O autor acredita que a individualização também deve ser considerada dentro dos princípios gerais. Pacientes individuais que se encontram na fase II do estadiamento Hoehn-Yahr mas cujo tremor não pode ser controlado por medicação também podem ser tratados cirurgicamente, e há dois desses pacientes nos nossos dados que têm um controlo pós-operatório satisfatório satisfatório do seu tremor. Experiências com animais mostraram que a STN-DBS reduz a libertação de glutamato na substantia nigra densa (SNc), resultando numa diminuição da excitotoxicidade persistente à SNc causada pela actividade da STN e, portanto, um efeito protector nas células nervosas [6, 7]. Se esta teoria se confirmar, a progressão da doença pode ser retardada e a cirurgia DBS precoce é viável. 2. STN-DBS para distonia: A distonia é definida como uma desordem de movimento involuntário caracterizada por contracções musculares repetitivas, intrínsecas ou sustentadas, resultando em movimentos de torção ou postura anormais, daí o termo doméstico espasmos de torção, contudo, os tipos clínicos são mais amplos e incluem uma série de outras anormalidades de movimento tais como mioclonos, tremores, bradicinesia e aumento e diminuição do tónus muscular. Devido à variabilidade e incerteza dos resultados do tratamento, o estadiamento clínico da distonia é crucial e pode ser dividido em primário e secundário, dependendo da causa; e focal, segmentar, generalizado e paraplégico, dependendo dos sintomas. A cirurgia estereotáxica tem sido utilizada há décadas para tratar distonia grave, incluindo a talamotomia e a palidotomia, e tem sido discutida em profundidade por muitos estudiosos como Task, Andrew e Cooper, com algum sucesso, sendo a palidotomia mais eficaz, e mesmo bons resultados têm sido relatados em alguns casos com palidotomia bilateral, mas a inerente cirurgia bilateral Os danos irreversíveis causados pelas maiores complicações inerentes à cirurgia bilateral têm limitado o seu desenvolvimento. Nos últimos anos, o advento da DBS deu início a uma nova era no tratamento da distonia, com a DBS a substituir a ruptura do palidum por uma tendência para uma cirurgia bilateral minimamente invasiva com poucos efeitos secundários. Os escores de distonia diminuíram em média 81,3% em 15 pacientes com PGD após cirurgia, incluindo uma melhoria média de 90,3% nos escores motores BFMS em sete pacientes com PGD DYT1-positivo [8]. Outros investigadores também conseguiram melhorias significativas com o tratamento com Gpi-DBS, incluindo sete pacientes com PGD, dos quais apenas dois tinham mutações de DYT1 [9]. Em pacientes com distonia secundária, o quadro é mais complexo, com melhoria sintomática variável após o tratamento com DBS, tendo dois pacientes com distonia excêntrica registado uma melhoria após o tratamento unilateral com DBS palidum, em contraste com quatro pacientes com distonia pós-hipóxica com melhoria incompleta ou nenhuma melhoria, e outros pacientes com distonia pós-traumática, tendo registado uma melhoria dos sintomas após a DBS, o que explica esta discrepância Esta diferença pode ser explicada pelo facto de os pacientes traumatizados terem um local de lesão único e bem definido, enquanto que nos pacientes hipóxicos a lesão é amplamente difusa [10]. Em contraste, os três pacientes deste conjunto de dados eram secundários à distonia, e um dos pacientes com distonia secundária generalizada, que também tinha antecedentes de hipoxia prematura, mostrou uma melhoria de 50% nos sintomas 1 mês após a STN-DBS, mas os 27 anos de história da doença deixaram o paciente com contraturas de membros, tornando a recuperação total mais difícil; portanto, recomenda-se que os pacientes com disfunção grave sejam submetidos à DBS o mais cedo possível.Volkman concluiu que A distonia sistémica que progride para a fase de disfunção grave ou com risco de vida, com hemiplegia ou distonia segmentar causando graves deficiências motoras e dores, são as principais indicações para a cirurgia estereotáxica hoje em dia. Em pacientes com distonia focal com lesões na região fúndica, não foi relatado qualquer tratamento com DBS. Num paciente do nosso grupo, a RM mostrou lesões bilaterais na região fúndica e 1 mês após a STN-DBS, a rigidez dos membros e a fala melhoraram, o resultado a longo prazo precisa de ser mais observado. O outro caso neste grupo foi uma distonia secundária generalizada causada por antidepressivos, também conhecida como distonia retardada (TDt), que mostrou um resultado encorajador de mais de 90% de melhoria dos sintomas 3 meses após a STN-DBS, sendo o paciente capaz de se cuidar completamente. O que foi ainda mais surpreendente foi que os três pacientes deste grupo foram tratados com estimulação eléctrica bilateral STN. Na China, a STN-DBS também tem sido utilizada para tratar PGD e bons resultados têm sido alcançados, enquanto que isto não foi relatado no estrangeiro, o que foi pioneiro da STN-DBS no tratamento da distonia. É geralmente aceite que a melhoria dos sintomas após a DBS leva tempo, e vários ajustamentos de parâmetros e controlo do programa são essenciais nas fases iniciais, e uma avaliação completa após 3 meses é mais significativa. O posicionamento funcional dos microelectrodos também desempenha um papel importante.