The First Affiliated Hospital of Henan College of Traditional Chinese Medicine By Care Min Qiu Chengjie A fibrilhação auricular, designada por fibrilhação auricular, é uma das arritmias cardíacas mais comuns. Embora a incidência global seja de apenas 0,4%, a incidência de fibrilhação auricular aumenta gradualmente com a idade. A prevalência de fibrilhação auricular chega a atingir 10% nas pessoas com mais de 75 anos. Estudos de investigação em grande escala na China mostraram que a prevalência de FA é de 0,77%, com uma prevalência mais elevada nos homens (0,9%) do que nas mulheres (0,7%) e uma prevalência de 7,5% de FA em pessoas com mais de 80 anos de idade. A fibrilhação auricular tornar-se-á uma das doenças cardiovasculares mais prevalentes nos próximos 50 anos. Na China, que está prestes a entrar numa sociedade envelhecida, a prevenção e o tratamento da fibrilhação auricular constituem um grande desafio para os médicos cardiovasculares. Care Min, Departamento de Cardiologia, The First Affiliated Hospital of Henan College of Traditional Chinese Medicine À medida que a investigação sobre a fibrilhação auricular continua a progredir, o conceito de tratamento da fibrilhação auricular também está a mudar. Embora tanto as Directrizes da ESC de 2010 para o tratamento da fibrilhação auricular como as Directrizes da ACCF/AHA/HRS de 2011 para o tratamento da fibrilhação auricular tenham introduzido alterações significativas nas recomendações para a ablação por radiofrequência da fibrilhação auricular, o elevado custo do procedimento é proibitivo para muitos doentes com fibrilhação auricular na China, que é um país em desenvolvimento com um sistema de seguro de saúde inadequado. Por conseguinte, o tratamento farmacológico da fibrilhação auricular continua a ser a opção de tratamento mais importante e viável para os doentes com fibrilhação auricular na China. Os fármacos antiarrítmicos (DAA) utilizados no tratamento da FA partilham propriedades comuns, na medida em que são todos bloqueadores dos canais iónicos que corrigem as arritmias afectando o transporte de Na+, Ca2+ e K+ através da membrana do cardiomiócito, afectando os períodos do potencial de ação do cardiomiócito e inibindo a autorregulação e/ou abortando o desdobramento. Devido à falta de seletividade na ação de bloqueio dos canais iónicos, actua tanto nos átrios como nos ventrículos, tem um risco potencial de desenvolvimento de pró-arritmia ao mesmo tempo que é antiarrítmico, e tem sobretudo efeitos inotrópicos negativos. Por isso, são utilizados principalmente na fase aguda das arritmias, com efeitos preventivos pobres a longo prazo e um elevado número de efeitos adversos. Os principais AAD atualmente utilizados clinicamente para redirecionar a fibrilhação auricular e manter o ritmo sinusal são os da classe Ic (propafenona) e os da classe III (amiodarona). A propafenona tem um efeito significativo na fibrilhação auricular durante episódios agudos, bloqueando significativamente os canais de Na+, prolongando o tempo de repolarização e abrandando a condução, mas o seu efeito inotrópico negativo no músculo ventricular limita a sua utilização em doentes com doença cardíaca orgânica. É também geralmente contra-indicada em combinação com outros fármacos AAD e existe um risco potencial de depressão cardíaca. A amiodarona é amplamente utilizada no tratamento da fibrilhação auricular em doentes com cardiopatia orgânica, devido ao seu efeito antiarrítmico, inibindo múltiplas correntes de potássio e prolongando a duração do potencial de ação, e à sua relativa segurança. No entanto, os seus efeitos secundários tireotóxicos e de fibrose pulmonar intersticial também limitam a utilização a longo prazo deste fármaco. Devido a estas limitações, são necessários fármacos antiarrítmicos mais eficazes e seguros para tratar a fibrilhação auricular. A investigação sobre os fármacos antiarrítmicos tem-se orientado em várias direcções. Em primeiro lugar, os efeitos não reconhecidos de fármacos mais antigos, como o carvedilol, estão a ser gradualmente reconhecidos. Em segundo lugar, os medicamentos existentes, como a amiodarona, estão a ser aperfeiçoados para melhorar a sua segurança e eficácia sempre que possível. Em terceiro lugar, estão a ser desenvolvidos novos fármacos anti-arrítmicos com novos mecanismos terapêuticos para serem mais eficazes do que os fármacos existentes. Em quarto lugar, o desenvolvimento e a aplicação de medicamentos chineses à base de plantas, que têm um grande potencial de investigação e desenvolvimento. Por último, os medicamentos sem efeitos anti-arrítmicos, como os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA), os antagonistas dos receptores da angiotensina, os inibidores da enzima HMG CoA e o óleo de peixe, demonstraram alguns efeitos supressores em doentes com determinados subtipos de fibrilhação auricular. A dronedarona é um novo tipo de bloqueador multicanal, bloqueando vários canais de K+, Na+ e Ca2+, não bloqueando competitivamente os receptores α e β, prolongando o intervalo QT ou QTc, abrandando o ritmo sinusal e prolongando o tempo de condução atrioventricular. Em 2009, a FDA dos EUA aprovou a dronedarona para o tratamento da fibrilhação auricular com a mesma indicação. No entanto, estudos posteriores demonstraram que a dronedarona é menos eficaz do que a amiodarona na manutenção do ritmo sinusal e que aumenta a mortalidade em doentes com insuficiência cardíaca. A ibutilida é um fármaco antiarrítmico de classe III recentemente introduzido, mas o seu mecanismo de ação é diferente do de outros fármacos antiarrítmicos de classe III, e ainda mais do de outras classes de fármacos antiarrítmicos. É um homólogo dos antagonistas dos receptores β-adrenérgicos e um composto metanossulfonamida. A ibutilida actua inibindo a ativação rápida do retificador retardado do efluxo de K+ (Ikr) durante a repolarização, que é a principal corrente iónica para a repolarização celular. A ibutilida tem o efeito de promover o fluxo lento de entrada de Na+ e o fluxo de entrada de Ca2+ durante a fase de plateau, o que neutraliza parte do fluxo de saída de K+ e prolonga a fase de plateau do potencial de ação dos cardiomiócitos, prolongando assim o curso do potencial de ação dos cardiomiócitos e o período de inatividade efectiva. Desde a sua aprovação para a fibrilhação auricular e o flutter auricular no prazo de 90 dias após o início da doença, um grande número de estudos clínicos demonstrou que o ibrit tem uma taxa de sucesso superior à do placebo e de outros AAD na reversão rápida da fibrilhação auricular e do flutter auricular. As arritmias sempre foram um problema para a comunidade médica e, apesar do desenvolvimento de novos AAD, o problema da arritmogénese induzida por fármacos não foi ultrapassado. A ablação por radiofrequência das arritmias, especialmente na fibrilhação auricular, registou grandes progressos, mas o elevado custo do procedimento limitou a sua utilização na prática clínica. A medicina chinesa no tratamento das arritmias é o tesouro da medicina chinesa. Anos de prática clínica acumulada estabeleceram o estatuto da medicina chinesa no tratamento das arritmias e confirmaram que o tratamento das arritmias pela medicina chinesa não desencadeia novas arritmias, resolvendo com êxito o problema da segurança dos medicamentos na DAA. A combinação da medicina chinesa e da medicina ocidental no tratamento das arritmias cardíacas pode constituir uma nova opção metodológica para a prática clínica e trará também novas oportunidades para o tratamento das arritmias cardíacas, especialmente da fibrilhação auricular. A fibrilhação auricular pertence à categoria das palpitações no conceito da medicina chinesa e os antigos acreditavam que a patogénese da fibrilhação auricular era uma deficiência do yin, yang, qi e sangue do coração, resultando numa fraqueza da nutrição do coração. Além disso, a obstrução interna da fleuma e a estagnação do sangue podem causar palpitações. As palpitações são causadas pela fleuma, no caso do susto, e pela bebida, no caso das palpitações. As palpitações são causadas por um fluxo sanguíneo deficiente e pela obstrução interna de sangue estagnado. Por conseguinte, os doentes com palpitações na fibrilhação auricular podem ser divididos em quatro tipos: deficiência do coração e do baço, estagnação do Qi e estase sanguínea, incompetência do coração e do Yang, e a bebida aquosa que ultrapassa o coração. As pessoas com deficiência do coração e do baço são tratadas tonificando o sangue para nutrir o coração e beneficiando o qi para acalmar a mente; as pessoas com estagnação do qi e estase de sangue são tratadas revigorando o sangue para remover a estase e regulando o qi para abrir os ligamentos; as pessoas com deficiência do yang do coração são tratadas aquecendo o yang do coração; e as pessoas com retenção de água no coração são tratadas revigorando o yang do coração e resolvendo o qi para facilitar a retenção de água. Atualmente, as principais especialidades farmacêuticas chinesas utilizadas no tratamento da fibrilhação auricular são os grânulos estabilizadores do coração, as cápsulas de ginseng e de pinho, Huang Yang Ning e Huang Lian Su. Os grânulos estabilizadores do coração não só têm o efeito local de beneficiar o Qi e nutrir o coração, mas também têm o efeito global de regular o Qi e o sangue do corpo, revigorando o sangue e restaurando os vasos sanguíneos. A investigação moderna demonstrou que: os grânulos estabilizadores do coração satisfazem plenamente os critérios reconhecidos mundialmente para o medicamento anti-arrítmico atual mais ideal. Os grânulos estabilizadores do coração podem prolongar a inatividade miocárdica efectiva (bloqueio dos canais de sódio e potássio); inibir a atividade desencadeante (inibir a corrente de sódio tardia); e reduzir a dispersão da repolarização da parede transventricular em concentrações mais elevadas (inibir a corrente de sódio tardia). Os resultados foram publicados na Pharmacology and Therapeutics, a revista líder mundial no domínio da farmacoterapia. Tem bons efeitos antiarrítmicos numa vasta gama de arritmias cardíacas. Os testes de toxicidade aguda mostraram que a resistência máxima cumulativa do medicamento em animais é 230 vezes superior à dose humana. O teste de toxicidade aguda mostrou que a tolerância máxima cumulativa nos animais era 230 vezes superior à dos humanos. Pode ser tomado sozinho ou em combinação com medicamentos ocidentais. Estudos nacionais mostraram que o Heart Stabilizer tem os mesmos efeitos que os medicamentos antiarrítmicos das classes I, III e IV e inibe uma variedade de canais iónicos, o que é consistente com a sua eficácia clínica no tratamento de arritmias em múltiplos centros, onde o seu efeito terapêutico numa variedade de arritmias atingiu mais de 80%. Isto é consistente com a sua eficácia clínica no tratamento de múltiplas arritmias, que atingiu mais de 80%. A Cápsula de Ginseng Yangxin é um medicamento eficaz para o tratamento de arritmias cardíacas, desenvolvido sob a orientação da teoria da medicina chinesa, que se baseia na adição e redução de Shengveisan e Dingxin Tang. Tem o efeito de beneficiar o Qi e nutrir o Yin, estabilizando as palpitações e restaurando o pulso, activando a circulação sanguínea, desobstruindo o coração e acalmando a mente. A investigação farmacológica moderna mostra que: as cápsulas de Ginseng e de Coração de Pinheiro têm o efeito de melhorar o fornecimento de sangue ao músculo cardíaco, reduzir a autorregulação das células do músculo cardíaco, melhorar o metabolismo das células do músculo cardíaco e regular o neuroendócrino, o que pode aliviar significativamente os sintomas de palpitação, falta de ar, fraqueza e insónia causados por arritmia cardíaca. Tem também as características de regulação integrada da anti-arritmia, desempenhando um papel significativo na regulação de vários canais iónicos cardíacos, como o sódio, o cálcio e o potássio, melhorando as perturbações metabólicas das células musculares cardíacas, ajustando a função do sistema de estimulação e condução cardíaca e regulando a função autonómica do coração. A combinação do bloqueio de múltiplos canais iónicos e da regulação de canais não iónicos constitui a base electrofisiológica para o tratamento clínico das arritmias. Os resultados do estudo anti-arritmia baseado em provas, realizado em 36 grandes hospitais gerais terciários de toda a China, mostraram que a Cápsula do Coração de Ginseng foi significativamente melhor do que o grupo de controlo no tratamento de batimentos ventriculares prematuros não orgânicos e significativamente melhor do que o ritmo lento ocidental no tratamento de batimentos ventriculares prematuros orgânicos; a sua eficácia no tratamento da fibrilhação auricular paroxística foi comparável à do ritmo cardíaco ocidental e foi também eficaz no tratamento de arritmias lentas para as quais não existe atualmente um tratamento medicamentoso eficaz, como a bradicardia sinusal, o seio doente, o bloqueio da condução e a síndrome lento-rápido, Tem também uma boa eficácia no tratamento de arritmias lentas, como bradicardia, doença sinusal, bloqueio de condução e síndroma de velocidade lenta, preenchendo a lacuna no tratamento medicamentoso de arritmias lentas. Outros estudos demonstraram que a eficácia da combinação de ginseng e cápsula cardíaca com a medicina ocidental no tratamento de arritmias é significativamente melhor do que a da medicina ocidental isolada, e o período de tratamento é encurtado, a dose do medicamento é reduzida e não se observa qualquer efeito arritmogénico significativo. É também eficaz no controlo da frequência ventricular em doentes com fibrilhação auricular persistente, proporcionando um tratamento sintomático e primário sem efeitos adversos significativos e com um bom perfil de segurança. A xantanina é um alcaloide extraído da Xanthaceae e seus congéneres, também conhecido como vincristina D cíclica, xantanina D cíclica perene, xantanina, etc. É um novo medicamento desenvolvido com sucesso na China nos últimos anos para o tratamento de doenças cardiovasculares, com a função de promover o fluxo de Qi e sangue e aliviar a dor, usado principalmente para o tratamento de paralisia torácica e dor cardíaca causada por estagnação de Qi e estase de sangue, geração de nó de pulso, doença cardíaca coronária, arritmia, etc. Estudos electrofisiológicos mostraram que os principais efeitos dos comprimidos de Huang Yang Ning no miocárdio são o prolongamento da duração do potencial de ação (APD) e o período de expiração efetivo (ERP), que é classificado como um medicamento antiarrítmico de classe III de acordo com a classificação de WLIANMS. Tem efeitos inotrópicos positivos e uma utilização a longo prazo em determinadas concentrações sanguíneas sem os efeitos inotrópicos negativos e arritmogénicos dos fármacos antiarrítmicos comuns; e tem o efeito de dilatar os vasos coronários, baixar a pressão sanguínea e aumentar o fluxo sanguíneo coronário para melhorar a oxigenação do miocárdio e contrariar a isquémia do miocárdio. Estudos demonstraram que a safranina pode prolongar a duração do potencial de ação e a inatividade efectiva dos cardiomiócitos e inibir as arritmias induzidas por vários factores, incluindo a aconitina, em átrios isolados. Por conseguinte, tem um bom potencial para utilização no tratamento da fibrilhação auricular, especialmente em combinação com hipertensão e doença arterial coronária. O cloridrato de berberina, também conhecido como safranina, é um antigo medicamento tradicional muito familiar na prática clínica, que tem o efeito de limpar o calor, desintoxicar e ser anti-infecioso. Nos últimos anos, descobriu-se que existem muitas novas utilizações para a berberina. À medida que a investigação sobre este medicamento prossegue, as observações clínicas revelaram que a berberina é altamente eficaz contra as arritmias cardíacas. O mecanismo de ação da berberina contra a arritmia ainda não está totalmente esclarecido. A berberina aumenta a ação da acetilcolina, que por sua vez aumenta a condutância de potássio da membrana, aumenta o fluxo de iões de potássio dos cardiomiócitos, melhora a função miocárdica e aumenta a contração do miocárdio. Experiências de eletrofisiologia em células animais demonstraram que a berberina alarga o curso temporal do potencial de trabalho do miocárdio ventricular (principalmente na fase 2) e prolonga o período de inatividade efectiva em cobaias. A berberina prolongou o ERP (expiração efectiva) atrial e ventricular e a expiração funcional, respetivamente, mas não teve qualquer efeito na expiração atrial e ventricular relativa. O prolongamento da APD (duração do potencial de ação) e da ERP do miocárdio e o aumento da relação ERP/APD, que facilita a interrupção da alça de dobragem e torna menos provável a sua formação, podem ser o principal mecanismo pelo qual a berberina actua contra as arritmias. A fim de manter o ritmo sinusal e prevenir a recorrência da fibrilhação auricular, reduzindo simultaneamente os efeitos arritmogénicos e os efeitos secundários tóxicos dos fármacos antiarrítmicos, alguns estudos relataram bons resultados com a administração oral de comprimidos de berberina em doentes com fibrilhação auricular, especialmente nos idosos, utilizando os efeitos vasodilatadores e depressores cardíacos da berberina. O medicamento não tem efeitos adversos sobre a frequência cardíaca, a tensão arterial, a função hepática ou renal, ou o quadro sanguíneo. Enquanto a maioria dos medicamentos anti-arrítmicos tem a desvantagem de enfraquecer a contratilidade do miocárdio, a berberina reforça a contratilidade do miocárdio e pode ser utilizada em doentes com insuficiência cardíaca. Apresenta vantagens significativas em termos de segurança em relação aos fármacos anti-arrítmicos ocidentais e rompe o status quo dos fármacos ocidentais para o tratamento de arritmias que limitam a utilização a longo prazo devido a efeitos adversos graves. Outra questão importante na fibrilhação auricular é a anticoagulação, uma vez que os doentes com fibrilhação auricular têm uma maior probabilidade de deslocar o trombo da aurícula esquerda, o que aumenta a probabilidade de formação de embolia, especialmente em caso de acidente vascular cerebral; a terapêutica com fármacos antitrombóticos continua a ser um meio básico e eficaz de prevenir o risco de acidente vascular cerebral em doentes com fibrilhação auricular nesta fase, e os fármacos habitualmente utilizados incluem a varfarina, a aspirina e o clopidogrel. A escolha racional da anticoagulação com varfarina ou da terapia antiplaquetária com aspirina sempre foi uma questão difícil para os médicos. Os dados disponíveis sugerem que a toma de varfarina ou aspirina reduz significativamente o risco de acidente vascular cerebral em doentes com fibrilhação auricular, com um benefício superior ao da varfarina (62% vs. 22%), mas a taxa de utilização de varfarina em doentes com fibrilhação auricular na China é de apenas 1,7%, muito longe dos EUA (38,1%), um fenómeno que não é alheio às preocupações dos médicos e doentes chineses quanto ao risco de hemorragia provocado pela varfarina. As directrizes europeias de 2010 para a gestão da fibrilhação auricular recomendam que os doentes com indicação para recusar a terapêutica oral com varfarina devem receber aspirina 75 – 100 mg/d em combinação com clopidogrel 75 mg/d (IIa, B) para prevenir o risco de acidente vascular cerebral; as directrizes norte-americanas de 2011 recomendam que os doentes com fibrilhação auricular devem receber aspirina 75 – 100 mg/d em combinação com clopidogrel 75 mg/d (IIa, B) para prevenir o risco de acidente vascular cerebral. As directrizes relevantes recomendam que, em doentes com fibrilhação auricular para os quais a anticoagulação com varfarina não está indicada, a combinação de resistência à aspirina e clopidogrel pode reduzir os eventos vasculares graves, como o AVC (IIb, B). O aparecimento recente de novos anticoagulantes, como o inibidor direto da trombina dabigatrano e os inibidores directos selectivos do fator Xa rivaroxabano e apixabano, mostrou resultados clínicos iniciais promissores e oferece uma nova esperança para uma gestão mais segura e eficaz do AVC na fibrilhação auricular. A medicina chinesa desempenha um papel mais importante na anticoagulação da fibrilhação auricular e tem uma vantagem única no equilíbrio entre anticoagulação e hemorragia. Num estudo, 106 doentes com fibrilhação auricular crónica foram divididos aleatoriamente em 60 doentes no grupo de tratamento e 46 doentes no grupo de controlo. Com base no tratamento da doença primária e no controlo da frequência ventricular, o grupo de tratamento recebeu cápsulas de Tongxinluo (2 cápsulas/tempo, 3 vezes/d) por via oral, enquanto o grupo de controlo recebeu comprimidos de varfarina (3mg/tempo, 1 vez/d) por via oral. Ambos os grupos foram acompanhados durante 4 anos para observar a ocorrência de complicações como tromboembolismo e hemorragia. A diferença na eficácia da anticoagulação entre o grupo de tratamento e o grupo de controlo não foi estatisticamente significativa (P〉0,05), mas o grupo de tratamento teve menos efeitos adversos. Concluiu-se que tomar cápsulas de Tongxinluo era mais seguro e mais conveniente do que os comprimidos de varfarina para a mesma eficácia de complicação antitromboembólica. Oitenta e oito doentes com fibrilhação auricular foram seleccionados e divididos aleatoriamente num grupo de tratamento e num grupo de controlo. Após 1 mês de tratamento, os índices relacionados à função coagulante (TP, APTT, TT, FIB) foram comparados entre os dois grupos em diferentes períodos. Resultados: O TP e o TTPA do grupo tratado foram comparados com os do grupo de controlo ao fim de 1 mês de tratamento, P < 0,05; os efeitos no TT e no FIB não foram significativamente diferentes, P > 0,05; não houve diferença significativa nos índices de coagulação ao 5º dia de tratamento. Não houve diferença significativa nos índices de coagulação no 5º dia de tratamento.