I. Caso A criança, uma mulher nascida em 1990, queixou-se de uma diminuição gradual da visão nos últimos anos e de uma correcção deficiente. Há três anos, os seus pais notaram que a sua visão era pobre e foi-lhe diagnosticado “erro refractivo bilateral” no hospital local e a sua receita foi corrigida. Há dois anos, a criança foi reexaminada e a miopia agravou-se, o astigmatismo aumentou e a acuidade visual corrigida diminuiu. Há um ano, o hospital local reexaminou o doente e descobriu que a lente estava subluxada em ambos os olhos, e diagnosticou “subluxação bilateral da lente congénita e erro refractivo bilateral”. Há seis meses, chegou ao nosso hospital com acuidade visual de 0,1 à direita e 0,3 à esquerda, e aparentemente tinha uma optometria de -28,00 DS + 4,00 DCA x 110 à direita, com uma acuidade visual corrigida de 0,3, e -24,50 DS + 4,50 DCA x 75 à esquerda, com uma acuidade visual corrigida de 0,3. O ligamento suspensório temporal lateral estava solto e parcialmente rompido. As radiografias e ecocardiografia foram normais e os exames de sangue e urina de rotina foram normais. Diagnóstico: “Dupla subluxação da lente congénita, duplo erro refractivo, dupla ambliopia”. Tratamento: “Remoção bilateral da lente + anel de tensão intracapsular (CTR) + implantação de IOL” sob anestesia geral, selecção de IOL: +4,0 D no olho direito e +8,0 D no olho esquerdo. Dois meses mais tarde, foi realizada uma “fixação de sutura ciliar com anel de tensão de saco capsular duplo”. Acuidade visual aos 2 meses de pós-operatório: 0,6 à direita e 0,6 à esquerda. Optoometria aparente: direita: -2,00DS + 1,25DCA x 100, acuidade visual corrigida 0,8, esquerda: -2,00DS + 1,25DCA x 55, acuidade visual corrigida 0,8. II. Discussão clínica Médico A: A criança é diagnosticada com subluxação da lente congénita em ambos os olhos, e o tratamento deste paciente é mais difícil. Normalmente, os deslocamentos menos graves das lentes são tratados por prescrição de lentes. As luxações graves podem ser tratadas cirurgicamente. No passado, a remoção da lente + fixação de sutura ciliar IOL foi utilizada, mas com o melhoramento das técnicas cirúrgicas, o uso de anéis de tensão intracapsular + IOL melhorou os resultados do tratamento nos últimos anos. Esta criança tem uma acuidade visual gradualmente decrescente, com mais miopia e astigmatismo aumentados, e não é adequada para o tratamento de lentes; a cirurgia é mais eficaz. Médico B: O anel de tensão intracapsular + procedimento IOL para subluxação de lentes congénitas é um método adoptado nos últimos anos, que é tecnicamente difícil e requer atenção em várias etapas chave durante a cirurgia. Um deles é o rasgamento da cápsula. Um rasgamento completo do anel capsular anterior da cápsula é a chave para uma cirurgia bem sucedida. Devido ao laxismo do ligamento suspensivo, é necessário perfurar primeiro um pequeno orifício na cápsula anterior, e depois a cápsula é rasgada lentamente com os rasgadores da cápsula. Em seguida, o córtex da lente precisa de ser limpa e cuidadosamente aspirado para minimizar os resíduos corticais e reduzir a incidência de cataratas posteriores. Mais uma vez, é melhor implantar uma LIO dobrável, uma vez que a banda da cápsula e a abertura de rasgamento são pequenas e a lente dobrável é fácil de implantar. Médico C: A subluxação da lente congénita ocorre principalmente em crianças e, por conseguinte, a incidência de cataratas pós-operatórias é relativamente elevada. O laser YAG também pode ser utilizado para tratar cataratas pós-operatórias neste grupo de pacientes, mas o tratamento não deve ser efectuado demasiado cedo, normalmente um mês após a sutura do anel de tensão. As crianças são menos cooperantes e o laser não deve atingir a IOL. Médico D: Há ainda duas opções à escolha para o tratamento da subluxação da lente congénita, seja com um anel de tensão ou com fixação de sutura do sulco ciliar da lente artificial. Como se escolhe o paciente? Acredito que as deslocações leves e moderadas são tratadas com um anel de tensão e as graves são fixadas com uma sutura ciliar artificial da lente. Para aqueles com luxações maiores onde a borda da lente excede o ponto médio da pupila, há frequentemente mais rupturas do ligamento suspeito também. Nestes pacientes, é muito difícil rasgar o anel da cápsula anterior e a cirurgia é extremamente difícil, pelo que se recomenda que a sutura directa da lente artificial seja mais segura. A subluxação das lentes congénitas é uma das perturbações mais raras das lentes e é vista principalmente nas crianças, com o resultado do tratamento a afectar directamente o seu futuro. Os pacientes mais frequentemente apresentam visão baixa, devido à miopia elevada e ao astigmatismo causado pela subluxação da lente. A cirurgia deve ser considerada o mais cedo possível para pacientes com acuidade visual corrigida insatisfatória, tendência para diminuir a acuidade visual corrigida ou aumento progressivo do erro refractivo, bem como para pacientes com complicações graves, tais como glaucoma secundário. Em comparação com a subluxação traumática da lente, a subluxação da lente congénita é mais difícil de operar e tem tendência para progredir com anomalias sistémicas como a síndrome de Marfan, tornando a subluxação da lente congénita uma das perturbações da lente mais difíceis de tratar. Há várias opções cirúrgicas disponíveis para o tratamento da subluxação de lentes congénitas, e o procedimento consiste em duas partes principais: remoção de lentes e fixação de LIO. A remoção da lente pode ser feita intracapsular ou extracapsularmente ou, em casos graves, por achatamento transciliar da lente, o que também permite uma vitrectomia simultânea. A LIO pode ser fixada com uma LIO de câmara anterior, uma LIO fixada com íris, uma LIO fixada com suturas no sulco ciliar, ou uma LIO e CTR implantada na bolsa capsular. O tratamento cirúrgico tradicional tem envolvido a remoção de lentes, vitrectomia anterior e fixação com suturas de LIO ou implantação de LIO de câmara anterior, com muitas complicações intra e pós-operatórias e maus resultados a longo prazo. Os principais problemas são: (1), a LIO só é fixada através de dois pontos e é propensa à inclinação, e a parte óptica da LIO é propensa ao aprisionamento pupilar; (2), a barreira da lente é destruída e é propensa ao descolamento da retina devido à tracção vítrea durante a cirurgia; (3), a operação é grande e prolongada, e a resposta inflamatória pós-operatória é pesada; (4), se for utilizada uma LIO tipo câmara anterior, esta pode causar glaucoma secundário, célula endotelial da córnea número decresce gradualmente e outras complicações. Em comparação com os métodos cirúrgicos tradicionais, a aspiração por ultra-sons da lente combinada com a implantação de CTR e IOL tem as seguintes vantagens: (1) a IOL encontra-se numa posição fisiológica; (2) a barreira da lente é preservada, reduzindo eficazmente a possibilidade de descolamento da retina devido à tracção vítrea pós-operatória; (3) o paciente não necessita de ser submetido a vitrectomia, minimizando a perturbação do tecido vítreo. Expansão da parte equatorial do saco capsular para suportar a parte fraca do ligamento suspensório, redistribuindo assim a tensão no ligamento suspensório residual e mantendo a estabilidade do saco. Pode ser utilizado tanto como uma ajuda intra-operatória de apoio como como um implante para manter a estabilidade da LIO ao longo do tempo. CTR é actualmente utilizado mais frequentemente para subluxação traumática da lente e é menos comumente relatado em pacientes com subluxação congénita da lente devido à complexidade e dificuldade do procedimento. Vale a pena notar que a simples implantação de um CTR padrão não resulta no reposicionamento ideal de uma lente gravemente subluxada, nem impede a ruptura progressiva do ligamento suspeito. O Anel de Tensão Capsular Modificado (M-CTR) e o Segmento de Tensão Capsular (CTS) foram concebidos para este grupo de casos e têm sido utilizados com bons resultados na prática clínica. No entanto, estes dispositivos não são perfeitos e os problemas podem ainda ocorrer na prática.