A leucemia linfocítica crónica é uma malignidade hematológica inerte que predomina nas pessoas idosas nos países ocidentais. A idade média de início é de cerca de 70 anos. Como devemos lidar com uma doença hematológica clinicamente inerte com uma idade de início elevada na altura do diagnóstico e tratamento iniciais? Mais importante ainda, estamos agora a entrar numa era chamada “sem quimioterapia”, por isso, como podemos utilizar bem estas armas? Na minha opinião, desde o diagnóstico ao tratamento, toda a gestão da CLL requer a palavra “precisão”. O diagnóstico de CLL é feito principalmente por uma contagem de linfócitos monoclonais B do sangue periférico >5*109, juntamente com um imunofenótipo típico. O fenótipo típico de CLL é CD5+, CD19+, CD23+, FMC7 negativo e expressão de sIg fraca. Quando um doente cumpre estes dois critérios, a leucemia linfocítica crónica pode ser diagnosticada sem a necessidade de aspiração óssea. Contudo, o diagnóstico de leucemia linfocítica crónica está longe de estar satisfeito com isto, uma vez que a medicina está agora a entrar na era da chamada medicina de precisão, temos de fazer um diagnóstico mais preciso. O primeiro é o estadiamento preciso, que tem sido utilizado desde a publicação do sistema de estadiamento Rai em 1975 e do sistema de estadiamento Binet em 1981 em Sangue e Cancro, e ainda hoje orienta a prática clínica. Estes dois sistemas de estadiamento reflectem principalmente o tamanho da carga tumoral e a interferência com hematopoiese normal causada pela proliferação crónica de linfócitos. Reflectem as principais características clínicas da gonorreia lenta como a contagem de linfócitos, número e tamanho dos gânglios linfáticos e o aumento do fígado e do baço, especialmente as consequências clínicas da anemia e trombocitopenia, através de dados clinicamente disponíveis. 2. a tipagem molecular precisa é ainda mais importante. Estudos demonstraram que a tipagem molecular é muito importante no diagnóstico da gonorreia lenta, ao detectar a presença do gene TP53 e a presença de mutações na região da IGHV (imunoglobulina de cadeia pesada variável), integrada nos estádios Rai e Binet acima mencionados, combinada com a idade do paciente e o nível β2-MG, formando o sistema CLL-IPI. Por exemplo, a taxa de sobrevivência de 5 anos para o grupo de muito alto risco com uma pontuação de 7-10 é de apenas cerca de 23%, enquanto a taxa de sobrevivência de 5 anos para o grupo de baixo risco com uma pontuação de 0-1 é superior a 93%, e pode esperar-se que este grupo de pacientes seja capaz de sobreviver a longo prazo. A análise desta tabela mostra que a presença ou ausência de uma mutação no TP53 é o principal factor de risco que afecta o prognóstico. O prognóstico foi melhor para o tipo mutado de IGHV e pior para o tipo não mutado. Estudos também demonstraram que as anomalias no cromossoma 11 também afectam o prognóstico do CLL e são um marcador de mau prognóstico no CLL. del(11q) é observado em aproximadamente 20% dos doentes com CLL; e del(11p) implica má eficácia contra o fludarabina de agente único e o fenilbutirato de mostarda de azoto. II. Precisão do tratamento O objectivo de um diagnóstico preciso é tratar com precisão. Ao contrário de outras doenças, mesmo que visemos a leucemia linfática crónica, devemos prestar especial atenção a se o doente tem indicações de tratamento. O IWCLL, incluindo a versão chinesa das Directrizes para a Leucemia Linfática Crónica, sublinha que o tratamento da Leucemia Linfática Crónica só deve ser iniciado quando um dos seguintes indicadores estiver presente: 1. evidência de falência progressiva da medula óssea, como evidenciado por uma redução progressiva da hemoglobina, plaquetas e/ou 2. baço gigante, como >6cm abaixo da margem costal esquerda ou esplenomegalia progressiva ou sintomática 3. aumento gigante dos gânglios linfáticos, >10cm no diâmetro mais longo ou aumento progressivo ou sintomático dos gânglios linfáticos 4. aumento progressivo da contagem de linfócitos, por exemplo 50% dentro de 2 meses ou tempo de duplicação linfocitária (LDT) < 6 meses, quando a contagem linfocitária inicial é < 30*109 e não pode ser usada como uma directriz de tratamento baseada apenas no LDT. 5. contagem de linfócitos >200*109, ou a presença de estase de leucócitos. 6, anemia hemolítica auto-imune ou trombocitopenia quando há uma resposta fraca aos corticosteróides ou outros tratamentos padrão; 7, a presença de pelo menos um dos seguintes sintomas relacionados com a doença: perda de peso ≥ 10% nos 6 meses anteriores sem causa aparente; fadiga grave; febre > 38°C durante ≥ 2 semanas sem evidência de infecção e suores nocturnos > 1 mês, a partir destas indicações acima mencionadas, e de facto uma avaliação precisa antes do tratamento, com o objectivo de seleccionar os doentes com gonorreia de início lento que necessitam de tratamento para o enriquecimento da população, ajudando assim tanto a satisfazer as necessidades clínicas do doente como a evitar os danos causados por tratamentos desnecessários! A precisão do tratamento reflecte-se também na precisão da selecção dos medicamentos. A escolha da primeira linha é um inibidor BTK, jovem ou velho, frágil ou em bom estado geral, e se existe ou não uma combinação de mutações TP53 e mutações IGHV, de acordo com as últimas directrizes da NCCN. Se voltarmos à realidade clínica na China, será que um paciente jovem e de baixo risco precisa de estar em ibrutinibe para toda a vida? É possível parar o tratamento depois de conseguir uma remissão completa ou um DRM negativo e dar ao doente um “tratamento com tempo livre? O objectivo do “tempo de tratamento” foi alcançado. Em particular, para uma doença crónica como a CVX, é importante ter em conta a condição real do paciente, a sua vontade de tratamento e a sua situação financeira. Por conseguinte, a versão chinesa da directriz da gonorreia crónica também recomenda a FCR como uma categoria, com o objectivo de reduzir a carga de tratamento dos pacientes através da troca de um curso de tratamento limitado por mais tempo livre de tratamento. O adiamento da terapia inibidora do BTK em pacientes de baixo risco reflecte também a ideia de terapia de precisão. Naturalmente, os pacientes de alto risco ou os pacientes idosos e frágeis devem optar por um regime baseado em inibidores BTK. Em terceiro lugar, a precisão da avaliação da eficácia O processo de tratamento precisa sempre de ser “olhado para trás”, e este processo é para avaliar a eficácia. É um processo científico para escolher quais os indicadores a utilizar, quais os critérios a cumprir e em que momento avaliar. No caso da gonorreia lenta, há duas categorias principais de indicadores a escolher: o grau de redução da carga tumoral e o grau de recuperação do envolvimento hematopoiético. Os critérios de eficácia podem ser divididos em quatro níveis: CR, PR, SD e PD, como detalhado no quadro abaixo: Quando devemos avaliar a eficácia? As actuais directrizes nacionais e internacionais recomendam consistentemente que a eficácia seja avaliada durante o tratamento da CLL. A terapia de indução é normalmente de cerca de 6 ciclos, pelo que as directrizes recomendam uma avaliação provisória da eficácia a 3-4 ciclos e pelo menos 2 meses após o final da quimioterapia ou quimioterapia para permitir que os medicamentos sejam totalmente eficazes. Em conclusão, a gonorreia crónica é uma doença única e os doentes com gonorreia crónica são um grupo único que requer um tratamento padronizado baseado em directrizes e provas. O primeiro passo é o diagnóstico preciso e o estadiamento, seguido de um tratamento individualizado de grão fino guiado por estratificação prognóstica; observação dinâmica para avaliar a eficácia e ajustamentos de tratamento atempados. Isto assegurará que os doentes possam evitar reacções adversas aos medicamentos, na maior medida possível, maximizando ao mesmo tempo os benefícios.