Relato de um caso de colocação de stent na artéria carótida esquerda num doente com arco aórtico bolhoso através do acesso à artéria braquial direita Guo Lianrui, Department of Vascular Surgery, Xuanwu Hospital, Capital Medical University Guo Lianrui, Gu Yongquan*, Tong Xuefeng, Li Xuefeng, Guo Jianming, Gao Xixiang, Zhang Jian, Wang Zhonghao (Department of Vascular Surgery, Xuanwu Hospital, Capital Medical University, Beijing 100053, China) [Resumo] Em outubro de 2013, uma mulher de 63 anos com estenose da artéria carótida esquerda e antecedentes de enfarte cerebral do lado esquerdo e ataque isquémico transitório (AIT) frequente foi admitida no nosso departamento. Uma mulher de 63 anos de idade com estenose da artéria carótida esquerda, história de enfarte cerebral do lado esquerdo e ataque isquémico transitório (AIT) frequente, apresentava um arco aórtico bovino na angio-TC pré-operatória e estenose grave no início da artéria carótida interna esquerda, mas não era adequada para endarterectomia carotídea ao nível de C2. O procedimento foi realizado por punção através da artéria braquial direita sob anestesia geral, com um cateter de contraste selecionado na artéria carótida externa esquerda e uma bainha longa F6 guiada por um fio-guia endurecido na artéria carótida comum esquerda para estabelecer o acesso cirúrgico, seguido de dilatação por balão de rotina e colocação de stent na artéria carótida sob proteção. O procedimento foi bem sucedido sem quaisquer complicações. No seguimento pós-operatório de 1 mês, os sintomas de AIT desapareceram completamente e a ecografia carotídea sugeriu patência após a colocação do stent na artéria carótida interna esquerda. Concluímos que o implante de stent via artéria braquial direita é seguro e viável para o tratamento da estenose da artéria carótida interna esquerda em pacientes com variação do arco aórtico bovino. [Palavras-chave] Estenose da artéria carótida interna; stent carotídeo; acesso braquial, arco aórtico bovino; anomalia do arco aórtico stent da artéria carótida via acesso braquial direito para estenose da carótida esquerda no arco bovino: relato de caso Guo Lianrui1, Gu yongquan2, Tong Zhu, Li Xuefeng, Guo Jianming, Zhang Jian, Wang Zhonggao Departamento de Cirurgia Vascular, Hospital Xuanwu. Universidade de Medicina da Capital, Instituto de Cirurgia Vascular da Universidade de Medicina da Capital [Resumo] Uma paciente do sexo feminino, de 63 anos de idade, sofreu um acidente vascular cerebral Uma doente de 63 anos de idade, do sexo feminino, sofreu um acidente vascular cerebral (AVC) e subsequente ataque isquémico transitório (AIT) frequente, tendo sido tratada com CAS em outubro de 2013 no nosso departamento. A paciente apresentava uma estenose apertada da artéria carótida esquerda no arco bovino, mas a localização elevada da lesão carotídea não é adequada para a endarterectomia carotídea. Usando a artéria braquial direita como acesso, realizamos CAS com uma bainha longa de 6Fr avançando para a artéria carótida comum esquerda. Um dispositivo de proteção Spider Embolic foi posicionado dentro da artéria carótida interna esquerda distal à estenose, então a lesão foi rotineiramente dilatada, e seguida por Um dispositivo de proteção embólica Spider foi posicionado na artéria carótida interna esquerda distal à estenose, depois a lesão foi dilatada de forma rotineira e seguida da implantação satisfatória de um stent Protege auto-expansível. A CAS através da artéria braquial direita para estenose da carótida esquerda no arco bovino parece ser viável e eficaz. Unitermos] estenose de artéria carótida, stent de artéria carótida, acesso transbraquial, arco bovino, arco aórtico A colocação de stent na artéria carótida (CAS) tornou-se o tratamento de escolha para pacientes de alto risco submetidos à endarterectomia carotídea (CEA) [1]. A abordagem transfemoral convencional para CAS é segura e confiável, mas em um número muito pequeno de pacientes com arcos aórticos tipo III ou variantes anatômicas, CAS através desta abordagem pode ser muito difícil e propenso a complicações [2,3], especialmente em pacientes com estenose do arco aórtico bovino da artéria carótida interna esquerda. No nosso departamento, um caso de estenose da artéria carótida interna esquerda combinada com variação bolhosa do arco aórtico foi admitido em outubro de 2013, e realizámos com sucesso a EAC utilizando uma abordagem da artéria braquial direita. 1 Dados clínicos Mulher, 63 anos, admitida no hospital com “discurso arrastado transitório com fraqueza do membro direito há 6 meses, agravada há 3 meses”. Tinha antecedentes de enfarte cerebral por três vezes em três anos, todos resolvidos após medicação. O mais recente, há seis meses, caracterizou-se por falta de fluência na fala e ligeiros problemas de mobilidade no lado direito do corpo. RMN craniana: múltiplos enfartes cerebrais. Foi medicado com aspirina BAY oral 100 mg uma vez/d, clopidogrel 75 mg uma vez/d e atorvastatina cálcica 20 mg uma vez por noite, sem melhoria dos sintomas. Antecedentes: história de hipertensão primária e diabetes mellitus há 10 anos. Sem antecedentes de tabagismo. Na admissão: aparência, falta de fluência na fala, extensão da língua para o centro. A força muscular do membro superior direito era de grau 3 e a do membro inferior direito era de grau 5; o movimento do membro esquerdo era normal. Análises laboratoriais: sangue de rotina, urina, funções hepática e renal normais, hiperlipidémia. Ecografia: estenose grave da artéria carótida esquerda com placa ulcerada; angio-TC: o arco aórtico era bolhoso; ambas as artérias carótidas comuns tinham origem na artéria não identificada; a artéria subclávia direita era tortuosa com estenose moderada no seu início (Figuras 1 e 2); a artéria carótida interna esquerda apresentava estenose grave no seu início e a lesão localizava-se ao nível da vértebra C2 (Figura 1). Doppler transcraniano (DTC): nem a artéria comunicante anterior nem a posterior estavam abertas. Implantação de stent na artéria carótida esquerda: foi selecionada a artéria braquial direita para acesso, tendo sido utilizada a técnica de Seldinger para punção retrógrada da artéria braquial direita e colocação da bainha arterial F6 (Terumo), que foi administrada com heparina 5000 U. Foi utilizado inicialmente um cateter Cobra (Cordis) de 65 cm em conjunto com um fio-guia superslip de 0,035 polegadas/150 cm (Terumo), que foi passado retrogradamente através da artéria braquial O cateter e o fio-guia foram seleccionados para entrar na artéria carótida comum esquerda sob o roteiro, o fio-guia superslip endurecido de 0,035 polegadas/260 cm foi substituído e a extremidade cefálica entrou no ramo da artéria carótida externa, a bainha curta foi substituída pela bainha longa ARROW F6-65 cm (a extremidade cefálica do dilatador foi moldada em arco antes da entrada) e a bainha longa foi entregue A artéria carótida comum distal é levada até um ponto a cerca de 2 cm da bifurcação e o dilatador e o fio-guia endurecido são retirados. Na vista lateral, é passado um fio-guia Pilot 150 de 190 cm (Boston, EUA) através do segmento doente da artéria carótida interna, ao longo do qual é inserido um guarda-chuva Spider de 5 mm de diâmetro (EV3, EUA) para alcançar o segmento plano da artéria carótida interna distal. A lesão da carótida esquerda foi pré-dilatada com um balão de 4,5-30 mm e, em seguida, foi inserido 1 stent de nitinol auto-expansível Protege (EV3, EUA) de 8-6-30 mm na posição exacta indicada no patograma. Na imagem final, a artéria carótida interna esquerda foi restaurada à patência e o fluxo sanguíneo no hemisfério cerebral esquerdo melhorou significativamente em comparação com o nível pré-operatório. Não foram monitorizados sinais de deslocamento embólico no TCD intra-operatório e o fluxo sanguíneo cerebral na artéria cerebral média esquerda aumentou mais de 100% em comparação com o valor basal pré-operatório após a libertação da endoprótese. O aumento do fluxo sanguíneo cerebral pôde ser controlado para menos de 100% através do controlo rigoroso da pressão arterial sistólica a 100-110 mm Hg. A fala e a função dos membros do paciente estavam normais após o despertar e o tratamento com aspirina, Bolivar e Lipitor foi continuado. No segundo dia de pós-operatório, o doente ficou sonolento mas apresentava discurso normal ao exame, extensão da língua ao centro, força muscular do membro superior direito grau 3 (como antes da cirurgia) e força muscular dos restantes membros grau 5; sinais patológicos (). A ressonância magnética do cérebro sugeria múltiplas lesões de enfarte lacunar antigo. A tensão arterial foi rigorosamente controlada, tendo normalizado completamente no 4º dia de pós-operatório. Recebeu alta hospitalar no 6º dia de pós-operatório. No seguimento pós-operatório de 1 mês, não ocorreu novo AIT e a ecografia carotídea sugeriu patência. 2 Discussão Embora o CEA seja atualmente reconhecido como o tratamento de escolha para a estenose carotídea, o CAS também evoluiu como um tratamento indispensável para a estenose carotídea. A principal vantagem do CAS em relação ao CEA é que é minimamente invasivo, evitando complicações como lesão do nervo craniano e incisão no pescoço [1], e é adequado para pacientes com fatores de risco anatômicos (por exemplo, oclusão carotídea contralateral) e doença concomitante grave (por exemplo, insuficiência cardíaca e pulmonar), bem como reestenose pós-endarterectomia carotídea, lesão do nervo laríngeo recorrente contralateral e história de cirurgia cervical ou radioterapia prévia. Além disso, o CAS pode tratar lesões de toda a extensão da artéria carótida, especialmente aquelas acima de C2 e abaixo da clavícula, que não podem ser tratadas com CEA [1]. Neste caso, temos uma estenose carotídea sintomática de 99%, necessitando de intervenção cirúrgica; a estenose encontra-se ao nível de C2, demasiado alta para a CEA, pelo que se opta pela EAC. A chave para a EAC em casos de anatomia anómala do arco aórtico é a colocação bem sucedida de uma bainha longa ou cateter-guia para estabelecer o acesso operatório, quando a escolha do acesso apropriado é crítica. A grande maioria dos EAC pode ser realizada com sucesso através de uma abordagem femoral, mas neste caso com um arco aórtico bolhoso, um EAC do lado esquerdo através de uma abordagem femoral teria sido particularmente difícil e propenso a complicações [2-4]. Neste caso, foi tentada uma abordagem transfemoral no hospital externo, mas sem sucesso, utilizando uma variedade de fios-guia e cateteres. Dado que o acesso radial tem sido usado com sucesso para intervenções cardíacas, Patel et al [5] tentaram realizar CAS carotídeo através do acesso radial contralateral, mas a sua taxa de sucesso para a carótida esquerda foi de apenas 50% (4/8), significativamente menor do que a taxa de sucesso de 100% (12/12) para a direita. Bakoyiannis et al [7] e Montorsi et al [8] também tentaram com sucesso o EAC de estenose carotídea esquerda em pacientes com arcos bolhosos através do acesso à artéria radial direita, com uma taxa de sucesso de 100% (4/4). Embora complicações relacionadas ao CAS e ao ponto de punção não tenham ocorrido na pequena amostra de estudos dos autores supracitados, a artéria radial é delgada, apenas 71,5% das mulheres e 85,7% dos homens conseguiram se adaptar ao cateter-guia F6 [9,10], e complicações como oclusão da artéria radial no pós-operatório ocorrem em 2,5% a 10% [11]. A abordagem foi considerada segura e exeqüível, mas os casos eram todos de estenose grave das artérias ilíacas e femorais ou arco aórtico tortuoso, e não de pacientes com arco aórtico bovino. Neste caso, escolhemos corretamente a abordagem da artéria braquial direita e realizámos com sucesso a EAC sem quaisquer complicações, uma vez que se tratava de uma mulher com um tamanho corporal pequeno e um diâmetro estimado da artéria radial fino. A maioria dos acessos operatórios para EAC utiliza o cateter guia de artéria carótida F8 [1,2]. Neste caso, utilizámos a bainha longa F6 (ARROW) em vez do cateter-guia F8 para estabelecer o acesso, porque a artéria braquial é um vaso fino e a utilização de uma bainha mais fina reduziria as complicações relacionadas com o acesso, porque a bainha longa ARROW tem uma ponta dilatadora mais longa que pode ser facilmente moldada in vitro para entrar na artéria carótida comum esquerda através de uma curva em forma de “olho de boi” e porque a bainha da bainha longa é um conjunto completo com o seu dilatador interno. Em terceiro lugar, a bainha longa é um conjunto completo com o dilatador no seu interior, e as articulações internas e externas são muito suaves em comparação com o cateter introdutor coaxial F8 e o cateter de contraste F5, tornando mais fácil evitar o contacto com a placa no trajeto, que neste caso era evidente no início da artéria subclávia direita e poderia levar a embolia cerebral se deslocada. Uma vez estabelecido o acesso, o EAC pode ser efectuado da forma habitual. O EAC pode ser efectuado com segurança sob anestesia local na maioria dos casos, mas neste caso o DTC pré-operatório sugere que tanto a artéria comunicante anterior como a artéria comunicante posterior não estão abertas, o que implica uma compensação e AITs pré-operatórios frequentes. O doente pode mesmo correr o risco de se sentar subitamente durante a operação devido a uma deficiência cerebral. Na anestesia geral, o doente é entubado com um ventilador para inalar oxigénio puro, e a pressão parcial de oxigénio aumenta significativamente. Por conseguinte, neste caso, optámos por realizar a EAC sob anestesia geral. A EAC através da abordagem braquial direita é segura e viável em pacientes com estenose do arco aórtico bovino da artéria carótida esquerda. Referências 1. Gurm HS, Yadav JS, Fayad P. Long-term results of carotid stenting versus endarterectomy in high-risk patients N Engl J Med,2008,358(15):1572- 1579. 2. Werner M, Bausback Y, Bräunlich S, Ulrich M, et al. 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