Tradicionalmente, a patogénese da dor na anca tem-se concentrado nas alterações degenerativas da cartilagem articular e outras estruturas articulares causadas por décadas de carga axial excessiva na articulação, resultando em dor articular. Contudo, é verdade que alguns jovens de meia idade e activos também apresentam dores na anca, o que não é satisfatoriamente explicado pela patogénese tradicional, uma vez que estes pacientes jovens têm estrutura óssea normal e pressão intra-articular na superfície da anca. Nos últimos anos, um estudo de Ganz et al. identificou a síndrome do impacto femoroacetabular (FAI) como uma das principais causas de dor na anca em adultos jovens e de meia-idade, e pode portanto oferecer alguma esperança no diagnóstico e tratamento das doenças da anca. Neste artigo, discutiremos os conceitos básicos, patogénese, tipologia clínica, manifestações clínicas, imagiologia, diagnóstico, tratamento e perspectivas da FAI.
I. Conceitos básicos
Uma das complicações da osteotomia acetabular, o impacto femoroacetabular, foi relatada pelo Professor Ganz e colegas já em 1999, e desde então tem sido relatada por estudiosos. Em 2003, Ganz et al. introduziram formalmente o conceito de FAI e forneceram uma definição e descrição sistemática do mesmo: a síndrome do impacto femoroacetabular (FAI) refere-se a uma anca com morfologia alterada, ou seja uma anormalidade anatómica do fémur e/ou acetábulo, onde uma colisão anormal do fémur proximal e da borda acetabular ocorre no final do movimento da anca, o que resulta em danos no labrum acetabular da glenóide e/ou cartilagem acetabular adjacente, levando a sintomas de dor na anca, que se manifestam principalmente pela dor na região inguinal (especialmente durante a flexão e rotação interna da anca), e rotação interna limitada durante a flexão da anca. Se o factor de impacto não for identificado e resolvido, os danos iniciais no labrum acetabular e/ou cartilagem acetabular adjacente podem continuar a desenvolver-se e eventualmente levar à degeneração das articulações.
II. Anatomia da articulação da anca
Para melhor compreender os mecanismos de impacto da FAI, fornecemos primeiro uma revisão sistemática da anatomia da articulação da anca: a articulação da anca consiste no acetábulo e na cabeça femoral, que é rodeada por um duro labrum acetabular que acrescenta profundidade e envolve de perto a cabeça femoral, a cápsula articular que envolve a articulação da periferia, e a cartilagem articular que cobre as articulações ósseas. Estes componentes anatómicos da articulação da anca são descritos em pormenor a seguir.
1. o acetábulo
O corpo ilíaco forma o telhado da tomada e representa 2/5 da área da tomada; o corpo ciático forma a parede posterior e a base da tomada e representa 2/5 da área da tomada; o corpo púbico forma a parede anterior da tomada e representa 1/5 da área da tomada; estas três partes curam juntas após cerca de 20 anos de idade para formar uma estrutura óssea sólida. O acetábulo é baixo anteriormente e elevado posteriormente, com um entalhe profundo e largo na parte inferior, através do qual o ligamento transversal passa e fecha, formando uma fossa hemisférica rodeada por uma borda glenoidal labial formada por tecido cartilaginoso, aumentando a profundidade do acetábulo e tornando-o mais de metade do tamanho da esfera. A parte superior do acetábulo é a principal zona de suporte de peso, espessa e firme, e a parte posterior é também mais espessa para aumentar a estabilidade articular. A superfície articular tem forma semilunar, coberta por cartilagem hialina, e estende-se na base até ao entalhe acetabular como a fossa acetabular, que é ocupada pelo ligamento femoral e é uma parte não articular sem cartilagem. Alterações morfológicas no acetábulo, tais como deformidades de desenvolvimento, retroversão do acetábulo e inversão do acetábulo podem levar a um impacto do solo.
2. labrum Acetabular
O lábio acetabular é um anel de fibrocartilagem ligado ao bordo acetabular, aprofundando o acetábulo. A parte do lábio que cruza o entalhe acetabular chama-se ligamento acetabular transversal, formando um anel completo; o corte do lábio acetabular tem forma triangular, com a base ligada ao bordo acetabular e a ponta sendo o bordo livre; o lábio estreita a cavidade acetabular, abraçando assim a cabeça femoral; o ligamento acetabular transversal faz parte do lábio acetabular mas não contém condrócitos, e as suas fibras planas e fortes atravessam o O entalhe acetabular encerra um buraco através do qual os nervos vasculares entram na articulação da anca. O labrum acetabular está preso entre estruturas ósseas como o colo femoral e está desgastado e degenerado, o que é uma importante causa de dor na anca em doentes com FAI.
3. cabeça do fémur
A cabeça do fémur tem forma redonda, ocupando cerca de 2/3 de todo o círculo, e é coberta principalmente por cartilagem articular, com os bordos a formar o labrum da glenóide; debaixo da cartilagem está a concha da placa óssea, com uma pequena fossa ligeiramente atrás do ápice, onde os ligamentos da cabeça femoral se ligam; o colo do fémur está ligeiramente inclinado para a frente, com um meio fino, com o trocânter maior no exterior e o trocânter menor no interior, onde vários grupos de músculos se ligam; o esporão femoral está no interior da haste femoral e da articulação do colo, e é uma fila longitudinal de múltiplas camadas de osso denso. O fémur é excentricamente portador de peso, e a maior parte do fémur deve ser reforçada, e o esporão femoral desempenha este importante papel. Um colo femoral protuberante largamente disseminado ou uma junção craniocervical anterolateral encurtada são factores anatómicos importantes na causa da FAI.
4. a cápsula conjunta
É fixado proximalmente ao bordo acetabular e ao ligamento acetabular transversal, e distalmente à linha intertrocantérica anterior e ao terço exterior e médio do colo femoral posterior, e é composto por fibras longitudinais superficiais e fibras transversais profundas. As fibras transversais formam um espiral duro à volta do colo femoral. A cápsula articular é reforçada por ligamentos no exterior e a membrana sinovial na superfície interna, que desempenha um papel de apoio, dissipação de calor e redução da fricção; o fluido sinovial existe na cavidade articular e é o fluido nutriente para a cartilagem articular e o fluido lubrificante para o movimento articular.
5.Articular cartilagem
Na articulação sinovial, a articulação do osso é coberta com uma camada de cartilagem transparente de 1-5mm de espessura, que é um tecido isolado sem vasos sanguíneos, nervos e vasos linfáticos após a maturação. A cartilagem articular é mais espessa no centro da cartilagem da superfície articular esférica do fémur, e mais espessa na cartilagem acetabular. A cartilagem articular actua como um transmissor de carga e expande os pontos de tensão compressiva, reduz o atrito e o consumo durante o movimento, e a sua elasticidade actua como um amortecedor de choque. As lesões superficiais leves podem ser reparadas por regeneração de condrócitos, enquanto as maiores são reparadas por tecido conjuntivo.
Patogénese
A patogénese da FAI ainda não foi investigada. A FAI também pode ocorrer em pessoas com anatomia da anca normal ou quase normal, mas com uma amplitude de movimento excessiva na articulação da anca, ou seja, para além da amplitude fisiológica do movimento, e apresentar sintomas clínicos.
Um largo colo femoral protuberante ou uma junção anterolateral craniocervical encurtada resulta num espaço articular estreito, o que leva a um contacto repetido entre o colo femoral e a borda acetabular, e este contacto causa directamente uma série de alterações incluindo dor no aspecto anterior da anca, degeneração de desgaste do labrum acetabular e danos na cartilagem articular acetabular.
Alterações morfológicas no acetábulo, tais como deformidades de desenvolvimento, retroversão do acetábulo e inversão do acetábulo também podem levar a um impingimento. A inclinação posterior do acetábulo leva à formação de uma protrusão sobre o aspecto anterolateral do bordo acetabular, onde a anca encontra um obstáculo à flexão e rotação interna, levando ao impingimento femoroacetabular. A inclinação posterior pode ser causada por um defeito na parede posterior do acetábulo, ou secundária a uma cobertura excessiva da parede anterior do acetábulo devido a um desalinhamento do desenvolvimento do acetábulo, ou de ambos, mas é frequentemente o primeiro que causa a ocorrência de impacto. a inclusão do acetábulo aprofunda o acetábulo, resultando num colo femoral relativamente curto e num relativo excesso de cartilagem em redor da cabeça femoral de cobertura. quando o alcance do movimento do fémur aumenta, o fémur proximal agarra-se à borda acetabular correspondente, resultando em danos na cartilagem no local correspondente. lavigne et al. mostraram que a incidência de impacto acetabular femoral foi significativamente maior naqueles com um acetábulo demasiado profundo em comparação com aqueles com um acetábulo normal. ezoe et al. observados através de vários procedimentos cirúrgicos demonstrou que a remoção da borda acetabular anterior aliviou a colisão e resultou numa redução significativa da dor.
Alguns estudos demonstraram que a FAI pode causar um processo degenerativo progressivo e osteoartrose precoce na articulação da anca.
IV. Tipagem clínica
Existem três tipos diferentes de FAI.
1. impacto de câmara
Consiste geralmente na porção não esférica da cabeça femoral ou no pescoço do fémur deformado e muito protuberante que espreme, colide e tosquia a cartilagem acetabular e o labrum acetabular durante a flexão e rotação interna. A força de tosquia causa danos no labrum acetabular desde a superfície até ao interior e o rasgamento do acetábulo.
2. impacto de braçadeira
Normalmente presente em mulheres de meia-idade com preferência pela actividade, consiste geralmente no contacto anormal entre a junção do colo femoral e a borda acetabular, com contacto de impacto repetido que leva à degeneração do labrum acetabular, causando ainda a degeneração cística dentro do acetábulo, bem como a ossificação labral peri-acetabular e o aprofundamento acetabular. Esta lesão crónica localiza-se frequentemente numa área estreita e alongada em redor da cartilagem acetabular. A degeneração em torno do labrum acetabular assume geralmente a forma de ossificação.
3. impacto da pinça de câmara
Num estudo de 149 ancas realizado por Beck et al, descobriram que o impacto de came só ocorreu em apenas 26 ancas e o impacto de pinça só em 16 ancas. O estudo mostrou que o impacto de came e o impacto de pinça raramente ocorrem independentemente e que a maioria dos casos de FAI são um composto destes dois mecanismos e classificou este composto como impacto de pinça de came.
V. Características histológicas e patológicas
A FAI é caracterizada histologicamente por uma ligeira irritação crónica do labrum acetabular onde a fractura ocorre e desencadeia uma resposta de deformação. Um estudo de 25 pacientes com FAI mostrou que não havia diferença nas características histopatológicas do labrum acetabular entre o impacto de came e o impacto de pinça.
VI. Apresentação clínica
1) Sintomas
Os pacientes com síndrome do impacto femoroacetabular são na sua maioria adultos jovens que gostam de desporto e têm geralmente um início lento após um trauma menor ou sem um historial de trauma antigo. Nas fases iniciais da doença, o paciente queixa-se geralmente de dor crónica intermitente na zona da virilha, acompanhada de restrição do movimento da anca, que é agravada por movimentos excessivos da anca (por exemplo, desporto ou marcha prolongada) ou sentado prolongado. À medida que a doença progride, pode também haver dor na zona lombar, articulação sacroilíaca, anca ou trocânter maior, mas a dor não é normalmente inferior ao nível do joelho.
2. sinais físicos
Isto é normalmente caracterizado por movimentos limitados da anca, particularmente a flexão e a rotação interna. O teste de impacto tem uma taxa positiva de 95%.
(1) Se o impacto ocorrer no aspecto anterolateral do acetábulo, deve ser realizado um teste de impacto anterior deitando o paciente na posição supina, e quando a anca é passivamente flexionada perto de 90° e rodada internamente, a articulação da anca é rodada internamente. A flexão e a retracção interna resultam na proximidade do colo femoral e da borda acetabular. A tensão rotacional interna adicional causa forças de tosquia no lábio glenoidal e produz dor intensa quando há danos na cartilagem, danos no lábio glenoidal, ou em ambos.
2) Se o impacto ocorrer posteriormente abaixo do acetábulo, deve ser realizado um teste de impacto posterior com o paciente supino e o membro afectado suspenso na extremidade da cama, prolongando assim a articulação da anca. A rotação externa na posição estendida produz uma dor profunda na virilha indicando um impacto postero-inferior.
Um teste de impacto positivo correlaciona-se estreitamente com os danos na borda acetabular vistos na moderna tomografia de ressonância magnética da anca.
VII. manifestações de imagem
1. resultados radiográficos
Uma boa radiografia pélvica anteroposterior é aquela em que a ponta do cóccix aponta para a sínfise púbica e a distância entre elas é de 1-2 cm. As anomalias geralmente observadas incluem: protrusão óssea da borda ântero-superior da articulação do colo femoral, hipertelorismo da anca, protrusão acetabular, ossificação do labrum acetabular, retroversão do acetábulo, para além do encurtamento da distância excêntrica, da anca interna e externa Há também um encurtamento da distância excêntrica, rotação interna e externa da anca e displasia subtil da anca. Estas anomalias podem afectar o acetábulo e o fémur proximal, levando ao impacto, e há uma série de características na radiografia que podem confirmar as anomalias do acetábulo e do fémur. O ângulo marginal lateral central é o ângulo entre a linha vertical através do centro da cabeça femoral e a linha entre o centro da cabeça femoral e a borda superior externa do acetábulo na vista pélvica anteroposterior. A definição de inclinação acetabular posterior pode ser feita em radiografias pélvicas anteroposteriores, ou seja, a projecção das paredes anterior e posterior do acetábulo normal é em forma de “espinha de peixe” não-intersectante, sendo a projecção da borda da parede posterior mais lateral do que a projecção da parede anterior, enquanto a projecção das paredes anterior e posterior de um acetábulo com inclinação posterior é em forma de “X” intersecção. “Numa análise retrospectiva, Peelle et al. descobriram que 49% dos pacientes tinham pelo menos uma destas alterações de imagem, e outros estudos confirmaram que pacientes com dor e um ângulo marginal lateral central inferior a 16°, ou uma protuberância anterolateral, ou uma distância excêntrica inferior a 9 mm, ou um acetabular Se o acetábulo for inclinado posteriormente, a cirurgia pode ser considerada.
2. apresentação 3DCT
Edward et al. relataram que a TC 3D de pacientes com FAI foi realizada desde o acetábulo até ao trocanter inferior, utilizando o eixo do colo femoral como eixo central de rotação, que é definido por duas bases pélvicas: o centróide da cabeça femoral e a parte mais estreita do colo femoral. A TC 3D pode detectar um deslocamento ântero-lateral reduzido na junção cabeça-coloço femoral e uma protrusão óssea na borda ântero-superior da articulação cabeça-coloço femoral.
3. resultados da ressonância magnética
A ressonância magnética tem uma elevada sensibilidade e especificidade para a detecção de lábio glenoidal acetabular e fracturas de cartilagem, mas para os casos em que existe apenas uma fractura da cartilagem articular sem deslocamento, a taxa de detecção é ainda elevada. Contudo, a taxa de detecção para os casos em que a cartilagem articular está apenas fracturada mas não deslocada deve ser melhorada.
VIII. diagnóstico
Pessoas de meia-idade e adultos jovens com sintomas típicos de osteoartrose da anca, tais como dor na virilha sem historial de traumatismos antigos, dor que pode agravar-se após actividade ou depois de uma sessão prolongada, e inversão e/ou flexão limitada da anca e rotação interna; testes positivos de impacto anterior e posterior e alterações de imagem típicas, tais como raios-X, 3DCT e RMN são diagnósticos de FAI.
IX. Tratamento
O tratamento da FAI está dividido em tratamento não cirúrgico e tratamento cirúrgico, com tratamento cirúrgico incluindo artrocentese da anca e artroscopia da anca.
1. tratamento não cirúrgico
Lavigne et al. recomendaram vários métodos de tratamento não cirúrgico: os principais incluem a modificação do movimento da articulação da anca, ou seja, evitar a flexão excessiva da articulação da anca e reduzir a quantidade de movimento para reduzir o impacto da anca; aplicar anti-inflamatórios não esteróides para reduzir a irritação inflamatória da articulação. O tratamento não cirúrgico só pode aliviar temporariamente os sintomas da dor e não pode remover o factor de impacto, pelo que não pode parar o progresso contínuo da degeneração articular.
2.Hip tratamento de artrotomia
O tratamento cirúrgico da FAI é descrito por Ganz et al. O paciente é colocado na posição lateral e é feita uma incisão de Gibson para aceder à articulação da anca e deslocá-la para a frente, onde se tem o cuidado de proteger a integridade dos rotadores externos da anca, incluindo o músculo da pera, a fim de assegurar o fornecimento de sangue à cabeça femoral. É feita uma incisão em forma de Z fora da cápsula articular para expor completamente a articulação da anca e fornecer uma inspecção visual detalhada das estruturas da articulação da anca. Esta abordagem permite uma visão de 360° da cabeça femoral e do labrum acetabular, de modo a que todos os factores que contribuem para o impacto e as lesões em cada área possam ser identificados. A gestão cirúrgica da FAI é então baseada nos resultados. No caso de “impingement cam”, o procedimento consiste principalmente na remoção de quaisquer elementos não esféricos da cabeça femoral, isto é, “osteoplastia femoral”, e na remoção do colo do fémur saliente, isto é, “osteoplastia do colo do fémur “Este procedimento permite que o principal fornecimento de sangue à cabeça femoral, a artéria femoral medial, seja visto acima do colo femoral e deve ser devidamente protegido para evitar a necrose isquémica da cabeça femoral; no caso de “pinçamento”, o procedimento consiste principalmente na remoção da massa óssea na borda acetabular e, se houver uma laceração labral acetabular ou Se o labrum acetabular for descolado do acetábulo, o labrum descolado pode ser suturado in situ após a limpeza do acetábulo. Se o impacto for causado por uma anomalia morfológica do acetábulo (por exemplo, retroversão do acetábulo, inversão do acetábulo, etc.), pode ser realizada uma osteotomia cricoacetabular para restaurar a forma normal do acetábulo. Após cada etapa da ressecção, a anca deve ser reposicionada e repetidamente verificada a ausência de impacto dentro do intervalo de movimento da articulação da anca. Sempre que considerado necessário, são realizadas osteotomias pré-rotatórias, do colo do fémur ou inter-rotatórias para melhorar a remoção óssea e reduzir o impacto, desde que se evite uma ressecção excessiva. A osteotomia é fixada intra-operatoriamente com parafusos, e os drenos raramente são deixados no lugar, uma vez que já não há muito espaço morto. A heparina molecular baixa é administrada rotineiramente para prevenir trombose venosa profunda. Para a cura completa do local da osteotomia do rotor, deve ser evitada a manutenção do peso, a flexão da anca superior a 70 graus e a abdução ou adução excessiva. Os exercícios funcionais de movimento passivo contínuo (CPM) (ângulo de flexão da anca inferior a 70 graus) devem ser realizados no primeiro dia após a cirurgia para evitar aderências articulares, e o movimento e função normais da articulação da anca podem ser restaurados em cerca de 6 a 8 semanas.
3.Hip tratamento por artroscopia
A artroscopia da anca envolve principalmente o exame e tratamento dos compartimentos central e periférico da articulação da anca. O compartimento central inclui o labrum acetabular e todas as estruturas na parte central do acetábulo; o compartimento periférico inclui as estruturas no exterior do labrum acetabular mas ainda dentro da cápsula articular, tais como a cabeça femoral, o colo femoral, as pregas sinoviais e a própria cápsula articular. Com o paciente na posição lateral ou supina, um monitor melhorado em imagem assegura o acesso seguro do fio-guia e trocarte na articulação. O procedimento é normalmente realizado com uma abordagem anterolateral e uma abordagem anterolateral, com uma abordagem postero-lateral adicional se necessário. Intra-operatoriamente, a câmara central pode detectar lesões características, incluindo rasgões anterolaterais do labrum acetabular e degeneração anterior da cartilagem acetabular, enquanto se efectua o desbridamento necessário. Algumas lágrimas labrais acetabulares devem ser reparadas artroscopicamente, ainda que os efeitos a longo prazo não possam ser determinados actualmente. O compartimento periférico permite a identificação e remoção de osteófitos na junção cabeça-cabeça-pescoço femoral e a revisão da parte lateral do labrum acetabular e a remoção dos osteófitos circundantes sob visualização completa.
X. Perspectivas
Numa análise retrospectiva de 52 pacientes (60 quadris) com FAI que foram submetidos a revisão do labrum acetabular, Espinosa et al. dividiram os pacientes em dois grupos de acordo com a abordagem cirúrgica. Com 1 e 2 anos de seguimento pós-operatório, os pacientes do grupo 2 mostraram uma recuperação significativamente melhor da função articular e qualidade de vida do que o grupo 1, e a incidência de artrite na imagiologia foi também significativamente menor do que no grupo 1; portanto, concluiu-se que a abordagem cirúrgica de preservar o máximo possível do labrum acetabular mostrou superioridade em termos de resultados clínicos e desempenho de imagiologia.
Num estudo retrospectivo de 23 pacientes com FAI (23 quadris) que foram submetidos a osteotomia femoral, Murphy et al. mostraram que nenhum dos 23 pacientes desenvolveu necrose da cabeça femoral; 15 destes pacientes tiveram resultados significativos sem cirurgia secundária; um paciente foi submetido a uma artroscopia repetida da anca para uma laceração labral acetabular recorrente; e os restantes sete pacientes acabaram por ser submetidos a uma revisão total da anca. Dos sete pacientes que foram submetidos a uma revisão total da anca, quatro tiveram resultados significativos durante um período de tempo (6,4 a 9,5 anos) após a osteotomia femoral antes da progressão; apenas em três casos os resultados falharam precocemente após a osteotomia, mas deve notar-se que estes três pacientes tinham outras condições da anca pré-existentes além da FAI, uma das quais era osteoartrite e os outros dois Os outros dois casos eram de displasia acetabular congénita. Assim, concluíram que a osteotomia femoral baseada no rastreio cuidadoso dos pacientes com FAI era segura e altamente eficaz.
Os primeiros resultados da exploração e tratamento artroscópico da anca para FAI são significativos e têm a vantagem de uma rápida recuperação pós-operatória. Um estudo retrospectivo de 158 pacientes tratados com artroscopia da anca mostrou que a maioria dos pacientes sofreu uma redução de 50% na dor da anca aos 3 meses, uma redução de 75% aos 5 meses e uma redução de 95% a 1 ano. Este resultado é comparável ao da artroplastia da anca. A correcção precoce com artroscopia da anca pode aumentar a dor na anca em pacientes com FAI, mas são necessários estudos observacionais a longo prazo para determinar se este procedimento previne a degeneração articular no início do curso da doença.