0 Introdução
A disfunção da marcha é um dos principais problemas encontrados na reabilitação de doentes com AVC, e a capacidade de recuperar a marcha é o principal indicador da função motora em doentes hemiplégicos. Por conseguinte, uma das tarefas básicas da reabilitação hemiplégica é o treino ambulatório. Desde 1990, o nosso departamento tem vindo a utilizar a terapia de reciclagem neuromuscular baseada na técnica de facilitação do treino de marcha, e a capacidade e qualidade de marcha dos pacientes melhoraram significativamente.
1 Dados clínicos
Todos os 87 casos foram diagnosticados por TC e ressonância magnética craniana clínica. Havia 50 casos no grupo de tratamento de reabilitação, incluindo 34 homens e 16 mulheres, com idades compreendidas entre 38 e 75 anos, com uma média de (60,4±6,2) anos. Houve 18 casos de infarto cerebral, 26 casos de hemorragia cerebral e 6 casos de embolia combinados com hematoma. No grupo de controlo, houve 34 casos, incluindo 23 homens e 11 mulheres, com idades entre 39 e 75 anos, com uma média de (53,35±13,46) anos. Houve 20 casos de infarto cerebral, 11 casos de hemorragia cerebral e 3 casos de embolia combinados com hematoma. Ambos os grupos de pacientes tinham envolvimento de membros inferiores. Ambos os grupos de casos não incluíam aqueles com ataque isquémico transitório (AIT) e disfunção neurológica isquémica reversível (DRI), e a duração da doença foi inferior a 1 mês.
2 Métodos de tratamento
2.1 Fase em pé ① Treino de controlo do grupo extensor da anca, tal como exercício de ponte à beira da cama, exercício de ponte à beira da cama, passo para a frente e para trás da perna saudável e passo para cima da perna saudável, etc.; ② Treino de controlo do grupo extensor do joelho, tal como flexão passiva e extensão do joelho afectado a 0-15 graus e passo para cima e para baixo da perna saudável, etc.; ③ Deslocamento lateral horizontal da pélvis, prática do deslocamento do centro de gravidade para a esquerda e para a direita, prática da marcha lateral; ④ Retracção da dorsiflexão da articulação do tornozelo e ④Dorsiflexion distração da articulação do tornozelo e distração da extensão posterior da articulação da anca; ⑤extension da anca do lado afectado na posição de joelhos e flexão da anca fora da cama no lado saudável.
2.2 Fase de balanço ① controlo dos flexores da anca, por exemplo, movimento centrípeta do membro inferior em posição supina; ② controlo dos flexores do joelho, por exemplo, posição prona, pequena amplitude de flexão e extensão do joelho (flexão do joelho <90°); ③ exercícios de balanço anterior e posterior do membro inferior do lado afectado em posição de pé, seguidos de um passo para cima e para baixo ou um passo para a frente e para trás com a perna afectada; ④ controlo dos extensores do joelho e exercícios de dorsiflexão do pé quando o pé está no chão, por exemplo, utilizando a perna saudável. Exercícios de dorsiflexão, por exemplo, de pé sobre a perna saudável e transferindo o peso para a perna afectada, mantendo a extensão do joelho e a dorsiflexão do pé.
2.3 Exercícios de marcha integrados: (i) exercícios de marcha em posição de joelhos; (ii) exercícios de marcha dinâmicos; (iii) exercícios de marcha num tapete de esponja de 10 cm de espessura.
Dos 50 casos do grupo de tratamento, 26 casos foram tratados durante 1 mês, 15 casos foram tratados durante 1 a 2 meses e 13 casos foram tratados durante mais de 2 meses.
2.4 Precauções Todos os movimentos acima referidos foram realizados na sala de terapia de exercício sob a orientação do terapeuta de exercício (PT) e cada movimento deve ser programado. As medições da aptidão cardiorrespiratória foram feitas antes da sessão de treino para compreender a aptidão cardiorrespiratória do paciente.
3 Avaliação da eficácia
3.1 Método de avaliação ① O método de avaliação Brunnstrom de 6 fases é utilizado para avaliar a função motora dos membros inferiores [1]. ② A função de marcha pode ser avaliada de acordo com os seguintes métodos: Grau 0: completamente incapaz de ficar de pé; Grau 1: completamente apoiada por outros; Grau 2: apoiada por andarilhos e outros; Grau 3: andar independentemente com a orientação e protecção de outros; Grau 4: andar firmemente em terreno plano; Grau 5: capaz de subir e descer escadas. (iii) A capacidade de caminhar foi avaliada de acordo com o método actualmente utilizado pelo Centro de Reabilitação da China: Nível 1: caminhar de forma independente e normal; Nível 2: caminhar com orientação; Nível 3: caminhar com assistência; Nível 4: incapaz de caminhar.
3.2 Tratamento estatístico Os resultados da avaliação foram processados estatisticamente utilizando o teste χ2.
4 Resultados
As alterações na marcha, melhoria da função dos membros inferiores e capacidade de marcha dos 50 pacientes antes e depois do treino são mostradas nas Tabelas 1 a 4, respectivamente.
Quadro 1 A função de marcha antes e depois da formação no grupo de tratamento
Quadro 1 A função de marcha muda de pré-treino
e pós-treino em grupo terapêutico
Grau
0
1
2
3
4
5
Pré-formação
30
7
2
6
5
0
Pós-treino
0
4
4
11
12
19
Quadro 2 A função do membro inferior dos dois grupos (classificação Brunnstrom)
Tabela 2 A função muda de membro inferior de 2 grupos
Grau
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
IV
V
VI
Grupo terapêutico
Pré-formação
15
2
13
6
14
0
Pós-treino
0
0
2
16
14
18
Grupo de controlo
Pré-observar
9
12
7
5
1
0
Pós-observação
0
2
21
6
4
1
Quadro 3 A capacidade de andar a pé do pré-treino e do pós-treino no grupo de tratamento
Quadro 3 A capacidade de andar a pé da pré-formação
e pós-treino em grupo terapêutico
Grau
4
3
2
1
Pré-formação
37
2
6
5
Pós-treino
0
4
15
31
Quadro 4 Comparação da função recuperada do membro inferior em 2 grupos
Quadro 4 A função de recuperação do membro inferior em 2 grupos
Capacidade de andar a pé
grau Brunnstrom
Independente
a pé
Dependente
a pé
Renascimento
relação
I-III
IV-VI
Terapêutico
grupo
31
19
62%
2
48
Controlo
Grupo de controlo
5
29
14.71%
23
11
P<0.05
Como se pode ver no Quadro 1, a condição de marcha dos pacientes melhorou significativamente após o treino, com um aumento significativo do número de pacientes com excelente marcha (grau 3-5), de 11 para 42 casos, um aumento de 62% (de 22% para 84%); no entanto, houve ainda 15 casos com marcha hemiplégica e 4 casos com marcha severa, representando 38% do total. Antes da formação houve 45 casos (90%) de ambos, e após a formação houve um decréscimo de 52%. Isto indica que o treino da marcha é benéfico para a melhoria da função da marcha.
Como se pode ver na Tabela 2, a função dos membros inferiores dos pacientes do grupo de tratamento melhorou significativamente após o treino, com a classificação Brunnstrom de membros inferiores de grau IV-VI (movimento destacado ~ normal) a aumentar de 20 para 48 casos. O grau I-III (movimento flácido a coordenado) diminuiu de 30 casos para 2 casos. No grupo de controlo, houve também alguma melhoria na função dos membros inferiores: o Brunnstrom grau I-III dos membros inferiores diminuiu de 28 para 23 casos, e o grau IV-VI aumentou de 6 para 11 casos, com uma taxa de recuperação de 14,7%, mas não tão elevada como no grupo de tratamento (56%).
O Quadro 3 mostra que houve um aumento significativo no número de pessoas que podiam andar (Grau 1-2) após a formação, de 11 casos para 46 casos, e o número de pessoas que podiam andar aumentou para 92% (em comparação com 22%), um aumento de 70%.
Como se pode ver no Quadro 4, 62% do grupo tratado foi capaz de andar independentemente após a formação, em comparação com 14,71% do grupo de controlo, uma diferença significativa (p<0,05). Nos mesmos dois grupos, houve 2 casos no grupo de tratamento e 23 casos no grupo de controlo em Brunnstrom no grau I-III, e 48 casos no grupo de tratamento e 11 casos no grupo de controlo no grau IV-VI. Houve uma diferença significativa entre os dois grupos (P<0,05), indicando que o treino da marcha foi benéfico para a recuperação da capacidade de marcha.
5 Discussão
O corpo humano caminha principalmente pela constante mudança do ângulo das articulações da anca, joelho e tornozelo, de modo que as pernas esquerda e direita se alternam e oscilam continuamente para conseguir. Cada um destes movimentos não pode ser realizado por um único grupo muscular ou grupo de músculos; eles devem estar sob o controlo do sistema nervoso. Após o AVC, devido a danos nos neurónios motores superiores, o movimento perde a sua regulação pelos centros superiores e perde-se o intercontrolo e a coordenação entre músculos ou grupos musculares. Tem sido relatado que 80% dos pacientes com hemiplegia recuperam a capacidade de caminhar após um AVC, mas a maioria dos pacientes caminha num padrão hemiplégico. A análise da marcha anormal do paciente revelou dois problemas principais com a marcha hemiplégica [2]: (i) na fase de pé, a perna afectada carece da capacidade de equilíbrio durante a transferência de peso devido à sua fraca capacidade de suportar peso; (ii) na fase de balanço, a flexão inadequada do joelho produz a elevação da anca para cima do lado afectado e faz com que o membro inferior “rema” em rotação externa e rapto. Desta forma, o paciente só pode aterrar nos dedos dos pés ou na parte lateral frontal do pé na fase de apoio, em vez de primeiro no calcanhar, e depois deslocar suavemente o centro de gravidade para a frente, reduzindo as flutuações ascendentes e descendentes do centro de gravidade. Além disso, na fase de balanço, o pé afectado arrasta sempre o chão, o que também está associado a espasmo muscular do tronco. Portanto, o treino de marcha para AVC concentra-se no controlo muscular na posição funcional (por exemplo, treino de controlo da anca, joelho e tornozelo), treino de suporte de peso da perna afectada e treino de equilíbrio de pé para preparar as condições necessárias para a marcha. No entanto, caminhar é uma actividade muito complexa que inclui não só a função dos músculos, ossos e articulações dos membros inferiores, mas também o grau de coordenação da função global dos membros inferiores [7, 9]. Por conseguinte, quando concebemos programas de exercício e realizamos formação em exercício, devemos também dar aos doentes uma formação de coordenação adequada.
Na prática da reabilitação da marcha, os exercícios de reabilitação irregulares e os exercícios prematuros de carregar e andar e reforçar o treino podem facilitar temporariamente ou até certo ponto a recuperação da função de marcha em doentes com hemiplegia e reduzir a sua dependência de outros, mas esta melhoria é apenas temporária e limitada. Num dos oito pacientes com marcha hemiplégica grave, isto deveu-se ao não cumprimento dos protocolos de tratamento, preparação inadequada para caminhar, e falta de equilíbrio. Um dos oito pacientes com marcha hemiplégica grave não seguiu o plano de tratamento, precipitando-se para o chão antes de uma preparação adequada para caminhar e antes do equilíbrio ter atingido o nível 2 ou superior. Como resultado, os músculos extensores já espásticos nos membros inferiores foram reforçados, resultando numa marcha hemiplégica. Portanto, antes de instruirmos o paciente a andar, concentrámo-nos no treino muscular articular, ou seja, exercícios musculares do tronco, movimentos articulares dos membros inferiores e treino de equilíbrio. Quanto às medições da função cardíaca e pulmonar, o principal objectivo é compreender a função cardíaca e pulmonar do paciente, de modo a formular e organizar o conteúdo do treino, controlar a intensidade e o volume do treino, e evitar o treino cego e os acidentes desportivos. Há muitos pacientes com baixa função cardíaca e pulmonar, o que afecta a recuperação da função motora do corpo e, portanto, limita a capacidade de andar.
Xie Xuxiao e Shen Shu [4] relataram que a recuperação da função de marcha dos membros inferiores no tratamento de reabilitação da hemiplegia foi de 81,2%. No nosso grupo, a recuperação da marcha em 50 casos foi de 92%, o que foi basicamente consistente com o relatório da literatura. Isto indica que a formação tem um efeito significativo na melhoria da capacidade de caminhar. Quatro pessoas ainda não conseguiram caminhar de forma independente após a formação. As razões para tal podem ser: ① idade avançada (um paciente tinha 75 anos): idade avançada, arteriosclerose cerebral, má circulação sanguínea cerebral, função metabólica cerebral reduzida, absorção lenta do hematoma e estabelecimento deficiente da circulação colateral [5]. (ii) A hemorragia é grande e de longa duração. Muitos estudos demonstraram que o melhor momento para recuperar de uma hemorragia cerebral aguda com marcha hemiplégica dos membros inferiores deve ser nos primeiros 3 meses após o início. Quanto maior for a hemorragia e quanto mais tempo durar, pior será a capacidade de andar [6]. Um destes pacientes pode ter sido a causa disto. A presença de consciência diminuída e complicações como depressão, edema cerebral, hemorragia pós-infarto, epilepsia? etc. afectam o correcto funcionamento dos mecanismos de defesa psicológica do paciente e a reorganização funcional do cérebro, e em dois destes pacientes esta pode ser a causa.
Actualmente, existem muitos métodos para avaliar a disfunção motora após o AVC, tais como a pontuação Fugle-Meyer, a pontuação Linkmark, a avaliação de encenação Brunnstrom, e o método Ueda Min. Das Tabelas 1, 2, 3 e 4 podemos ver que a utilização do método de avaliação funcional dos membros inferiores combinado com a marcha, que reflecte tanto a capacidade de caminhar como a qualidade da marcha, é um método de avaliação válido, uma vez que é simples e fácil de utilizar.
Referências.
[1] Wang Maobin. Avaliação da reabilitação da função motora dos membros em doentes com hemiplegia [J]. Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, 1993,8(2):81.
[2] Wang Maobin. Avaliação e tratamento moderno da hemiplegia [M]. Pequim: Editora Huaxia, 1990.
[3] Zhuo Dahong. Medicina de Reabilitação na China [M]. Pequim: Editora Huaxia, 1990.
[4] Xie Xuxiao, Shen Shu. A relação da melhoria da capacidade funcional dos membros inferiores na terapia de reabilitação da hemiplegia [J]. Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, 1993, 8(6): 247.
[5] Wang Gang. Estudo sobre o efeito da idade na capacidade de marcha de doentes com hemiplegia [J]. Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, 1996, 11(3): 106.
[6］ Li Y. C., Zhang Q. M., Guo Z. W., et al. Relação entre a recuperação da função dos membros inferiores em hemiplegia aguda do AVC e certos factores [J]. Chinese Journal of Rehabilitation Medicine, 1996, 11(3): 108.
[7] Carr JH. Um programa de reaprendizagem para o AVC [M]. Londres: Heimemann Physiotherapy, 1987.
[8] Carr JH. Fundação da Ciência do Movimento para a Fisioterapia em Reabilitação [M]. Londres: Heimemann Physiotherapy, 1987.
[9] Ruth D. Stroke reabilitação três abordagens de terapia de exercício [J]. Fisioterapia, 1986,66:187.