A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) Secção de Oncologia Ginecológica preparou este documento para ajudar os profissionais de saúde no reconhecimento, identificação e diagnóstico da oncologia ginecológica. As directrizes foram preparadas após extensa consulta ao comité e ao Conselho Executivo da FIGO, o que significa que representam um consenso de especialistas.
No início dos anos 90, foi identificada a etiologia molecular de vários tumores hereditários. A descoberta de genes específicos associados a alguns cancros permitiu aos clínicos avaliar com maior precisão o risco de desenvolver tumores hereditários e tomar medidas adequadas de rastreio e prevenção.
Dois dos melhores exemplos em tumores ginecológicos são a descoberta dos genes BRCA1 e BRCA2 e os mecanismos moleculares da síndrome de Lynch. A secção seguinte descreve o diagnóstico, o rastreio e o tratamento de cada síndrome.
1. síndrome do cancro hereditário dos seios-ovários
A síndrome do cancro hereditário dos seios-ovários ocorre na maioria das famílias devido a mutações da linha germinal nos genes BRCA1 e BRCA2. Embora a incidência notificada varie muito, geralmente cerca de 10% dos casos de cancro dos ovários e 3-5% dos casos de cancro da mama ocorrem devido a mutações nos genes BRCA1 ou BRCA2.
Contudo, um estudo australiano recente relatou que 14% dos mais de 1000 cancros ovarianos rastreados tinham mutações e 23% eram cancros de plasma malignos de baixo grau.
Estima-se que entre um em cada oito e um em cada três por cento da população total tem uma mutação BRCA1 ou BRCA2. 39-46% das mulheres com uma mutação BRCA1 têm um risco de cancro dos ovários, em comparação com 12-27% com uma mutação BRCA2.
O risco vitalício de cancro da mama em mulheres com mutações BRCA1 ou BRCA2 é de 65-74%, e o risco de 10 anos de cancro secundário dos ovários em mulheres com mutações BRCA1 e BRCA2 é de 12,7% e 6,8%, respectivamente.
Os cancros ovarianos com mutações nos genes BRCA1 ou BRCA2 têm um fenótipo histológico bem definido, são predominantemente plasmocitose e endometriose, e são altamente diferenciados e malignos de baixo grau. Isto não contém carcinomas mucinosos ou tumores juncionais. Os carcinomas primários tubulares e peritoneais estão também associados a mutações nos genes BRCA1 ou BRCA2.
Estratégias específicas de rastreio e prevenção podem reduzir a incidência e mortalidade dos cancros da mama e dos ovários através da identificação de grupos de alto risco. Foram desenvolvidos critérios clínicos para avaliar e identificar os que têm uma predisposição genética para o cancro da mama ou dos ovários superior a 20-25% (Caixa 1). A análise de risco genético é fortemente recomendada para este grupo.
Um segundo grupo de critérios clínicos foi desenvolvido para avaliar pessoas com uma predisposição genética para o cancro da mama ou dos ovários de >5-10% e para quem a análise de risco genético pode ser válida (Caixa 2). No entanto, é de notar que estas recomendações não são universais e que esta distinção não se reflecte nos critérios de fixação, particularmente para a Alemanha e Austrália.
Populações com predisposição genética para o cancro da mama e dos ovários de >20-25% e para as quais se recomenda a análise de risco genético.
Doentes do sexo feminino com historial de cancro da mama e dos ovários.
Pacientes com cancro dos ovários que têm um parente de primeiro grau com cancro dos ovários ou cancro da mama pré-menopausa ou ambos
Doentes do sexo feminino com menos de 50 anos de idade com cancro da mama cujos parentes mais próximos têm cancro dos ovários ou parentes mais próximos do sexo masculino com cancro da mama em qualquer idade.
Pacientes de ascendência judaico-alemã com cancro nos ovários.
Doente feminina com cancro da mama de ascendência judaico-alemã, com menos de 40 anos de idade na altura do diagnóstico.
Mulheres com plasmocitoma maligno de baixo grau, carcinoma peritoneal primário ou carcinoma primário da trompa de Falópio.
Mulheres com um parente próximo conhecido com uma mutação no gene BRCA1 ou BRCA2.
Mulheres com indicação de história familiar de síndrome de Lynch (cancro colorrectal hereditário não-polipose), como o cancro do cólon, especialmente se diagnosticado antes dos 50 anos de idade, ou tumores endometriais, ovarianos, gástricos ou urológicos.
Os cancros peritoneais e das trompas de falópio também fazem parte da síndrome do quadro hereditário mamário.
Caixa 1 Directrizes para a análise do risco genético do cancro hereditário da mama e dos ovários (predisposição genética >20-25%)
Um conjunto crescente de dados indica que a taxa de mutações dos genes BRCA1 ou BRCA2 em pacientes não rastreados com antecedentes familiares destas doenças é de 16% e 22%, respectivamente, em pacientes diagnosticados com cancro maligno do plasma dos ovários, carcinoma peritoneal primário ou cancro da trompa de Falópio, enquanto 9% das pacientes sem antecedentes familiares de cancro da mama ou dos ovários também têm uma mutação da linha germinal BRCA1 ou BRCA2.
Dadas estas taxas de mutação, é apropriado considerar a análise de risco genético para cancro maligno do plasma ovariano de baixo grau, cancro peritoneal primário ou cancro da trompa de Falópio, especialmente em doentes em que os resultados da análise podem ter implicações para os membros da família.
As doentes com cancro da mama com três negativos também devem ser incluídas na população de testes de mutação genética BRCA1. Uma meta-análise recente que incluiu 12 estudos indicou que o risco relativo de mutação do gene BRCA1 era de 5,65 em doentes com cancro da mama feminino tri-negativo, significativamente mais elevado do que em doentes com cancro da mama feminino não tri-negativo. Outras directrizes estão listadas nas caixas 1 e 2.
Populações com uma predisposição genética superior a 5-10% para o cancro da mama e dos ovários e que são altamente consideradas para a análise do risco genético.
Mulheres com menos de 40 anos de idade na altura do diagnóstico do cancro da mama
Pacientes de qualquer idade com cancro do colo do útero, cancro peritoneal primário ou plasmacitoma altamente diferenciado das trompas de falópio
Mulheres com cancro da mama bilateral (especialmente as com menos de 50 anos de idade na altura do primeiro diagnóstico)
Mulheres com cancro da mama aos 50 anos ou menos cujos parentes mais próximos também tinham cancro da mama aos 50 anos ou menos, mulheres de ascendência judaico-alemã com cancro da mama aos menos de 50 anos, mulheres com cancro da mama em qualquer idade e 2 ou mais dos seus parentes mais próximos que tinham cancro da mama em qualquer idade (especialmente se pelo menos 1 caso foi diagnosticado aos 50 anos ou menos) que não foram afectadas por um parente mais próximo que satisfizesse qualquer dos critérios anteriores Mulheres, mulheres com cancro da mama triplo negativo (ER/PR negativo, HER2 negativo)
Caixa 2 Directrizes para a análise do risco genético do cancro hereditário da mama e dos ovários (predisposição genética >5-10%) As mulheres com mutações nos genes BRCA1 ou BRCA2 precisam de fazer uma ooforectomia tubária (RRSO) aos 35 anos de idade ou após o parto. Em alguns países, o procedimento é recomendado aos 40 ou 5 anos de idade antes da idade mais jovem de início na família. No RRSO bilateral, todo o tecido da trompa ovariana e de falópio é removido. A cavidade pélvica deve ser enxaguada para permitir uma visualização completa da superfície peritoneal.
Um relatório completo do caso deve incluir secções em série dos ovários e das trompas de falópio espaçadas não mais de 3 mm, com detecção microscópica de carcinoma oculto, conforme necessário. Os doentes devem ser informados de que, após RRSO, têm um risco aproximado de 2-5% de cancro oculto e um pequeno risco de cancro residual de cancro peritoneal primário.