Visão geral
Doença caracterizada por níveis elevados de homocisteína no sangue devido a uma variedade de causas, geralmente assintomáticas e relacionadas com factores como a genética, a nutrição, o estilo de vida, a idade, o sexo, a doença e a medicação, com uma combinação de intervenções no estilo de vida e medicação.
Definição
Uma doença em que a homocisteína se acumula no sangue por várias razões e que se caracteriza principalmente por níveis elevados de homocisteína no sangue.
No “Expert Consensus on the Diagnosis and Treatment of Hyperhomocysteinemia” (edição de 2020), o limite superior do normal é um nível de homocisteína no sangue de 15 μmol/L em adultos.
A hiper-homocisteinemia pode causar danos nas células, tecidos e órgãos do corpo e é, por isso, um fator de risco independente e um fator de risco importante para o desenvolvimento de muitas doenças crónicas.
A hiper-homocisteinemia, tal como a hipertensão, a hiperlipidemia e a hiperglicemia, é um importante indicador de risco para a saúde humana.
Nos últimos anos, a incidência da hiper-homocisteinemia tem vindo a aumentar de ano para ano, tendo sido reconhecida a nível mundial como a “quarta maior” depois da “hipertensão, hiperlipidemia e hiperglicemia”.
Incidência
A prevalência global da doença na população atinge os 5%.
Os estudos mostram que o valor médio da homocisteína no sangue dos adultos na China se situa entre 13 e 14 μmol/L, sendo geralmente mais elevado nos homens do que nas mulheres.
Na China, 75% dos homens e 50% das mulheres com mais de 45 anos de idade têm um nível de homocisteína no sangue superior a 10,5 μmol/L.
Causas
Causas
A investigação atual relaciona o desenvolvimento da hiper-homocisteinemia com os seguintes factores:
Factores genéticos
Estudos demonstraram que existe uma predisposição genética para a doença, que está relacionada com a inativação de enzimas-chave no metabolismo da homocisteína (por exemplo, MTHIFR, CBS, MS, CBL, betaína homocisteína metiltransferase) devido a mutações em genes como o MTHFR C677T, e que a incidência da doença é maior em pessoas com história familiar de metabolismo da homocisteína.
Factores nutricionais e estilo de vida
Durante o metabolismo da homocisteína, são consumidos nutrientes como o ácido fólico, a vitamina B12 e a vitamina B6.
Um estilo de vida pobre, como o consumo de álcool e o tabagismo, pode levar a um consumo excessivo de ácido fólico, vitamina B12 e vitamina B6, e uma dieta desequilibrada pode levar a uma baixa ingestão desses nutrientes, o que pode levar à hiper-homocisteinemia.
Idade e género
Verificou-se que os níveis de homocisteína no sangue aumentam gradualmente com a idade.
O metabolismo da homocisteína é influenciado pelo estrogénio, pelo que os níveis de homocisteína no sangue são geralmente mais elevados nos homens do que nas mulheres, e mais elevados nas mulheres pós-menopáusicas do que nas pré-menopáusicas.
Doenças e medicamentos
Determinadas doenças (por exemplo, função renal anormal, hipotiroidismo, anemia grave, esclerodermia grave, tumores malignos, etc.) têm o potencial de provocar uma elevação da homocisteína no sangue.
Além disso, a utilização de medicamentos como o metotrexato, medicamentos antiepilépticos (por exemplo, carbamazepina, valproato de sódio, fenitoína sódica, etc.), diuréticos (por exemplo, furosemida, torasemida, etc.) e ácido nicotínico pode também provocar uma elevação da homocisteína no sangue.
Sintomas
Sintomas principais
A hiper-homocisteinemia, por si só, não costuma causar sintomas, mas lesões noutros tecidos e órgãos podem provocar sintomas.
Complicações
Acidente vascular cerebral
A hiper-homocisteinemia é um fator de risco independente de acidente vascular cerebral.
Um valor de homocisteína no sangue superior a 10,50 μmol/L aumenta o risco de AVC em 4,2 vezes em comparação com a população em geral.
Podem ocorrer tonturas, dores de cabeça, hemiparesia, afasia, convulsões e perturbações da consciência após um AVC induzido.
Demência
A hiper-homocisteinemia pode causar doença de Parkinson, doença de Alzheimer, demência vascular e outras doenças demenciais.
Pode provocar perda de memória, incapacidade intelectual, anomalias do comportamento mental e outras manifestações.
Doenças cardiovasculares
Estudos demonstraram que o aumento da homocisteína no sangue aumenta o risco de doenças cardiovasculares, como a doença coronária.
Podem ocorrer sintomas como aperto no peito, palpitações, dor no peito e dispneia.
Tensão arterial elevada
Níveis elevados de homocisteína no sangue podem levar a hipertensão do tipo H.
Podem ocorrer tonturas, dores de cabeça e aumento da tensão arterial.
Complicações da diabetes
Os doentes diabéticos com hiper-homocisteinemia são mais susceptíveis a lesões macrovasculares e microangiopatia, e têm maior probabilidade de desenvolver complicações como neuropatia diabética, pé diabético e nefropatia diabética.
Podem ocorrer sintomas como dormência dos membros, anomalias sensoriais, ulceração e necrose dos membros, oligúria ou anúria e edema.
Doença renal crónica
A hiperhomocisteinemia é um fator de risco independente para a progressão da doença renal crónica.
Pode provocar manifestações como edema, oligúria e anúria.
Osteoporose
A hiper-homocisteinemia tem efeitos nocivos no osso adulto, o que pode reduzir a massa óssea e levar a uma diminuição da força óssea, o que pode facilmente causar fracturas.
Doenças durante a gravidez
A hiper-homocisteinemia pode levar a doenças durante a gravidez, como hipertensão gestacional, diabetes mellitus gestacional, vasculopatia placentária e aborto habitual.
Malformações fetais
A hiper-homocisteinemia pode afetar diretamente o grau de encerramento do tubo neural do feto, o que pode levar a malformações fetais.
Doenças masculinas
A hiper-homocisteinemia pode afetar a espermatogénese e a função dos espermatozóides, conduzindo à infertilidade, e pode também provocar disfunção erétil nos homens.
Tumores
Verificou-se que a hiper-homocisteinemia está associada ao desenvolvimento de uma série de tumores malignos, como o cancro da mama, o cancro do fígado, o cancro gástrico e o cancro do pulmão em populações asiáticas.
Doença hepática
A hiper-homocisteinemia pode induzir lesões nos hepatócitos e apoptose, agravando as lesões hepáticas.
Podem ocorrer sintomas como perda de apetite, anorexia, náuseas e iterícia.
Deficiência de vitaminas
Pode levar a carências de vitaminas como o ácido fólico, a vitamina B12 e a vitamina B6.
Podem ocorrer sintomas como fadiga, feridas na boca, anomalias do desenvolvimento e anomalias sensoriais [1-3].
Consulta
Departamento de Medicina
Medicina cardiovascular
O exame físico de rotina revela níveis elevados de homocisteína no sangue ou sintomas como fadiga, feridas na boca, anomalias do desenvolvimento e anomalias sensoriais, pelo que se recomenda uma consulta médica imediata.
Recomenda-se uma consulta médica imediata se surgirem sintomas de lesões cardiovasculares, tais como aperto no peito, palpitações, dores no peito, dispneia e aumento da tensão arterial.
Preparação para o tratamento médico
Preparação da consulta: registo, preparação dos documentos, problemas comuns
Conselhos para a consulta
É necessário efetuar análises ao sangue, pelo que se recomenda a visita ao médico com o estômago vazio.
Lista de preparação
Lista de sintomas
Preste especial atenção ao momento do início dos sintomas e aos sinais e sintomas especiais.
Existem sintomas como fadiga, feridas na boca, anomalias de desenvolvimento, anomalias sensoriais, etc.?
Existem sintomas como aperto no peito, palpitações, dores no peito, dispneia, aumento da tensão arterial, etc.?
Existem sintomas como tonturas, dores de cabeça, hemiparesia, afasia, convulsões, perturbações da consciência?
Há quanto tempo estão estes sintomas presentes?
Lista dos antecedentes médicos
Existem antecedentes de função renal anormal, hipotiroidismo, anemia grave, esclerodermia grave, doença maligna, etc.?
Existe algum estilo de vida incorreto, como o consumo de álcool, o tabagismo, a parcialidade da alimentação, etc.?
Faz controlos médicos regulares? Qual é o nível anterior de homocisteína no sangue?
Há antecedentes de hiper-homocisteinemia em familiares directos, como pais e filhos?
Lista de controlo
Resultados dos exames dos últimos 6 meses, que podem ser trazidos ao consultório médico
Exame laboratorial: dosagem de homocisteína no sangue
Lista de medicamentos
Medicamentos utilizados nos últimos 3 meses, se disponíveis em caixa ou embalagem, trazer consigo para o consultório médico
Metotrexato
Antiepilépticos: carbamazepina, valproato de sódio, fenitoína sódica, etc.
Diuréticos: furosemida, torasemida, etc.
Niacina
Diagnóstico
O diagnóstico baseia-se em
História clínica
Pode ser observado em pessoas com história familiar de hiper-homocisteinemia.
Prevalente em pessoas com estilos de vida pobres, como o consumo de álcool, o tabagismo e a predileção por alimentos.
Doenças subjacentes, como disfunção renal, hipotiroidismo, anemia grave, esclerodermia grave, neoplasia maligna, etc., podem ter precedido o aparecimento da doença.
Antes do início da doença, podem ter utilizado medicamentos como metotrexato, fármacos antiepilépticos (por exemplo, carbamazepina, valproato, fenitoína sódica, etc.), diuréticos (por exemplo, furosemida, torasemida, etc.), niacina, etc.
Manifestações clínicas
Sintomas
A hiper-homocisteinemia, por si só, não causa quaisquer sintomas nos adultos, podendo ocorrer alguns sintomas ligeiros nas crianças. Os sintomas estão normalmente associados a carências vitamínicas.
Exames complementares
Medição da homocisteína no sangue
é importante para confirmar o diagnóstico da doença.
O valor de referência para a homocisteína no sangue varia de 5 a 15 μmol/L, e 15 μmol/L é o limite superior do normal no “Expert Consensus on the Diagnosis and Treatment of Hyperhomocysteinemia” (Edição 2020).
Medição de vitaminas no sangue
Medir os níveis séricos de folato, ácido fólico, vitamina B12 e vitamina B6.
Identificar se a deficiência é secundária à hiper-homocisteinemia devida a factores nutricionais.
Perfis de aminoácidos no sangue, carnitina livre e propionil carnitina
Podem confirmar o diagnóstico de uma série de doenças.
A metionina está significativamente aumentada em doentes com homocisteinemia de tipo 1 e hipermetioninemia.
A acidemia metilmalónica combinada com homocisteinemia está associada a um aumento da propionilcarnitina e a uma metionina normal ou diminuída.
Os doentes com homocisteinemia de tipo 2 têm propionilcarnitina normal e metionina normal ou diminuída.
Ácidos orgânicos urinários
O ácido metilmalónico urinário está significativamente aumentado nos doentes com acidemia metilmalónica combinada com homocisteinemia.
Os ácidos orgânicos urinários estavam normais em doentes com hiper-homocisteinemia de tipo 1 e hipermetioninemia.
Avaliação da função dos órgãos
Averiguar a forma como os órgãos cardiovasculares e outros órgãos do doente estão danificados.
Por exemplo, a função hepática e renal, o olho, o eletrocardiograma, o ecocardiograma, a TAC e a RMN do cérebro e a avaliação psico-comportamental.
Análise genética
Pode esclarecer o defeito genético da hiperhomocisteinemia hereditária.
Critérios de diagnóstico, classificação
Critérios de diagnóstico
O Consenso de Especialistas sobre o Diagnóstico e Tratamento da Hiper-homocisteinemia (Edição 2020) formulado na China utiliza a homocisteína no sangue de adultos ≥15 μmol/L como critério de diagnóstico.
Classificação
O Consenso de Especialistas sobre o Diagnóstico e Tratamento da Hiper-homocisteinemia (Edição 2020) classifica a hiper-homocisteinemia em adultos nos 3 graus seguintes:
Ligeira: níveis de homocisteína no sangue entre 15 e 30 μmol/L.
Moderado: níveis de homocisteína no sangue entre 30 e 100 μmol/L.
Grave: níveis de homocisteína no sangue >100 μmol/L.
Diagnóstico diferencial
A doença é diagnosticada através da medição dos níveis de homocisteína no sangue e, normalmente, não é necessário qualquer diferencial.
Tratamento
Objectivos do tratamento: Reduzir os níveis de homocisteína no sangue e evitar que causem danos nas células, tecidos e órgãos do corpo.
Princípio do tratamento: Principalmente através de intervenções no estilo de vida em combinação com medicação.
Tratamento geral
Intervenção num estilo de vida saudável
Deixar de fumar e de beber.
Fazer uma dieta sensata com muitos frutos e legumes frescos e vitaminas suficientes.
Aumentar o exercício físico.
Medicação
Ácido fólico
Indicado para a hiper-homocisteinemia devida a deficiência de ácido fólico.
Devem ser evitadas doses elevadas (mais de 1 mg/d) para evitar mascarar a deficiência de vitamina B12 e a subsequente deficiência de zinco.
O ácido fólico não é eficaz na hiper-homocisteinemia causada por deficiência de colina e betaína.
Vitamina B12
A vitamina B12 isolada não é tão eficaz como o ácido fólico na redução da homocisteína no sangue.
Contudo, em casos de deficiência de vitamina B12 ou de defeitos no seu gene, a dose pode ser aumentada ou suplementada com metilcobalamina.
Vitamina B6
A vitamina B6, por si só, não é eficaz na redução da homocisteína no sangue, sendo frequentemente combinada com o ácido fólico e a vitamina B12 para obter um efeito sinérgico significativo.
Betaína natural
A toma de um suplemento de betaína pós-prandial é mais eficaz do que o ácido fólico na redução da homocisteína no sangue.
Verificou-se que a toma de um suplemento de colina resulta numa diminuição da homocisteína sanguínea média em jejum.
Colina
Uma pequena porção de colina pode ser irreversivelmente convertida em betaína no fígado e nos rins.
Estudos demonstraram que a toma de suplementos com 2,6 g de colina durante 2 semanas resultou numa redução de 18% da homocisteína sanguínea média em jejum.
Tratamento cirúrgico
O transplante hepático deve ser considerado se a metionina no sangue do doente for persistentemente superior a 800 μmol/L [4-6].
Prognóstico
Cura
A hiper-homocisteinemia simples geralmente volta ao normal após um tratamento precoce e agressivo, na maioria das vezes sem consequências graves e com um bom prognóstico.
No entanto, a hiper-homocisteinemia é um fator de risco independente ou um fator de risco importante para o desenvolvimento de muitas doenças crónicas e, se não for tratada ativamente, é suscetível de causar acidente vascular cerebral, hipertensão, doença coronária e outras doenças com um mau prognóstico.
Nocividade
Pode induzir um acidente vascular cerebral, provocando sequelas como paralisia, disfunção dos membros, deficiência intelectual e afectando a vida e o trabalho normais.
Pode causar a doença de Alzheimer, a doença de Parkinson, a demência vascular e outras doenças, afectando a inteligência e a perda da capacidade de autocuidado.
Pode causar doenças cardiovasculares, levando à diminuição da tolerância à atividade e afectando a sobrevivência (a taxa de sobrevivência a 5 anos de doentes com doença coronária com homocisteína no sangue superior a 20 μmol/L é inferior a 65%).
A hiper-homocisteinemia tem um efeito sinérgico significativo com a hipertensão, e o risco de acidente vascular cerebral nestes doentes é quatro vezes superior ao dos doentes com hipertensão isolada.
Pode levar à progressão da doença crónica e afetar a sobrevivência (a sobrevivência a 5 anos em doentes em diálise renal é <65% quando a homocisteína no sangue é superior a 37,8 μmol/L, mas pode exceder 95% quando a homocisteína no sangue é inferior a 22,9 μmol/L).
A diabetes mellitus combinada com hiper-homocisteinemia aumentará muito a ocorrência de neuropatia uropática, pé diabético, nefropatia diabética e outras complicações, que por sua vez afectarão a sua vida normal, o trabalho e o prognóstico.
Pode levar à osteoporose, o que aumenta o risco de massa óssea na vida quotidiana.
Pode causar doenças na gravidez, como hipertensão gestacional, diabetes gestacional, vasculopatia placentária, aborto habitual, etc., que afectam a saúde e a segurança da vida da mulher grávida e do feto.
Pode aumentar o risco de dar à luz um feto com doença cardíaca congénita e outras malformações.
Pode afetar a produção de esperma, a função espermática e a função erétil nos homens, conduzindo à infertilidade.
Pode aumentar o risco de muitos tipos de tumores malignos, como o cancro da mama, o cancro do fígado, o cancro do estômago, o cancro do pulmão, etc.
Causa ou agrava facilmente lesões da função hepática [3,7].
Diariamente
Gestão diária
Gestão da dieta
Limitar a ingestão de sódio, a ingestão diária de sal não deve exceder 6g.
Fazer uma dieta pobre em gordura e reduzir a ingestão de alimentos ricos em gordura, como fritos, óleo animal e miudezas.
Coma mais frutas e legumes frescos ricos em vitaminas.
Gestão do exercício físico
Desenvolver um hábito de exercício contínuo. O tipo de exercício escolhido pode ser decidido em função da condição física do praticante e das condições climatéricas.
A intensidade do exercício varia de pessoa para pessoa, sendo geralmente adequado o exercício aeróbico de intensidade moderada, e a frequência é normalmente de 3-5 vezes/semana, cada uma com a duração de 20-60 minutos.
As pessoas com doenças subjacentes, como a doença coronária, devem praticar exercício sob a orientação de um médico.
Gestão do estilo de vida
Os fumadores devem deixar de fumar rigorosamente e os não fumadores devem evitar a exposição ao fumo passivo.
Limitar a ingestão de álcool: A OMS recomenda que a ingestão de álcool para os homens não seja superior a 25g/dia (ou seja, licor <25-50ml, vinho <100-150ml, cerveja <250-500ml), quanto menos melhor, e as mulheres devem reduzir a quantidade para metade, e não defendem o consumo de álcool altamente potente.
Controlo da doença
As pessoas com doenças subjacentes, como a hipertensão e a diabetes, devem aprender a medir corretamente a tensão arterial e a glicemia, e monitorizar e registar regularmente as alterações da tensão arterial e da glicemia.
Revisão do acompanhamento
Os doentes com hiper-homocisteinemia devem ser monitorizados regularmente quanto a alterações da homocisteína no sangue (o momento exato da revisão deve ser determinado pelo especialista de acordo com o estado do doente), para que o médico possa avaliar o estado e fazer ajustes atempados ao plano de tratamento.
Prevenção
Adotar bons hábitos de vida, deixar de fumar e de beber, prestar atenção a uma alimentação e nutrição equilibradas e praticar mais exercício físico.
Fazer exames médicos regulares para detetar doenças e tratá-las prontamente.
Quem sofre de disfunção e lesão renal, hipotiroidismo, anemia grave, esclerodermia grave, tumores malignos e outras doenças ou utiliza metotrexato, óxido nítrico, fármacos antiepilépticos, diuréticos, ácido nicotínico e outros fármacos deve tomar suplementos de ácido fólico e vitamina B6, B12 em quantidades adequadas [8-10].