Nos últimos anos, as LIOs multifocais têm sido gradualmente utilizadas na prática clínica, melhorando o defeito das LIOs monofocais que são difíceis de ler a curta distância. O desenho das LIOs, apesar dos avanços significativos, ainda está longe de uma lente natural com potência ajustável. Compreender os princípios de desenho e melhorar a técnica cirúrgica é fundamental para a utilização de LIOs multifocais. As LIOs multifocais afectam a sensibilidade ao contraste? É possível implantar uma LIO multifocal em crianças? O que acontece se eu tiver visão residual após a implantação de uma LIO multifocal? Estas questões são aprofundadas no que respeita à utilização de LIOs multifocais. A maioria dos doentes com catarata recebe um implante de uma lente intraocular (LIO) após a cirurgia de catarata para remoção do cristalino. Embora este tratamento tradicional consiga restaurar totalmente a visão ao longe do doente, uma LIO monofocal não proporciona uma visão ao perto adequada, e o doente é muitas vezes obrigado a usar lentes de distância de baixa prescrição para ver ao perto. A leitura é uma parte integrante da vida quotidiana de todos, e a perda desta capacidade significa uma diminuição da qualidade de vida. As soluções para este problema incluem a monovisão, as LIOs ajustáveis e as LIOs multifocais. A monovisão envolve o implante de uma LIO no olho dominante para longe e uma LIO no olho não dominante para perto e distâncias intermédias; no entanto, nem toda a gente se sente confortável com a monovisão devido à perda de perceção da profundidade. As actuais LIO ajustáveis sofrem de uma amplitude de ajuste insuficiente e incerta e de uma elevada incidência de défices posteriores. A LIO multifocal, que tem sido utilizada nos últimos anos, é uma LIO mais complexa e avançada que é implantada no olho para fornecer dois pontos focais principais para a visão de perto e de longe, o que constitui uma grande melhoria em relação à LIO monofocal em termos da sua capacidade de ver ao perto. A imagem do segundo foco é desfocada e muito desfocada, e está clinicamente provado que os doentes percepcionam principalmente a imagem focal. No entanto, um número muito reduzido de doentes pode aperceber-se de imagens indesejadas, tais como reflexos, flashes e halos [1]. A visão a meia-distância é fornecida principalmente pelas duas principais características de desfocagem do grau da lente, e há LIOs (por exemplo, ReZOOM) que foram adicionadas para fornecer visão a meia-distância por design. As primeiras LIOs multifocais comprometiam os resultados cirúrgicos devido ao astigmatismo causado pela técnica de emulsificação ultra-sónica e pela posição deslocada da LIO, e havia muitos relatos de redução da sensibilidade ao contraste e da presença de halos e encandeamento nos doentes. O advento da Array SA40N (AMO) levou a melhorias significativas na qualidade visual após a cirurgia da catarata, com muitos doentes a obterem resultados de tratamento mais satisfatórios.1,2 A Array SA40N (AMO) é a primeira LIO multifocal do mundo a ser concebida para proporcionar uma visão a meia distância. A segunda geração de LIOs multifocais, incluindo a Tecnis Multifocal (AMO) ReSTOR (Alcon), permitiu que mais doentes se afastassem dos óculos, reduzindo significativamente o brilho e os halos pós-operatórios. No entanto, a conceção das LIO multifocais ainda não é perfeita e existem ainda alguns problemas no processo da sua utilização, que devem merecer a nossa atenção. I. Compreender o princípio de conceção é a base para a utilização de LIO multifocais O princípio de conceção das LIO multifocais é ilustrado pelo exemplo da ReSTOR, que utiliza o conceito de conceção de difração-refração e tem dois focos principais, um na extremidade distante e outro na extremidade próxima. O foco próximo corresponde a um aumento de 3,2 D no plano dos óculos. A ótica da lente de base proporciona a visão ao longe utilizando o princípio da refração, enquanto a superfície frontal da ótica tem 12 degraus anulares moldados de uma só vez para proporcionar o aumento da difração. Estes anéis de difração estão localizados na área central de 3,6 mm de diâmetro da ótica, e a parte exterior de 3,6 ~ 6,0 mm é a área de refração, que serve principalmente para a visão ao longe. A altura dos degraus de difração diminui gradualmente de 1,3 µm no centro para 0,2 µm na periferia, e existem 12 zonas, sendo a zona central de 0,75 mm de diâmetro e a zona mais exterior de 3,6 mm de diâmetro.A altura dos degraus centrais produz um atraso de cerca de meio comprimento de onda da luz na água auricular, de modo que, no caso da pupila pequena, 41% da energia luminosa é dividida entre as duas dioptrias da lente, respetivamente. ou seja, o foco distante e o foco próximo. A posição da linha divisória dos anéis determina o tamanho do aumento em dioptrias, com ReSTOR a aumentar até 4,0 D no plano da lente (equivalente a 3,2 D no plano dos óculos de armação). A quantidade de energia luminosa distribuída entre os dois focos depende do valor da altura do degrau. A altura dos degraus diminui progressivamente, até que o degrau mais exterior tenha apenas 0,2 µm de altura, e cada vez mais luz é dividida entre os focos distantes e cada vez menos luz é dividida entre os focos próximos. A diminuição da altura do degrau leva a uma alteração gradual do equilíbrio energético da luz. A 3,6 mm de distância está a zona de refração do ponto monofocal, não há difração e toda a luz é utilizada para desviar o olhar, o que significa que, à medida que a pupila aumenta, a distribuição da energia luminosa é gradualmente enviesada a favor do ponto focal distante. Em condições de pouca luz durante a noite, os pacientes experimentam por vezes uma imagem desfocada a partir do segundo grau da LIO multifocal, criando halos. ReSTOR foi concebido com uma zona de difração limitada, que limita a energia da luz desfocada em grandes tamanhos de pupila, e o degrau progressivo assegura que a redistribuição da luz entre as duas imagens é gradual, pelo que ReSTOR foi concebido para reduzir o encandeamento e os halos. À medida que a altura dos degraus do ReSTOR diminui, a energia dos dois pontos focais muda gradualmente com o tamanho da pupila e, à medida que a pupila se dilata, cada vez mais luz é desviada para o foco distante (>41%) e cada vez menos luz é desviada para o foco próximo (<41%). A pupila humana é geralmente pequena em condições naturais ou artificiais com a quantidade certa de luz. Quando lemos de perto, muitas vezes com luzes fortes, as nossas pupilas também são mais pequenas. Quando trabalhamos de perto, os nossos reflexos de ajuste também tornam as nossas pupilas mais pequenas. Nestes casos, ReSTOR fornece energia luminosa suficiente para ver ao perto ou ao longe (41%). Quando estamos com a pupila dilatada, em condições de luz escura, e geralmente não estamos envolvidos em leituras complexas ou trabalho ao perto, mas mais em actividades orientadas para a visão ao longe, como conduzir à noite, o ReSTOR é relativamente capaz de fornecer mais energia luminosa para a visão ao longe, e esta regulação equilibrada da energia ajuda a ver ao longe. A difração de superfície multifocal totalmente ótica Tecnis tem características diferentes em comparação com a ReSTOR. A altura do degrau da LIO é a mesma para a difração facetária totalmente ótica, e a energia luminosa em ambos os focos não muda com o tamanho da pupila, com 41% da energia luminosa a ir para longe e 41% a ir para perto. Por conseguinte, teoricamente, sob a condição de dilatação da pupila com luz escura, a Tecnis multifocal tem um pouco mais de hipóteses de formação de auréola do que a ReSTOR, mas a Tecnis multifocal mantém uma melhor visão de perto. O novo modelo da ReSTOR, SN6AD3, e a Tecnis multifocal acrescentam um desenho asférico da superfície ótica, que pode aumentar a sensibilidade ao contraste noturno e melhorar ainda mais a qualidade visual. Em segundo lugar, controlar rigorosamente a seleção das indicações A LIO multifocal foi concebida para uma ortoqueratologia ideal, que é formada por um princípio de imagem ótica especial para formar dois focos principais, e só escolhendo o doente certo é que pode desempenhar plenamente a sua função. No caso de astigmatismo da córnea superior a 1,0 D, cirurgia refractiva prévia, anomalias oculares congénitas (por exemplo, microcórnea, anomalias da pupila, subluxação do cristalino, etc.), anomalias adquiridas da íris e da pupila, opacidades da córnea, inflamação recorrente da membrana uveal e doenças do endoftalmo (descolamento da retina, retinopatia diabética proliferativa, DMRI, etc.), a condição pré-existente pode ser exacerbada e pode também interferir com a A rutura grave do ligamento suspensor, a rutura da cápsula posterior ou mesmo o descolamento do vítreo durante a operação, a implantação também deve ser abandonada. III. Técnica cirúrgica No intra-operatório, deve ser evitado um descolamento grave do vítreo, uma lesão da pupila ou uma operação de dilatação artificial da pupila, danos no ligamento suspensor, rutura do rebordo da cápsula anterior, rutura da membrana da cápsula posterior e hemorragia na câmara anterior. A laceração da cápsula anterior deve ser arredondada e centrada de forma positiva, com uma superfície ótica inferior a 6,0 mm (geralmente ≤ 5,5 mm). A remoção completa do córtex até à periferia da cápsula requer o polimento da membrana da cápsula posterior, se necessário, e mesmo uma ligeira turvação da membrana da cápsula posterior pode ter um efeito significativo na visão de perto, o que pode levar a uma perda de qualidade visual. As LIOs difractivas e multifocais, produzidas através de um processo de fabrico preciso, são controladas com uma precisão de superfície de 0,2 micro;m. Não danificar as superfícies difractivas da ótica ao montar a dobra ou ao implantar a LIO com um empurrador. Devem ser utilizadas pequenas incisões para a implantação para reduzir o astigmatismo da fonte cirúrgica. Após a implantação da LIO, o agente viscoelástico residual no saco capsular deve ser cuidadosamente removido e a aspiração do agente viscoelástico deve ser feita com cuidado para minimizar os danos nas superfícies ópticas difractivas. A posição da LIO deve ser ajustada e o bordo do plano ótico deve ser coberto por uma cápsula de rasgamento circular para garantir que a LIO se encontra no centro da banda da cápsula da lente de forma estável e duradoura. A turvação da membrana da cápsula posterior foi considerada uma incisão a laser YAG atempada. Em quarto lugar, a LIO multifocal afecta a sensibilidade ao contraste? Ferrer-Blasco et al. mostraram que não existe uma diferença estatisticamente significativa entre a sensibilidade ao contraste à distância e ao perto do ReSTOR multifocal em condições de luz brilhante ou fraca em comparação com a LIO monofocal. Também foi referido que a sensibilidade ao contraste da LIO multifocal não era estatisticamente diferente da LIO monofocal, embora fosse ligeiramente reduzida. No entanto, Vingolo et al. registaram uma diminuição da sensibilidade ao contraste da LIO ReSTOR em comparação com a LIO monofocal. Após a extração da catarata, a sensibilidade ao contraste dos pacientes aumenta geralmente de forma significativa. As LIOs multifocais implantadas podem sofrer uma diminuição temporária da sensibilidade ao contraste e do encandeamento devido à dispersão da luz para diferentes focos, embora a profundidade de focagem seja aumentada. Ao longo do tempo, o córtex cerebral do doente aceita gradualmente a LIO multifocal após um período de adaptação, e a sensibilidade ao contraste do olho operado recupera geralmente em 3 a 6 meses. A altura do degrau de difração periférica ReSTOR diminui do centro para a periferia em camadas de 1,3 para 0,2 µm, e este desenho reduz ainda mais o impacto na sensibilidade ao contraste. Pieh et al. concluíram que a sensibilidade ao contraste do doente diminuiu em associação com a implantação da LIO multifocal. Pieh et al. sugeriram que a diminuição da sensibilidade ao contraste do doente estava relacionada com a dispersão da intensidade da luz pela LIO multifocal. Dick et al., por outro lado, sugeriram que as LIOs com eixos ópticos claros recebem duas a três vezes o feixe de uma lente normal e, por isso, concluíram que a dispersão da intensidade da luz não era suficiente para causar uma alteração na sensibilidade ao contraste das LIOs multifocais. Haaskjold et al. concluíram que a acuidade visual e a sensibilidade ao contraste tendem a diminuir nos idosos com a idade, e que o declínio da função macular tem um efeito maior na sensibilidade ao contraste do que a superfície ótica da LIO. Por conseguinte, é razoável assumir que as alterações da sensibilidade ao contraste das LIO multifocais não terão um impacto significativo na qualidade visual dos doentes. V. Podem ser implantadas LIO multifocais nas cataratas das crianças? A cirurgia pós-operatória das cataratas congénitas destina-se a tratar a ambliopia e a reconstruir a função de fusão, mas a cirurgia das cataratas nas crianças apresenta uma série de problemas difíceis diferentes dos dos adultos, como a determinação do grau das LIO, o desvio míope pós-operatório, a inflamação pós-operatória, as cataratas posteriores e o glaucoma secundário. Os erros refractivos após a implantação de LIOs monofocais podem ser corrigidos com lentes, enquanto as dioptrias residuais das LIOs multifocais são corrigidas com lentes, e podem ser adaptadas a crianças que ainda têm dificuldade em expressar-se? Afecta o tratamento da ambliopia? Jacobi et al[15] concluíram que o implante de LIO multifocal após cirurgia de catarata em crianças com subcorrecção adequada de 10%~15%, as crianças no pós-operatório mantinham um certo grau de hipermetropia, e podiam olhar para a distância com o foco próximo da LIO multifocal sem óculos, e depois gradualmente faziam a transição para a distância com o foco distante à medida que o olho se desenvolvia. A correção da visão ao longe pela LIO multifocal não é muito diferente da da LIO monofocal, mas a qualidade visual da visão ao perto não é tão boa como a da LIO monofocal. A LIO multifocal requer uma centragem mais elevada e a cirurgia de catarata em crianças tem de rasgar a cápsula posterior e a vitrectomia anterior, pelo que é difícil implantar a LIO no saco da cápsula e centrar, e a reação inflamatória no período pós-operatório conduzirá facilmente à deslocação da LIO, e o excêntrico afectará a retina da LIO multifocal. A qualidade da imagem da retina das LIOs multifocais. Os olhos das crianças têm córneas e esclerótica mais finas e tendem a ter um astigmatismo de origem cirúrgica mais elevado do que os adultos, com uma probabilidade um pouco maior de halos e reflexos. Por conseguinte, é necessário ter cuidado com a implantação de LIOs multifocais em crianças. E se houver dioptria residual após a implantação de uma LIO multifocal? O objetivo do implante de LIO multifocal é evitar o uso de óculos após a cirurgia de catarata, mas ainda há um pequeno número de pacientes que ainda apresentam alguns erros após a cirurgia. Se a LIO residual for grande, recomenda-se que se recalcule a LIO com precisão utilizando a fórmula Holladay II para a hipermetropia e a fórmula SRK/T para a miopia e, em seguida, substitua novamente a LIO multifocal por cirurgia. Os pacientes podem estar insatisfeitos com a capacidade de melhorar a acuidade visual em mais do que uma linha, os métodos de correção atualmente disponíveis incluem PRK, LASIK e LASIK guiado por laser de femtosegundo, que podem reduzir o risco cirúrgico associado à substituição da LIO. (0,20 ± 0,49) D (-2,00 ~ +1,00 D), e 6 meses após a reoperação com LASIK a laser de femtosegundo, a acuidade visual à distância a olho nu de todos os pacientes foi melhorada em comparação com o período pré-operatório, atingindo 0,83 ± 0,20, sem quaisquer complicações cirúrgicas. Por conseguinte, concluiu-se que o erro residual refrativo após a LIO multifocal pode ser corrigido com precisão com a cirurgia LASIK com laser de femtossegundo. A cirurgia LASIK com laser de femtosegundo pode prever a espessura do retalho corneano, reduzir o dano epitelial corneano e melhorar a visão à distância a olho nu, o que é mais seguro e preciso do que a cirurgia PRK ou LASIK. Em resumo, as LIOs multifocais podem proporcionar aos pacientes uma visão ao longe e ao perto de maior qualidade, uma visão média a meia distância e são especialmente recomendadas para implantes bilaterais com uma taxa pós-operatória mais elevada de "off-set". A atual LIO multifocal ainda não é adequada para todos os doentes, não pode assegurar uma remoção de 100% da lente, um número muito reduzido de doentes sofrerá perturbações visuais durante a noite e as crianças com cataratas ainda não são adequadas para o implante. Medições biométricas exactas e técnicas cirúrgicas perfeitas são garantias importantes para que a função da multifocal seja plenamente aproveitada.