Uma técnica tradicional de infusão intra-óssea (IO) para indivíduos pediátricos e adultos atraiu um interesse e atenção renovados nas últimas décadas, quando a utilização de métodos tradicionais de infusão intravenosa para alguns pacientes gravemente feridos ou gravemente doentes se tornou difícil ou impossível. Seguro, simples, rápido e no entanto eficaz, este método pode aliviar quase todos os pacientes em choque de emergência através de um restabelecimento rápido e fiável da circulação. Neste documento, pretendemos fazer uma revisão da história e do estado actual da técnica de infusão da OI e fornecer uma perspectiva sobre o seu desenvolvimento.
(I) Antecedentes do desenvolvimento das técnicas de infusão de OI na época
Embora a administração de medicamentos ou fluidos de reidratação através da via IO em indivíduos adultos de emergência ainda seja uma nova tecnologia nos sistemas modernos de equipamento médico de emergência, a infusão de IO tem tido uma longa e rica história. Não está provado que a tecnologia IO tenha tido origem no final do século XIX, mas foi estudada e documentada pela primeira vez cientificamente em 1922, quando o Drinker da Universidade de Harvard, estudando a circulação da placa esternal, descobriu e sugeriu que a cavidade intra-óssea era preenchida com uma veia não pélvica, e demonstrou ainda experimentalmente que as substâncias infundidas na cavidade da medula óssea eram rapidamente absorvidas pelo sistema circulatório central Demonstrou ainda experimentalmente que as substâncias infundidas na cavidade da medula óssea eram rapidamente absorvidas pelo sistema circulatório central. Durante as duas décadas seguintes, a investigação sobre técnicas de OI desenvolveu-se rapidamente.
Em 1940, o Dr. Tocantins e o seu colega O’Neill de Filadélfia demonstraram em conjunto em experiências clínicas que as cavidades de medula dos ossos longos e esterno também podiam ser usadas como ponto de acesso para infusão vascular, e também demonstraram que o corante vermelho injectado na cavidade tibial dos coelhos apareceu no coração 10 segundos após a injecção. Além disso, o Tocantins publicou uma série de relatórios de casos estudando a infusão IO, desenvolveu técnicas práticas para a infusão clínica IO e concebeu agulhas especiais para a infusão IO. 1942 viu o Dr. Papper demonstrar que as infusões dadas por IO ou acesso intravenoso tinham tempos de circulação essencialmente idênticos, e em 1944 o internista britânico Hamilton Comentando o uso de infusões IO em tempo de guerra em Londres, a Dra. Bailey mencionou o risco potencial de perfuração acidental do esterno e consequentes danos no coração, e em resposta, Bailey concebeu uma agulha especial de cânula IO para proteger o coração.
Nas décadas de 1940 e 1950, a infusão de IO tinha-se tornado uma técnica popular para administrar drogas ou sangue a adultos ou crianças, e como resultado, a técnica apareceu regularmente em revistas médicas, utilizando principalmente agulhas de punção manual para a infusão de IO. Durante a Segunda Guerra Mundial, a infusão IO foi amplamente utilizada por instalações de tratamento médico de campo e salvou as vidas de mais de 4.000 soldados gravemente feridos. Antes da utilização da infusão IO, muitos soldados em choque hemorrágico morreram por não conseguirem estabelecer a circulação intravenosa de fluidos, e como resultado, os militares americanos consideraram a infusão IO como uma medida padrão para o tratamento de soldados gravemente feridos. Infelizmente, o sucesso das técnicas de infusão IO não foi transferido dos militares para o nível local após a Segunda Guerra Mundial até 1968, quando a primeira instalação EMS foi fundada em Chicago pelo Dr. David Boyd e outros. Isto deveu-se em grande parte ao rápido desenvolvimento e disponibilidade de cateteres plásticos para infusão intravenosa e ao facto de o EMS ter sido desenvolvido por centros de trauma locais em vez de ter nascido no exército. Como resultado, muitos cirurgiões de trauma não tinham conhecimento da tecnologia IO e estavam satisfeitos desde que esses médicos pudessem realizar infusões intravenosas. Só em 1984 é que o Dr. James Orlowski, numa visita à Índia endémica da cólera, descobriu que as técnicas de infusão IO estavam a ser utilizadas para infundir e administrar medicamentos e salvar a vida de muitos pacientes que de outra forma poderiam ter morrido de cólera, que regressou a casa e publicou um editorial intitulado “My Kingdom of the IV Route” no qual defendia o uso de técnicas IO em pediatria. A utilização da tecnologia IO. Este editorial reavivou o interesse nas técnicas de infusão IO e foi logo adoptado pelas instalações de tratamento pediátrico e incluído nas directrizes PALS (Pediatric Advanced Life Support) e em 1986 a American Heart Association (AHA) aprovou oficialmente a inclusão de técnicas de infusão IO em procedimentos de ressuscitação pediátrica de emergência.
Nas últimas três décadas, muitos estudos foram conduzidos sobre a administração e farmacocinética de fármacos por infusão de IO em vários modelos animais. Uma revisão da literatura sobre infusão IO publicada no New England Journal of Medicine em 1990 indicou que qualquer procedimento que possa ser administrado por via intravenosa também pode ser administrado pela via IO e é rapidamente absorvido pelo sistema circulatório central. Com o renascimento e a popularidade da tecnologia IO, é lógico analisar mais de perto a utilização da tecnologia IO na infusão individual de adultos e como esta está a mudar a forma como profissionais de saúde, enfermeiros e médicos administram fluidos intravenosos. enfermeiros e médicos em situações de resolução de problemas em que a infusão intravenosa é difícil.
(ii) Desenvolvimentos actuais na tecnologia de infusão IO e princípios de utilização
1. como funciona a infusão IO
Existem muitas redes venosas não pórficas na cavidade da medula óssea e em pacientes em choque ou com perda maciça de sangue devido a traumatismos, a rede venosa periférica muitas vezes colapsa ou fecha, enquanto que nesses casos a rede venosa na cavidade da medula óssea, que é protegida pelo osso, ainda é capaz de manter uma ligação directa e intacta com a circulação devido à sua estrutura óssea especial. Deve-se também notar que o fluxo de sangue através da cavidade da medula óssea é relativamente constante, mesmo em muitos pacientes em choque. A pressão dos vasos na cavidade da medula óssea é de aproximadamente 35/25 mmHg, o que corresponde a um terço da pressão arterial média do corpo. Estas densas e não tróficas redes de pequenas veias na cavidade da medula actuam como esponjas para absorver rapidamente o fluido que as envolve e transferi-lo rapidamente para a circulação do corpo. Esta anatomia particular das veias na cavidade da medula óssea é a razão fundamental pela qual as infusões de IO de fluidos ou drogas podem ser rapidamente transferidas para a circulação e absorvidas.
Além disso, não há dúvida de que a cavidade da medula óssea também está cheia de medula óssea constituída por sangue, uma rede de células hematopoiéticas e tecido conjuntivo, principalmente medula óssea vermelha e amarela. A medula vermelha está localizada principalmente na massa esponjosa reticular nas extremidades dos ossos longos e contém uma alta concentração de células sanguíneas, enquanto que a medula amarela está localizada principalmente na cavidade central dos ossos longos adultos. Em recém-nascidos e crianças, apenas a medula vermelha está presente, e à medida que crescem, parte da medula vermelha é substituída por tecido gordo e gradualmente torna-se medula amarela. O fluido ou medicamento infundido na cavidade da medula óssea, seja através da medula vermelha ou amarela, chega rapidamente à circulação do corpo.
2. dispositivos comuns de infusão de IO actualmente disponíveis
EZ-IO: O primeiro dispositivo de infusão IO alimentado por bateria, o EZ-IO, foi aprovado pela FDA dos EUA em 2004 e é único em comparação com dispositivos de infusão IO anteriores, na medida em que utiliza uma agulha de perfuração especialmente concebida para entrar na cavidade da medula óssea. Em comparação com outros dispositivos de infusão IO alimentados por mola, o accionamento por bateria do EZ-IO permite que a agulha de perfuração seja perfurada firmemente na cavidade da medula óssea. A vantagem desta abordagem é que é fácil e rápida de utilizar pelo operador e permite um posicionamento mais preciso e uma ligação mais apertada entre a agulha de perfuração e o local de perfuração óssea, minimizando assim a possibilidade de extravasamento do líquido de infusão.
3. a necessidade de promover as técnicas de infusão IO
O rápido desenvolvimento e popularização dos cateteres intravenosos proporcionou uma importante medida de tratamento precoce para a medicina de emergência, e a infusão intravenosa pode proporcionar uma “linha de vida” para os doentes críticos. é a questão mais crítica. Normalmente, demora aproximadamente 10-12 minutos a colocar com sucesso um cateter intravenoso num paciente adulto de emergência numa ambulância em movimento, com uma taxa de 10-40% de falhas. Estudos têm demonstrado que um terço das operações de cateteres pediátricos de residência do pessoal do sistema médico de emergência demoram mais de 5 minutos, um quarto das operações demora mais de 10 minutos, e aproximadamente 6% das operações não restabelecem completamente a circulação. Como o tempo é um factor importante nos cuidados de emergência, a técnica de infusão IO, que tem uma taxa de sucesso de 70-100% para pacientes pediátricos e adultos e leva menos de 1 minuto a realizar, oferece uma vantagem significativa em relação aos cateteres residentes convencionais. Dada a dificuldade de inserir as veias jugular e subclávia durante a RCP, e o risco muito elevado de trombose na veia femoral, a probabilidade de trombose é de 8,34%. Portanto, a abordagem recomendada é fazer primeiro IO e depois fazer uma permanência da veia subclávia após a estabilização, o que reduz a probabilidade de complicações.
Directrizes da Associação Americana do Coração (AHA), Conselho Europeu de Ressuscitação (ERC), Comité Internacional de Ligação sobre Ressuscitação (ILCOR) e Conselho Americano de Médicos de Emergência (NAEMSP).
A infusão IO deve ser considerada o mais cedo possível no estabelecimento do acesso vascular no cenário de emergência: o acesso IO deve ser estabelecido imediatamente após 2 punções venosas periféricas mal sucedidas em adultos, o acesso IO é preferido em doentes pediátricos;
A intubação traqueal já não é recomendada;
A administração venosa central também não é recomendada.
4. site de punção de infusão IO
Normalmente, em pacientes pediátricos, o local de escolha para a infusão IO é principalmente a tíbia proximal ou distal e o fémur distal. Em indivíduos adultos, o local de escolha para a infusão IO é geralmente o talo esterno ou tíbia. Existem, evidentemente, vários outros locais alternativos de entrada, incluindo o raio, cúbito, pélvis, clavícula e calcanhar. A escolha do local de punção deve ter plenamente em conta a idade do paciente, as condições prevalecentes, o dispositivo de punção e a experiência e nível do operador. Independentemente do local escolhido, claro, o princípio deve ser que é simples e viável e não interfere com medidas de ressuscitação como a ressuscitação cardiopulmonar.
5) Indicações para a realização de técnicas de infusão IO
(1) Quando um paciente de emergência pediátrica apresenta uma necessidade urgente de estabelecer o acesso de entrada de sangue, mas um cateter intravenoso residente é muito difícil ou falhou, e um tratamento atrasado pode colocar o paciente em risco.
(2) As directrizes de reanimação pediátrica referem-se geralmente aos “90 segundos; três tentativas; ou uma primeira” princípio de reanimação. Isto significa que, para uma criança em paragem cardíaca, devem ser feitas tentativas para estabelecer um acesso rápido a fluidos em 90 segundos através de infusão IO, entrada periférica ou central intravenosa, mas na prática, estas podem ser feitas simultaneamente.
(3) Durante algum tempo, as técnicas de infusão IO foram limitadas aos pacientes pediátricos, mas recentemente o desenvolvimento de dispositivos de infusão IO levou ao seu rápido desenvolvimento como uma alternativa fiável aos cateteres IV convencionais para pacientes adultos de emergência.
(4) Os pacientes adultos em choque ou insuficiência cardíaca que necessitem de acesso intravenoso, mas que encontrem as condições mencionadas em (1), também devem receber a medida de infusão IO de escolha.
(5) Estudos demonstraram que a infusão IO é uma alternativa eficaz para bebés em choque infeccioso, crianças em desidratação, doentes em paragem cardíaca, queimaduras, epilepsia ou contusões.
6. contra-indicações às técnicas de infusão IO
O consenso actual é que o osso onde a fractura ocorreu não deve ser seleccionado como o local para a infusão de IO. Os pacientes com osteogénese imperfeita, osteoporose grave, e pacientes com celulite no local da punção são relativamente inadequados para a infusão de IO. Além disso, uma vez que tenha sido tentada uma infusão de IO no osso, é importante evitar a tentativa de infusão de IO no mesmo osso novamente para evitar o risco de potenciais fugas.
7. potenciais complicações das técnicas de infusão IO
A complicação potencial mais frequentemente mencionada da colocação de IO é a extravasação de fluidos e drogas resultando em necrose do músculo e tecido subcutâneo em redor do local da injecção, e mesmo o risco de síndrome septal. A infecção é também uma complicação da inserção de IO e pode levar à celulite e formação de abcesso local após a inserção de IO. O risco de osteomielite foi relatado com a colocação de IO, e estudos demonstraram que o risco desta infecção pode ser reduzido para menos de 0,6% pela prática asséptica rigorosa, e é menor se o dispositivo de punção IO for removido mais cedo. Há também uma preocupação comum sobre o risco potencial de fractura no local da punção e inibição do crescimento ósseo, mas até à data não há provas directas de que a infusão de IO afecte o crescimento ósseo.
8. algumas perguntas frequentes sobre técnicas de infusão IO
(1) É doloroso realizar uma punção intra-óssea? Se a dor for graduada em 10 níveis, sendo 0 sem dor e 10 sendo o mais doloroso. A dor ao efectuar um furo é de nível 2, sendo a dor apenas sentida no periósteo muito fino. A infusão na medula óssea é de grau 10, pelo que o doente acordado deve primeiro ser anestesiado com 1% de lidocaína, que precisa de ser empurrada muito lentamente, e depois empurrada muito rapidamente com 10ml (5ml em crianças) de soro fisiológico sob pressão após um minuto. É necessária uma seringa ligada a um conector e cheia de soro fisiológico antes da perfuração.
(2) Existem diferenças na taxa e farmacocinética da infusão quando diferentes locais são seleccionados para a punção por injecção intramedular? Estudos demonstraram que quando o esterno e a tíbia são escolhidos como locais de punção, o fluxo de fluido pode atingir 4L/h e o úmero 6L/h. Se a salina não for avançada sob pressão antes da infusão, a taxa de infusão pode ser muito lenta. Em termos de farmacocinética, foram feitos testes em animais experimentais em porcos para cada canal. Os porcos foram levados à paragem cardíaca com cloreto de potássio e a ressuscitação cardiopulmonar foi feita após 8 minutos, que duraram dois minutos, num total de 10 minutos, e depois foram administrados medicamentos de emergência a partir de cada ponto, e os níveis do medicamento no sangue foram testados: o pico da concentração sanguínea foi o mesmo na veia mediana do cotovelo e na IO tibial, atingindo o pico nos anos 90; o pico da concentração sanguínea foi o mesmo nas veias umeral e subclávia, atingindo o pico O pico é atingido em 30s. Enquanto o IV demora 5-7 minutos a completar, o IO é muito mais rápido.
(3) Existe alguma diferença na dose entre a punção IO e a administração de cateteres intravenosos convencionais? Estudos têm demonstrado que a dose de fármacos administrada é a mesma que a de IV, e que o IO pode administrar todos os fármacos que IV pode administrar, incluindo todos os produtos sanguíneos.
(iii) Perspectivas para a tecnologia de infusão IO
A tecnologia de infusão IO tem sido amplamente utilizada na medicina pediátrica de emergência nos últimos 20 anos. A comunidade de desenvolvimento de dispositivos de infusão IO nos EUA está agora a trabalhar para normalizar e actualizar as técnicas de infusão IO de modo a que possam ser incorporadas o mais rapidamente possível em medidas padrão para aplicação em emergências de adultos, o que é particularmente importante em emergências críticas em que os cateteres intravenosos de residência são muito difíceis ou falharam. É reconfortante notar que os novos desenvolvimentos em equipamento de infusão IO e uma melhor compreensão das vantagens das técnicas de infusão IO estão a impulsionar ainda mais o processo de expansão da utilização desta modalidade de infusão. Apesar do facto de que o input intravenoso rápido e eficaz é o consenso de todos os primeiros a responder, 10-30% dos doentes críticos trazidos para as urgências ainda não conseguem ter uma infusão intravenosa de cateteres preparada rápida e eficazmente, e isto não mudou nos últimos 25 anos. Com a expansão gradual e a disponibilidade generalizada dos três dispositivos de infusão IO aprovados pela FDA, há um optimismo de que esta situação é susceptível de mudar radicalmente num futuro próximo.
De acordo com os profissionais de tecnologia de infusão IO dos EUA, o desenvolvimento futuro de dispositivos de ponta para infusão IO de adultos será baseado na necessidade actual de melhor responder às necessidades dos pacientes que têm dificuldades com a infusão de cateteres intravenosos e de fornecer conhecimentos mais robustos às instalações de especialidades de cuidados agudos. Por exemplo.
(1) Novas directrizes podem especificar que cada paciente criticamente doente que necessite de uma infusão pode optar por ser infuso ou administrado por cateter intravenoso (IV) ou por infusão intraóssea (IO);
(2) Todos os medicamentos ALS serão administrados rapidamente dentro de 5 minutos;
(3) O estudo também demonstrará que a técnica de infusão IO não só é rápida, como também melhorará os resultados da ressuscitação.
(4) Serão identificados e utilizados vários outros loci anatómicos para punção IO. Estas podem incluir o fémur, clavícula, raio, calcanhar, eminência do cotovelo, etc. De facto, tal como uma agulha IV pode perfurar qualquer veia, também uma futura agulha de punção IO será capaz de perfurar qualquer osso para perfusão.
(5) No futuro, a infusão de punção IO pode substituir a actual técnica de infusão de punção venosa profunda utilizada no departamento de emergência em pacientes adultos de emergência. Isto porque as técnicas de infusão IO são mais rápidas, mais seguras e menos dispendiosas.
(6) As técnicas de infusão IO tornar-se-ão a opção preferida pelos doentes que não tenham sido capazes de estabelecer eficazmente a cateterização venosa até à data.