O conceito do pé diabético foi introduzido pela primeira vez por Oakley em 1956 e definido por Catterall em 1972 como um pé com perda de sensibilidade e isquemia devido a neuropatia, combinado com infecção.
Em 1999, a Organização Mundial de Saúde definiu-a como uma infecção do membro inferior, formação de úlceras ou destruição profunda de tecidos em doentes diabéticos devido a uma combinação de neuropatia e vários graus de vasculopatia dos membros inferiores.
medida que a compreensão do pé diabético progredia, tornou-se claro que o pé diabético é um grupo de síndromes de pés e não um único sintoma e que deveria ser formado por pelo menos os seguintes elementos. Em primeiro lugar, o doente deve ser diabético e, em segundo lugar, deve haver distrofia adequada dos tecidos com ulceração ou formação de gangrena. O pé diabético deve também ser acompanhado por doença neurológica ou vascular dos membros inferiores, sem a qual não pode ser considerado um pé diabético.
O diagnóstico de um pé diabético inclui um diagnóstico de neuropatia e um diagnóstico de doença arterial dos membros inferiores.
O diagnóstico da neuropatia do pé diabético inclui principalmente a electromiografia. A diabetes afecta principalmente os nervos sensoriais nos membros inferiores, mas os nervos motores também são frequentemente danificados, manifestando-se como condução lenta, e a electromiografia pode clarificar a extensão da lesão e quais os nervos especificamente envolvidos. Em segundo lugar, o teste de temperatura protectora é um teste qualitativo no qual um copo de água é derramado num copo de água fria ou quente e depois a parede do copo é utilizada para tocar a pele para determinar a sensação de calor ou frio. Em terceiro lugar, o exame nociceptivo protector, mais uma vez utilizando uma agulha relativamente afiada, pica a pele local do membro inferior ou da perna para determinar a percepção de dor do paciente. Em quarto lugar, o exame sensorial da vibração do garfo de afinação, que é um exame semi-localizado da sensação nos tecidos profundos. Quinto, o exame sensorial de pressão do monofilamento de nylon, que é realizado permitindo que seja mantido perpendicular ao pé e dobrando o monofilamento de nylon para produzir pressão momentânea. Se o paciente não conseguir sentir o monofilamento de nylon em qualquer área, isto indica uma perda de nocicepção e sugere um risco de ulceração do pé diabético.
O diagnóstico da doença arterial do membro inferior do pé diabético inclui principalmente: 1 , palpação das pulsações arteriais do pé, palpação das pulsações arteriais do pé é um método de exame simples, económico e prático, utilizando alimentos e papel médio para palpar a artéria dorsal pedis do paciente e as pulsações da artéria carótida posterior, se ambas as pulsações forem palpáveis, é menos provável que o pé esteja gravemente isquémico, se as pulsações de ambas as artérias estiverem ausentes, então a artéria N deve estar mais distante Se ambas as artérias estiverem ausentes, as artérias N e femorais devem ser ainda mais manipuladas para determinar inicialmente o local da estenose.
O rácio normal é de 1,0-1,4, com um rácio inferior a 0,9 para a isquemia ligeira, 0,5-0,7 para a isquemia moderada e menos de 0,5 para a isquemia grave.
A pressão parcial de oxigénio na pele na parte de trás do pé deve ser superior a 40 mmHg em pessoas normais. Se for inferior a 20 mmHg, a úlcera no pé terá dificuldades de cicatrização e será necessária uma cirurgia vascular cirúrgica para melhorar o fornecimento de sangue.
O exame Doppler ultra-sónico dos vasos dos membros inferiores é um método comum de examinar o estreitamento dos vasos dos membros inferiores, a localização das lesões da placa bacteriana e o estado do fluxo sanguíneo. É frequentemente utilizado clinicamente como referência para o grau e gravidade da isquemia nos membros inferiores, com o inconveniente de os factores humanos terem uma maior influência. Em comparação com o índice de pressão no tornozelo e a pressão parcial transcutânea de oxigénio, a sua sensibilidade e especificidade na determinação da isquemia do pé não são tão boas como estas últimas.
V. Angiografia de subtracção arterial digital. Este método pode mostrar directamente a morfologia e direcção dos vasos de diagnóstico, tornando mais clara a estrutura do tecido e o local da lesão, que pode ser utilizado para a avaliação objectiva do risco de amputação do paciente, e pode também fornecer uma base importante para o tratamento intervencionista e cirurgia de bypass vascular, e é o padrão ouro para o exame e diagnóstico vascular dos membros inferiores.
Avaliação clínica do pé diabético. O principal objectivo é compreender a gravidade do pé diabético, o possível desenvolvimento da lesão e o seu resultado, e orientar o plano de tratamento clínico com base nos resultados da avaliação.
A avaliação clínica do pé diabético consiste em três componentes, nomeadamente história, exame físico e investigações acessórias.
A recolha da história inclui a recolha de um historial médico geral e a recolha de um historial especializado em pés.
A história geral deve ser tomada para compreender a duração da diabetes mellitus, o controlo glicémico, as complicações cardiovasculares, renais e da retinopatia, e o tratamento anterior, bem como o estilo de vida do paciente, o tabagismo, o consumo de álcool e a medicação actual.
A história do pé inclui o local do trauma anterior, a causa da sua formação, a história do seu tratamento, a sua melhoria e recorrência, quer seja combinado com edema do pé e alterações morfológicas nas articulações.
Exame físico. Os pacientes devem fazer um exame completo do pé em cada visita e receber um exame completo dos membros inferiores de seis em seis meses ou pelo menos uma vez por ano. Deve ser feito um registo detalhado no registo médico.
A parte mais importante do exame físico é o exame da pele do pé. A ordem do exame do pé é geralmente primeiro o pé direito, depois o esquerdo, incluindo o dorso, a sola, a medial, lateral, a raiz, o tornozelo e os dedos interdigitais. O foco é a pele, calos, unhas dos pés, edemas e movimentos articulares deformados.
A pele fina, brilhante e enrugada com atrofia do tecido subcutâneo sugere isquemia funcional. A pele seca e as veias varicosas marcadas sugerem a presença de neuropatia. As úlceras são um sinal de ruptura cutânea e deve ser prestada atenção à localização e profundidade da úlcera, a qualquer vermelhidão e inchaço combinados da pele à volta da úlcera, e a qualquer descarga. Os calos ou calos são hiperplasia excessiva da camada queratinizada, principalmente em áreas de peso e fricção, e o desenvolvimento excessivo de ambos deve ser evitado, pois pode ser um precursor da ulceração. A hemorragia dentro do calo é uma importante alteração precoce na formação de uma úlcera. Unhas dos pés, unhas dos pés espessas são muito comuns em pessoas com diabetes e o crescimento ou corte inadequado pode causar danos e formar úlceras. As unhas dos pés que se tornam amarelas e pretas podem indicar a presença de um hematoma debaixo do pé e um risco de ulceração e infecção. O inchaço pode ser unilateral ou bilateral e pode ser causado por factores tais como insuficiência cardíaca, lesão renal diabética secundária, hipoproteinemia e drenagem linfática prejudicada. formação. Uma mudança na cor do pé, com uma vermelhidão do pé, mais frequentemente devido à celulite, isquemia severa, dermatite ou eczema. Uma cor azulada do pé indica possível insuficiência cardíaca, doença pulmonar crónica, insuficiência venosa, etc. O escurecimento do pé pode ser necrose localizada do tecido, quer seja gangrena húmida ou gangrena seca, sugerindo distúrbios localizados da circulação sanguínea.
Em terceiro lugar, testes laboratoriais, que incluem o jejum escolar ou glicemia aleatória, hemoglobina glicosilada, hemograma de rotina, sedimentação, proteína C-reflectora e problemas de cultura de secreção trabecular em doentes diabéticos.
Os instrumentos de rastreio são inestimáveis na avaliação clínica do pé diabético para classificar o nível de risco do pé diabético, detectar lesões no pé precocemente, intervir rápida e eficazmente, prevenir a progressão e progressão e reduzir o risco de amputação forçada do paciente.
O sistema de classificação de risco do pé diabético e a taxa de seguimento é 0, o que significa normal e deve ser seguido uma vez por ano. O grau 1 indica um pé diabético com neuropatia periférica e perda da sensação de protecção e deve ser seguido pelo menos uma vez por ano. O grau 2 indica um pé diabético com uma combinação de neuropatia, deformidade articular e doença arterial periférica e deve ser acompanhado pelo menos trimestralmente. O grau 3 indica um historial de úlceras e amputações anteriores em doentes com pé diabéticos e deve ser seguido pelo menos uma vez por mês.
A classificação adequada das úlceras do pé baseia-se num exame minucioso e a classificação é o primeiro passo no tratamento do pé diabético. Existem muitos sistemas de classificação para o pé diabético, sendo o mais comummente utilizado o sistema Wagner e o sistema de classificação do Texas.
O sistema Wagner é o sistema de classificação mais utilizado, que classifica o pé diabético em grau 0, grau 1, grau 2, grau 3, grau 4 e grau 5, com um total de 6 graus. O grau 1 indica a presença de úlceras superficiais e ausência de úlceras sensoriais em doentes com pé diabético. O grau 2 indica a presença de uma úlcera mais profunda, combinada com infecção do tecido mole, sem abcessos ou infecção do tecido ósseo. O grau 3 indica a presença de uma úlcera profunda com um abcesso ou osteomielite. O grau 4 indica a presença de gangrena limitada no pé diabético. O grau 5 indica a gangrena total do pé. Quanto mais baixo o grau, melhor o resultado, e quanto mais alto o grau, maior o risco de amputação.
A classificação do Texas começa com um grau 0, 1, 2 e 3, dependendo da profundidade da úlcera, e cada grau é dividido em quatro níveis, A, B, C e D, dependendo se existe uma combinação de infecção e isquemia. Existem 16 graus no Texas, que têm em conta tanto a etiologia como a extensão, notando que a infecção ou isquemia pode desenvolver-se mesmo antes da formação da úlcera, e são mais instrutivos do que os graus de Wagner na avaliação da gravidade da ferida e na previsão da preservação do membro. Em geral, os doentes com grau D 2 e 3 do Texas são difíceis de tratar de forma não operacional.
Em conclusão, o pé diabético é uma das maiores complicações crónicas da diabetes mellitus. Caracteriza-se pela sua longa duração, natureza intratável, elevada carga financeira e elevada taxa de incapacidade, representando uma séria ameaça à qualidade de vida e ao prognóstico dos pacientes diabéticos.
Os factores que determinam o prognóstico do pé diabético são complexos, mas o diagnóstico e avaliação precoce e atempada da condição, bem como a intervenção e tratamento eficazes com registos multidisciplinares, são directrizes clínicas importantes para a prevenção eficaz do pé diabético.