O LES é uma doença auto-imune que envolve múltiplos sistemas e órgãos. 60% a 80% dos doentes podem ter envolvimento renal, ou seja, lúpus nefrite, que se manifesta principalmente clinicamente como proteinúria e hematúria, com ou sem função renal anormal.
A lesão renal no LES chama-se lupus nephritis, com uma incidência de 50 casos por 100.000 pessoas no estrangeiro e 70 casos por 100.000 pessoas na China. O exame patológico revela que os danos renais são encontrados em cerca de 90% dos doentes com LES. As suas manifestações clínicas são complexas. Para além da erupção comum, artralgia, febre, fotofobia, alopecia e danos multiorganismos ou sistémicos, os danos renais são mais proeminentes, manifestando-se como hematúria, proteinúria, edema, hipertensão e danos na função renal.
A tipagem patológica da lupus nephritis é de grande importância para orientar o tratamento clínico individualizado e determinar o prognóstico
Datilografia da OMS: 1.
1. tipo normal glomerular (OMS tipo I) Este tipo é extremamente raro
Não há estrutura glomerular anormal nem depósitos complexos imunológicos.
2. glomerulonefrite tifóide (OMS tipo II) A lesão está confinada à região tifóide
A microscopia ligeira pode não mostrar anomalias estruturais (tipo IIa) ou pode mostrar células mononucleares ou hiperplasia tirolóide na região tirolóide (tipo IIb). A imunofluorescência revela depósitos granulares de IgG, C3, C4, C1q e, em menor grau, de IgA e IgM na região tilacóide e, ocasionalmente, depósitos lineares de IgG. A microscopia electrónica revela depósitos densos de electrões na região tilacóide e perda segmentar de pedículos epiteliais glomerulares. Não existem frequentemente anomalias tubulares, intersticiais ou vasculares neste tipo.
A glomerulonefrite proliferativa segmentar focal (OMS tipo III) é comum.
É responsável por aproximadamente 30% dos casos. Em microscopia ligeira, mais de metade dos glomérulos são normais com base nas lesões tilacóides, e aqueles com lesões mostram hiperplasia celular segmentar, que pode ser acompanhada por necrose celular. A imunofluorescência mostra pequenas quantidades de IgG, IgM, IgA, C1q, C3 e C4 na região tilacóide e na parede capilar, com depósitos granulares de preparado. A microscopia electrónica revela depósitos de material denso de electrões nas áreas subendotelial e tilacóide.
4. glomerulonefrite proliferativa difusa (OMS tipo IV) é a mais severa e comum
É responsável por cerca de metade dos casos. Quase todos os glomérulos são severamente alterados em microscopia ligeira, mostrando proliferação de células tilóide e endotelial, agregação de leucócitos, alterações degenerativas em muitas células, e inserção de células tilóide entre a membrana basal e as células endoteliais, com formação em crescente. A presença de “lesões em forma de laço de arame e vesículas de hematoxilina sugerem frequentemente um diagnóstico de nefrite por lúpus. Além disso, podem estar presentes trombos hialinos e a imunofluorescência revela IgG, IgM, IgA, C1q, C3, C4, C5-9 e, raramente, depósitos granulares de IgE em todas as áreas do glomérulo, particularmente no subendotelium. Depósitos significativos de electrões são observados em microscopia electrónica, principalmente nas regiões subendotelial e tialóide.
5. nefrite lupus membranosa (tipo WHOV) é menos comum
O aspecto microscópico leve pode ser semelhante ao da glomerulonefrite membranosa idiopática (Va) ou das lesões difusas da tilóide (Vb) ou com proliferação e esclerose celular focal (Vc) ou com alterações difusas da nefrite proliferativa (Vd). A imunofluorescência mostra depósitos granulares de IgGIgM, IgA, C1q, C4, C3 e C5-9 ao longo da parede capilar, sendo a IgG e C1q as mais comuns, e também na região tilacóide. A microscopia electrónica revela depósitos densos de electrões na região tilacóide, subendotélio e tubulointerstium, todos eles sugerindo um diagnóstico de nefrite por lúpus.
6. as lesões glomeruloscleróticas (OMS tipo VI) são predominantemente glomeruloscleróticas e carecem de outras lesões
7. anormalidades vasculares e inflamação tubulointersticial As anormalidades vasculares são diversas
As típicas alterações arteriais hipertensivas e pequenas alterações arteriais são as mais comuns, predominando pequenas artérias e pequenas artérias que entram no glomérulo, manifestadas pela agregação de proteínas plasmáticas na parede do vaso, inchaço da célula endotelial, destruição, estreitamento e bloqueio luminal, e a arterite necrosante é rara. A infiltração de células inflamatórias intersticiais é comum, muitas vezes associada à atrofia e necrose tubular, ao espessamento da membrana basal tubular e à deposição no interstício, membrana basal tubular e capilares peritubulares, e estes depósitos extra-glomerulares estão frequentemente correlacionados com a actividade da lesão glomerular e a gravidade da proliferação de células glomerulares.
Os critérios de classificação ISN/RPS 2003 para a lupus nephritis classificam a lupus nephritis em seis tipos.
Tipo I é nefrite por lúpus com lesões leves da membrana tifóide: a apresentação microscópica leve é essencialmente normal, com depósitos de complexos imunológicos na região tifóide visíveis por imunofluorescência.
Tipo II é nefrite lupus linfoproliferativa: a microscopia ligeira revela proliferação de células tilacóides ou aumento do estroma tilacóide com deposição de complexo imunológico na região tilacóide, e a imunofluorescência ou microscopia electrónica revela alguns depósitos subepiteliais ou subendoteliais isolados.
Tipo III é nefrite lupus focal: menos de 50% de todos os glomérulos estão envolvidos e podem apresentar-se como lesões activas ou inactivas, lesões focais, segmentares ou globulares, e lesões proliferativas intra ou extra-capilares. Tipo III(A) é activo e apresenta como nefrite hiperplásica focal; Tipo III(AC) é activo com doença crónica e apresenta como nefrite hiperplásica focal; Tipo III(C) é crónico e apresenta como nefrite esclerosante focal.
Tipo IV é nefrite lupus difusa: mais de 50% de todos os glomérulos estão envolvidos, tipicamente com depósitos difusos subendotelial do complexo imunitário, com ou sem lesões tilacóides. As lesões glomerulares são classificadas como nefrite lupus segmentar difusa (os glomérulos envolvidos aparecem como lesões segmentares) e nefrite lupus globular difusa (os glomérulos envolvidos aparecem como lesões globulares).
Tipo IVS(A) é activa com lúpus lupus nefrite hiperplástica segmentar: Tipo IVG(A) é activa com lúpus nefrite hiperplástica globular, Tipo IVS(AC) é activa com lúpus nefrite hiperplástica segmentar crónica, Tipo IVG(AC) é activa com lúpus nefrite hiperplástica globular crónica, Tipo IVS(C) é nefrite lupus nefrite segmentar crónica, e Tipo IVG(C) é nefrite lupus nefrite global crónica.
Tipo V é nefrite lupus membranosa: a microscopia leve revela depósitos de complexo imunitário subepitelial com ou sem lesões tiláceas. A imunofluorescência ou microscopia electrónica revela depósitos subepiteliais globulares ou segmentares de complexos imunitários contínuos. O tipo V coexiste frequentemente com o tipo III ou IV.
O tipo VI é nefrite lupus esclerosante progressiva: mais de 90% dos glomérulos são escleróticos esféricos.
As lesões activas são definidas como as seguintes: proliferação de células intracapilares, fragmentação nuclear, necrose fibrinoide, destruição da membrana basal glomerular, formação de lua crescente celular ou fibroblástica, e orelhas de platina. As lesões crónicas são definidas pela presença de glomerulosclerose segmentar ou global, aderências fibrosas, e formação de lua crescente fibrosa.
Tratamento da lupus nephritis
Os glicocorticóides e os citotóxicos continuam a ser os medicamentos tradicionais de eleição para o tratamento da lupus nephritis, mas como têm graves efeitos secundários que são difíceis de ultrapassar, o objectivo do tratamento futuro é minimizar a utilização destas duas classes de medicamentos. O tratamento da nefrite lupus proliferativa envolve a indução de remissão na fase aguda e a manutenção a longo prazo na fase estável.
Glucocorticóides: A terapia de indução oral de alta dose de glicocorticóides [prednisona 1,5-2,0 mg/(kgd)] é indicada principalmente na nefrite proliferativa difusa activa grave e é gradualmente reduzida após remissão, mantida na dose efectiva mais baixa, ou mesmo descontinuada. No entanto, a monoterapia é ineficaz, propensa a recaídas, e os efeitos adversos são comuns. A combinação com outros agentes imunossupressores é portanto recomendada.
Glucocorticoides em combinação com ciclofosfamida (CTX): Os glicocorticoides podem ser administrados por via oral ou intravenosa, e os CTX também podem ser administrados por via oral ou intravenosa. O actual regime recomendado para CTX intravenoso é de 0,5 a 1 g/m2 uma vez por mês durante 6 meses, seguido da mesma dose de 3 em 3 meses durante 2 anos. Se for administrado CTX oral, a dose é de 1,5 a 2,0 mg/(kgd). O CTX é agora amplamente utilizado, uma vez que é administrado por via intravenosa porque tem menos efeitos secundários do que a administração oral. Este regime baseia-se principalmente no regime do NIH. No entanto, para a lupus nephritis com manifestações clínicas de nefrite aguda e patologia de formação maciça em crescente ou necrose, é recomendado combinar choques CTX com choques glucocorticóides intravenosos (MPP). o regime MPP consiste em metilprednisolona intravenosa 0,5-1,0g/d durante 3 dias seguida de prednisona 1,5-2,0mg/(kgd).
Metilprednisolona (MMF): Uma meta-análise de quatro estudos experimentais controlados aleatorizados sobre MMF em comparação com CTX mostrou que o MMF era eficaz no controlo da actividade da nefrite lúpica no tratamento da nefrite lúpica proliferativa induzindo remissão, com eficácia comparável à CTX, e ambos tinham a mesma taxa de remissão completa com menos efeitos adversos, tais como infecção, leucopenia e comprometimento da função hepática. Isto sugere que o MMF tem alguma superioridade. Contudo, se o MMF tem o mesmo efeito que o CTX em doentes com nefrite lupus grave e se o MMF pode reduzir a dose de prednisona ainda não foi confirmado em ensaios clínicos multicêntricos, de grande amostra e a longo prazo.
Rituximab (rituxan): um anticorpo monoclonal quimérico murino humano anti-CD20 que bloqueia a acção das células B CD20-positivas pode ser uma das tendências importantes para o desenvolvimento futuro. Alguns estudos em pequenas amostras mostraram que rituximab melhora significativamente a actividade da nefrite lupus e reduz a proteína urinária nos doentes. Contudo, são necessários mais estudos sobre a dose e o momento da administração, se esta deve ser combinada com outros medicamentos, e os efeitos adversos a longo prazo.
Azatioprina (AZA): Nos últimos anos, tem sido defendida a mudança para a terapia de manutenção oral da azatioprina após a remissão induzida por choque com ciclofosfamida. a dose de AZA é 1~2,0mg/(kgd) oralmente com a adição de prednisona 0,2~0,3mg/(kgd), que pode ser reduzida para retirada após estabilização.
Cyclosporine A (CsA): CsA pode ser utilizada para indução de remissão e manutenção a longo prazo na nefrite lupus proliferativa. Alguns estudos demonstraram que a eficácia global da baixa dose de CsA é comparável ao tratamento CTX. No entanto, o CsA tem uma série de efeitos adversos, incluindo toxicidade hepática e renal, hipertensão, hirsutismo e hiperplasia gengival, pelo que não é actualmente utilizado como agente de primeira linha no tratamento da nefrite lupus. Os doentes devem ser monitorizados quanto aos níveis de sangue CsA durante a aplicação e as doses de medicamentos devem ser ajustadas prontamente.
Radix Polygoni: 20-40mg, maré, po. Atenção aos efeitos secundários tais como danos hepáticos e leucopenia, e distúrbios menstruais, que podem ser recuperados após a descontinuação da droga.
Tratamento geral: incluindo repouso, dieta, diurese, hipotensão, anticoagulação e prevenção de várias complicações devem ser referidos de acordo com o estado do paciente e o tratamento da doença glomerular primária. A fitoterapia chinesa com tratamento baseado em provas pode melhorar a eficácia reduzindo os sintomas e os efeitos secundários dos medicamentos ocidentais Em conclusão, o prognóstico da nefrite lupus proliferativa melhorou muito nos últimos anos com a utilização de um grande número de novos medicamentos imunossupressores. No entanto, são necessários ensaios controlados mais aleatorizados no futuro para verificar a eficácia clínica dos medicamentos.
Precauções e prevenção
1. prestar atenção aos factores físicos
A prevalência de lúpus nefrite sistémica é tão elevada como 5%-12% em familiares próximos e até 69% em gémeos idênticos. A prevalência de outras doenças auto-imunes como a dermatomiosite reumatóide, esclerodermia seca e psoríase é também elevada em familiares de doentes com lúpus. Baixos níveis de testosterona em pacientes sugerem que factores endócrinos, particularmente estrogénio, estão envolvidos no desenvolvimento da lupus nephritis, e portanto os pacientes com lupus eritematoso que têm uma base auto-imune, incluindo aqueles com familiares com doença auto-imune, devem estar em alerta máximo. Uma vez que tenha a doença, deve pensar na doença auto-imune. Uma vez que tenha a doença auto-imune, deve tratá-la activamente para prevenir a ocorrência de lúpus nefrite e causar danos renais.
2. tratamento activo
Infecções virais Estudos experimentais recentes descobriram que as infecções virais na lupus nephritis podem estar relacionadas com o desenvolvimento do lúpus eritematoso sistémico. Por conseguinte, devemos tratar activamente várias infecções virais, especialmente as infecções virais das vias respiratórias superiores, que são “doenças menores” e nunca devem ser tomadas de ânimo leve, porque “o vento é a mais longa de todas as doenças” e muitas doenças maiores começam com constipações e gripes, pondo assim em perigo a população.
3. prestar atenção à toxicidade das drogas
As drogas relacionadas com lupus nephritis incluem hidrazinepiridazina procaína, amida isoniazida metil, dopa cloropromazina e quinidina, especialmente as duas primeiras são comuns e podem estar relacionadas com o grupo hidrazinamida sulfidrílica na droga.
4. evitar a exposição solar
A exposição à luz ultravioleta, que agrava a nefrite do lúpus, é mais comum porque a luz ultravioleta pode converter o ADN em dímeros de timina, o que aumenta a antigenicidade e contribui para o desenvolvimento do lúpus eritematoso sistémico.
5. dieta
Lupus nephritis – Prevenção da infecção Os doentes com lupus nephritis devem consumir uma nutrição adequada, tais como proteínas, vitaminas e minerais, sendo a leveza adequada. A água e o sal devem ser moderadamente restringidos. Evitar o fumo intenso, álcool ou alimentos estimulantes. A vitamina D pode ser utilizada para a osteoporose.
6. exercício
O exercício pode melhorar a circulação sanguínea, o coração e a função pulmonar, e manter o tónus muscular e ósseo, e é benéfico para todos, incluindo os pacientes. (Andar a pé. Não se esforce demasiado. No entanto, a inflamação das articulações não é adequada.
7. prevenção da infecção
Devido aos efeitos da doença ou aos efeitos secundários dos esteróides ou imunossupressores, o sistema imunitário do paciente é geralmente reduzido e é susceptível à invasão bacteriana, o que pode levar a infecções em vários órgãos. As infecções comuns incluem infecções do tracto respiratório, infecções do tracto urinário, infecções do tracto gastrointestinal, e infecções de feridas.
8. ajustamento emocional
Os doentes que são diagnosticados com nefrite lúpica numa situação súbita ficam mentalmente devastados e sofrem frequentemente de depressão, ansiedade, depressão, raiva, culpa, negação e outras condições. Mas as emoções e as doenças estão inextricavelmente ligadas e influenciam-se mutuamente. Os pacientes são então confrontados com desafios físicos e psicológicos. É importante vencer esta batalha e manter o seu estado de espírito feliz para ajudar a melhorar a condição. É também importante que a família e os amigos se preocupem e apoiem.