VISÃO GERAL
A doença veno-oclusiva pulmonar (DVO) é uma síndrome clinicopatológica que pode causar hipertensão pulmonar, caracterizada pela oclusão progressiva de pequenas veias pulmonares, levando ao aumento da resistência vascular pulmonar e à insuficiência cardíaca direita. A oclusão venosa pulmonar é considerada uma causa de hipertensão pulmonar devido ao envolvimento do sistema capilar pulmonar e a sua patologia caracteriza-se por um extenso preenchimento difuso do tecido pulmonar com tecido fibroso. A idade de aparecimento varia muito (9 dias-67 anos), com a maioria abaixo dos 50 anos de idade; a prevalência é semelhante em crianças de ambos os sexos, com uma maior prevalência em adultos do sexo masculino.
Etiologia
A etiologia da doença veno-oclusiva pulmonar não é clara, tendo-se verificado até agora que pode estar relacionada com os seguintes factores
1. factores genéticos
Verifica-se que alguns pacientes apresentam mutações no gene do recetor II da proteína formadora de osso, e as taxas de mutação desse gene em pacientes com hipertensão pulmonar familiar e esporádica são superiores a 50% e 25%, respetivamente. Este facto sugere que a doença veno-oclusiva pulmonar pode estar associada a mutações neste gene. Verifica-se também que a doença veno-oclusiva pulmonar e a hipertensão pulmonar idiopática são dois tipos de doenças vasculares pulmonares com diferentes locais de obstrução, que têm factores de risco genéticos semelhantes.
2. quimioterapia
Alguns fármacos químicos podem também causar doença veno-oclusiva pulmonar, tendo-se verificado que alguns fármacos quimioterapêuticos podem causar doença veno-oclusiva pulmonar, principalmente a mitomicina, a bleomicina e a carmustina. Até à data, verificou-se que estes fármacos quimioterapêuticos têm determinados efeitos sobre os danos, a inflamação e a fibrose das veias pulmonares.
3) Tumores malignos e transplantes associados
Alguns tumores malignos, como a leucemia, o linfoma, etc., o transplante de células estaminais do sangue periférico, o transplante autólogo e/ou alogénico de medula óssea, o transplante de órgãos sólidos e a radioterapia podem provocar doença veno-oclusiva pulmonar. No entanto, é difícil determinar a relação entre estes factores e a doença veno-oclusiva pulmonar devido à raridade de relatos relacionados.
4) Associação imunomediada
Foi também descrita doença veno-oclusiva pulmonar associada a doenças imunitárias, como tuberculose, granuloma de células de Langerhans, hepatite crónica ativa, lúpus eritematoso sistémico e esclerodermia.
Sintomas
As manifestações clínicas da doença veno-oclusiva pulmonar não são específicas, e o seu início é insidioso e facilmente ignorado. A dispneia que se agrava progressivamente após a atividade é o principal sintoma. Os doentes com doença veno-oclusiva pulmonar têm normalmente sinais mais proeminentes de insuficiência cardíaca direita, que são normalmente acompanhados por alguns sintomas de insuficiência cardíaca direita, incluindo perda de apetite, distensão abdominal e náuseas.
Exames
A biópsia pulmonar cirúrgica é o exame de referência para o diagnóstico da doença veno-oclusiva pulmonar, que se caracteriza histopatologicamente por uma obstrução difusa das veias por tecido fibroso, envolvendo principalmente os septos interlobulares e os septos pré-interlobulares pós-capilares, pequenas veias e veias microscópicas, e raramente envolve as grandes veias pulmonares. No entanto, o risco de hemorragia fatal é alto, portanto, o diagnóstico e o tratamento da doença veno-oclusiva pulmonar são baseados em características de imagem.
1. tomografia computadorizada de alta resolução
A hipertensão pulmonar e a congestão capilar posterior são a base de imagem da doença veno-oclusiva pulmonar. As suas características imagiológicas incluem principalmente a dilatação da artéria pulmonar principal, a linha kerleyB e o sinal de edema pulmonar. A TC de alta resolução é valiosa no diagnóstico diferencial da hipertensão pulmonar idiopática e da doença veno-oclusiva pulmonar. Para além das características imagiológicas da hipertensão pulmonar, como o alargamento da artéria pulmonar principal e o aumento do coração direito, a doença veno-oclusiva pulmonar também tem outras características importantes, como o aumento dos gânglios linfáticos mediastínicos, o espessamento do septo interlobular e as sombras de vidro fresado orientadas centralmente nos lóbulos, etc. Na hipertensão arterial pulmonar idiopática, não há evidência de hipertensão arterial pulmonar. Na hipertensão pulmonar idiopática, geralmente não há anormalidades nos pulmões.
2. ecocardiografia
A pressão sistólica da artéria pulmonar >40mmHg medida pela velocidade de regurgitação tricúspide é o critério para o diagnóstico ecocardiográfico da hipertensão arterial pulmonar, que é um indicador sensível mas inespecífico, e ocorrem frequentemente falsos positivos na clínica, que precisam de ser confirmados por cateterismo cardíaco direito. A ecocardiografia pode excluir a hipertensão pulmonar causada por doença cardíaca esquerda e também pode ser usada para avaliar a gravidade e o prognóstico de pacientes com doença veno-oclusiva pulmonar.
3. função pulmonar e análise dos gases sanguíneos
Pacientes com doença veno-oclusiva pulmonar podem ter hipoxemia, a pressão parcial média de oxigênio arterial em pacientes com doença veno-oclusiva pulmonar é de cerca de 61mmHg, enquanto a pressão parcial média de oxigênio arterial em pacientes com hipertensão pulmonar idiopática é de cerca de 75mmHg. Quando os resultados da medição são desproporcionais à gravidade da hipertensão pulmonar convencional, devemos ser alertados para a doença veno-oclusiva pulmonar.
4. teste do líquido de lavagem broncoalveolar (BALF)
Em doentes com suspeita de doença veno-oclusiva pulmonar, o líquido de lavagem alveolar pode ser útil para o diagnóstico. Os doentes com DPOV têm uma proporção acentuadamente aumentada de macrófagos contendo ferritina no seu BALF. Embora a hemorragia intra-alveolar não seja uma manifestação específica da doença veno-oclusiva pulmonar, os doentes com hipertensão pulmonar na presença de hemorragia intra-alveolar devem estar em alerta máximo para a doença veno-oclusiva pulmonar.
Diagnóstico
A doença pode ser sugerida com base na apresentação clínica, combinada com exame físico, broncoscopia e imagiologia. A biópsia pulmonar é o padrão de ouro para o diagnóstico desta doença.
Tratamento
O tratamento atual da doença veno-oclusiva pulmonar consiste apenas em melhorar os sintomas do doente.
1. tratamento geral
Limitar as actividades, evitar medicamentos que agravem a hipertensão pulmonar (por exemplo, bloqueadores B) e inalar oxigénio, etc. A inalação de oxigénio pode ajudar a melhorar os sintomas e a reduzir o agravamento da hipertensão pulmonar.
2) Tratamento diurético, cardiotónico e anticoagulante.
Os doentes com hipertensão pulmonar são frequentemente acompanhados de edema pulmonar e a administração de um grande número de diuréticos pode melhorar significativamente os sintomas. O débito cardíaco de 100 batimentos/minuto e a fibrilhação auricular com frequência ventricular rápida são também indicações para a aplicação de digoxina. Os doentes com hipertensão arterial pulmonar recebem, por rotina, anticoagulação com varfarina para melhorar os sintomas clínicos. É de notar que os doentes com doença veno-oclusiva pulmonar têm frequentemente hemorragia intra-alveolar oculta, pelo que os anticoagulantes devem ser utilizados com precaução.
3. transplante pulmonar
O transplante pulmonar é o único método que pode melhorar os sintomas clínicos e aumentar a taxa de sobrevivência, pelo que o transplante pulmonar deve ser considerado o mais rapidamente possível.
Prognóstico
O prognóstico da doença veno-oclusiva pulmonar é mau, com uma elevada taxa de mortalidade 1 ano após o diagnóstico.
Prevenção
A doença veno-oclusiva pulmonar é uma forma mais específica de hipertensão pulmonar. O tratamento empírico baseado apenas em manifestações clínicas semelhantes às da hipertensão pulmonar idiopática conduz frequentemente à exacerbação dos sintomas em doentes com doença veno-oclusiva pulmonar, causando edema pulmonar grave e mesmo a morte. Um diagnóstico correto e atempado é a chave do tratamento.