História e Realidade Zheng Yamin, General Surgery Department, Xuanwu Hospital, Capital Medical Universityv Gallstone disease has a long history – Em 8 de Junho de 1975, arqueólogos chineses encontraram um cadáver masculino no antigo túmulo nº 168, Phoenix Hill, Jiangling County, Província de Hubei, e encontraram 270 pedras na sua vesícula biliar por autópsia. Este antigo cadáver tem 2151 anos e é o mais antigo caso de colelitíase encontrado em todo o mundo na autópsia. Realidade versus doença de Gallstone existe há muito tempo – na realidade, cerca de 10% dos adultos sofrem de doença de gallstone, e nas mulheres de meia idade, a incidência da doença de gallstone pode chegar a 15% e mesmo a 20% nos idosos. Doença da vesícula biliar inflamação da vesícula biliar o que é a vesícula biliar? v A vesícula biliar está localizada abaixo do fígado, 8-12cm de comprimento, 3-5cm de largura, com uma capacidade de cerca de 30-60ml v A vesícula biliar está dividida em três partes: fundo, corpo e pescoço v A parede da vesícula biliar consiste em três camadas: membrana mucosa, camada muscular e membrana exterior v Funções: (1) armazenamento da bílis ( 2) concentração da bílis ( 3) secreção de muco ( 4) esvaziamento da bílis o que é a vesícula biliar? Secreção: 800-1000ml/d Componentes: água, componentes inorgânicos (sódio, potássio, cálcio, bicarbonato), componentes orgânicos (pigmentos biliares, sais biliares, colesterol, lecitina, ácidos gordos) Porque é que se formam pedras na vesícula biliar? { O colesterol é o principal componente da maioria dos cálculos biliares { A sobre-saturação do colesterol na bílis é necessária para a formação de cálculos de colesterol. {Todas as pedras na vesícula biliar são formadas, mas as pedras também se podem formar na extremidade posterior das estase biliar devido à estase biliar e nos canais biliares após a remoção da vesícula biliar. Pedras da vesícula biliar v Idade de início, sexo (4F: Quarenta, Feminino, Gordo, Fertilidade) v Patogénese: § Supersaturação do colesterol biliar § Factores nucleantes: secreção de mucina § Função anormal da vesícula biliar: contratilidade reduzida, estase biliar (1) Uma dieta a longo prazo rica em gorduras e calorias aumenta o colesterol no organismo ou aumenta a síntese de colesterol no fígado, resultando na supersaturação da bílis. (2) Certas doenças intestinais também deixam o colesterol num estado relativamente supersaturado, devido à perda de sais biliares. (3) A infecção do tracto biliar, inflamação da parede da vesícula biliar, e a sua função contrátil é reduzida. (4) A estagnação da bílis devido à gravidez e ao desequilíbrio do sistema nervoso também pode causar pedras na vesícula biliar. (5) O jejum a longo prazo e a nutrição intravenosa podem levar à estagnação da bílis na vesícula biliar e à formação de cálculos. (6) A maior parte do estômago é removida ou a haste do nervo vago é cortada, o que também pode atrasar o esvaziamento da vesícula biliar e facilitar a formação de cálculos biliares. v Doenças comuns e doenças prevalecentes v Classificação das pedras § Pedras de colesterol: 80% estão localizadas na vesícula biliar § Pedras de pigmento biliar: ocorrem principalmente nos canais biliares § Pedras mistas: 60% na vesícula biliar e 40% nos canais biliares Exame radiográfico revela frequentemente (sais de cálcio) Classificação das pedras biliares (por composição) O colesterol contido na bílis é demasiado para ser dissolvido e gradualmente depositado. São na sua maioria solitários, duros, redondos ou ovais, contendo 98% de colesterol, com uma aparência amarelada ou amarelo-acinzentada e superfície lisa, e não são visíveis na radiografia. Pedras de pigmento biliares: de forma variável, macias e frágeis, sem núcleo ou estratificação na secção transversal, denominadas “pedras orientais”. As pedras são compostas por pigmento biliar, sais de cálcio, bactérias, e ovos de vermes. O tamanho das pedras varia de pequenas como sedimentos a grandes do tamanho de grãos de soja, de aspecto preto ou vermelho acastanhado, mais em número e menor em tamanho, muitas vezes fluindo com a descarga da bílis, tornando-se pedras de canal biliar comuns. As pedras podem ser misturadas com o pigmento biliar ou pedras de colesterol, e podem ser formadas pela deposição de colesterol ou pigmento biliar e sais de cálcio fora das pedras originais. As pedras biliares são classificadas (por localização): ① Pedras da vesícula biliar: principalmente colesterol e pedras mistas. ②Total pedras do ducto biliar: principalmente pedras de bilirrubina. ③ Pedras do canal biliar intra-hepático: principalmente pedras de bilirrubina. A categoria Ⅰ é assintomática; a categoria Ⅱ é apenas com sintomas como distensão gastrointestinal e dispepsia; a categoria Ⅲ é colecistite aguda recorrente com sintomas de cólica biliar; a categoria Ⅳ é alguns casos especiais de idade avançada e contra-indicações à cirurgia como doença coronária e diabetes. Estas manifestações são dignas de nota. v A maioria dos pacientes pode ser assintomática durante muito tempo ou mesmo durante toda a vida. v A indigestão e a intolerância à refeição gorda são geralmente sintomas de doença da vesícula biliar, enquanto manifestações como arrotos, dor abdominal e náuseas podem ser sintomas de colelitíase, úlcera péptica, ou stress funcional. v É difícil fazer um diagnóstico de doença da vesícula biliar baseado apenas nos sintomas sem apoiar sinais clínicos e estudos de diagnóstico. v Ao contrário de outras causas de cólicas, as cólicas biliares típicas são persistentes e agravam-se progressivamente e permanecem durante um período de tempo antes de diminuir gradualmente e durar várias horas. v É frequentemente acompanhada de náuseas e vómitos. Na ausência de complicações, não há calafrios e febre alta. A dor é mais frequentemente localizada no abdómen superior ou abdómen superior direito e irradia para a região escapular direita. v As pedras podem ou não passar pelo ducto cístico com sinais de obstrução. v A obstrução temporária do ducto cístico causa cólicas, enquanto que a obstrução persistente causa inflamação e colecistite aguda. Para que é que vai ser testado no hospital? Ultra-som – o principal método para diagnosticar cálculos da vesícula biliar, com uma taxa de positividade de 98% e especificidade de 95%. Exame de colecystografia por TC de raios X de película simples ECGv Pedras da vesícula biliar. O filme simples mostra três pedras positivas na área da vesícula biliar com morfologia ligeiramente diferente e calcificação circundante, cada uma com um núcleo mais denso. v Pedras da vesícula biliar. O ultra-som mostra um forte aglomerado ecogénico na vesícula biliar com uma sombra acústica posterior. v Pedras da vesícula biliar. O TAC simples mostra pedras estratificadas com um núcleo mais denso. Como é tratado? Os sintomas podem desenvolver-se em cerca de 2% dos casos em cada ano. Na maioria destes casos, embora haja um risco potencial de complicações graves, não consideram que valha a pena suportar a dor, gastar o dinheiro e arriscar a cirurgia para remover um órgão que nunca teve manifestações clínicas.v Segundo o Académico Huang, a cirurgia é recomendada para cálculos assintomáticos na vesícula biliar nos seguintes casos: 1, cálculos da vesícula biliar em pacientes diabéticos; 2, cálculos da vesícula biliar não funcionais; 3, cálculos da vesícula biliar grandes (maiores que 2 cm); 4, vesícula biliar de porcelana; 5, cálculos da vesícula biliar encontrados durante a cirurgia do abdómen superior; 6, cálculos da vesícula biliar associados a doenças dos órgãos abdominais superiores, e a vesícula biliar pode ser removida ao mesmo tempo durante a cirurgia electiva. v Combinado com diabetes mellitus, porque a taxa de mortalidade da doença da vesícula biliar com diabetes mellitus combinada é 5 vezes superior à dos doentes não diabéticos uma vez ocorridas as complicações dos cálculos da vesícula biliar, enquanto que o resultado dos casos de cirurgia electiva não é diferente do dos doentes não diabéticos. v Quanto maiores forem os cálculos da vesícula biliar, maior é o risco relativo de cancro da vesícula biliar, especialmente para os cálculos de diâmetro >3 cm, o melhor é remover a vesícula biliar para prevenir o cancro. A coexistência destas doenças com pedras irá aumentar a incidência de cancro da vesícula biliar. Colectíase sintomática Episódios de cólicas biliares Os doentes estão em risco acrescido de complicações, colangite, colecistite, AOSC, pancreatite, cancro da vesícula biliar A colecistectomia deve ser realizada.v A colecistectomia através de uma incisão subcostal ou mediana direita é o procedimento aberto padrão. A remoção eletiva da vesícula biliar é segura, com uma taxa de mortalidade de 0,1% a 0,5%. v A colecistectomia não causa desnutrição e não requer restrição alimentar pós-operatória. v A colecistectomia laparoscópica tornou-se uma opção alternativa para o tratamento da colelitíase sintomática. v Cerca de 5% dos casos submetidos a colecistectomia laparoscópica são convertidos em cirurgia aberta devido a má anatomia da vesícula biliar ou complicações. v Os pacientes que recusam a cirurgia ou não são candidatos à cirurgia Os cálculos biliares podem por vezes dissolver-se no corpo após vários meses de ácidos biliares orais. As pedras não devem ser calcificadas, e a confirmação do colecistograma oral da função normal da vesícula biliar é necessária para a litotripsia. O ácido ursodeoxicólico 19mg/kg/dia pode reduzir a secreção de colesterol na bílis e diminuir a saturação de colesterol na bílis, o que pode dissolver gradualmente as pedras ricas em colesterol em 30%-40% dos pacientes. É comum que os cálculos biliares se repitam após a interrupção da medicação. É possível remover os cálculos biliares com fiança? Sim, mas existem requisitos rigorosos v Primeiro, para confirmar o diagnóstico de cálculos biliares ou pólipos da vesícula biliar, excepto para os cálculos da vesícula biliar em combinação com os cálculos da via biliar comuns no ultra-som; segundo, para compreender a função da vesícula biliar, que é essencial para a preservação da vesícula biliar; v Terceiro, para compreender a parede normal da vesícula biliar. Departamento de Cirurgia Hepatobiliar, Hospital Xuanwu, Capital Medical University Hepatobiliary Specialist Clinic, 5º andar: Terça-feira à tarde, 2º andar, clínica ambulatorial Zheng Yamin