A espasticidade chamada miotonia é a resistência de uma parte do corpo a um movimento passivo, ou uma contracção muscular, que faz com que o músculo se estique e relaxe na direcção oposta à actividade. A distonia normal é uma actividade em que a resistência apropriada é sentida durante o movimento, onde o processo de movimento não é impedido e é realizado de uma forma flexível. A hipotonia, ou flacidez, é quando se sente pouca ou nenhuma resistência durante a actividade passiva e os membros perdem a sua flexibilidade e tensão inerentes. Quando o suporte passivo é removido, o membro perde o controlo devido à gravidade.
A hipertonia, ou espasticidade, é uma sensação de resistência excessiva durante o movimento passivo; esta resistência é mais extensa e produz uma sensação de peso nos membros. Quando forças externas são libertadas do apoio do membro, o membro é controlado pela tracção dos grupos musculares espásticos. A espasticidade é uma actividade reflexiva tensa, causada por um estado de desinibição, que ocorre frequentemente num padrão fixo e constitui assim um perfil específico para pessoas com hemiplegia e é a causa mais importante da função motora do paciente. Um padrão comum de espasticidade em pessoas com hemiplegia é caracterizado por hiperflexia dos membros superiores e hiperactividade dos extensores dos membros inferiores, que é representado graficamente num desenho de linha num livro dos EUA.
Manifestações específicas.
Cabeça: flexão para o lado afectado, face virada para o lado saudável.
Tronco: flexão para o lado afectado e rotação para o lado posterior.
Pélvis do membro superior: elevação para o lado afectado e rotação para a parte posterior.
Cintura escapular: retirada posteriormente e afundada. Membros inferiores
Junta do ombro: retracção interna, rotação interna. Articulação da anca: extensão, retracção interna, rotação interna.
Articulação do cotovelo: flexão. Joelho: extensão.
Antebraços: rotação anterior. Tornozelo: escápula plantarflexion, rotação interna.
Pulso: flexão palmar, desvio ulnar. Dedos: flexão, pronação.
Dedos: flexão, pronação.
Na realidade, a espasticidade não é uma característica motora estereotipada irreversível, mas desenvolve-se através da interacção com o ambiente, como resultado do reforço da actividade anormal. É, portanto, uma reacção que pode ser controlada através de tratamento.
Bobath utiliza os seis pontos seguintes para formar a base do treino de controlo de espasticidade.
1. aplicação de posições de membros anti-espastilhas.
2. o peso do lado afectado.
3. rotação do tronco.
4. extensão do membro superior do lado afectado.
5. extensão do ombro para a frente.
Pode ser concebido para ser aplicado com bons resultados qualquer que seja o período em que o paciente se encontre.
A reacção conjunta foi definida por Riddoch e Buzzard em 1921 e Brunnstrom em 1970 como “uma alteração anormal no movimento de uma parte do corpo ou uma maior amplitude de movimento ou fixação postural quando uma parte do corpo é movida como resultado de uma força aleatória ou de um estímulo reflexivo”. A resposta conjunta é uma actividade de reflexo anormal do lado afectado. Muitas vezes este padrão motor é realçado pela espasticidade. walshe back afirma que “a resposta conjunta perturba o controlo casual e é uma resposta postural que se liberta da inibição”. Esta resposta ocorre frequentemente quando o paciente boceja, tosse, espirra ou luta para completar um movimento, manter o equilíbrio e durante o medo de uma queda iminente.
A resposta conjunta é desencadeada quando o membro perde a função motora e não é alterada por um controlo volitivo.
As reacções conjuntas têm os seguintes efeitos adversos nas pessoas com hemiplegia.
A reacção articular agrava a espasticidade dos membros superiores e inferiores em doentes hemiplégicos, e os membros são forçados a uma posição fixa dos membros onde é difícil realizar os movimentos funcionalmente necessários. Por exemplo, a flexão e inversão plantar da articulação do tornozelo e extensão do membro inferior ao calçar sapatos resulta na incapacidade de completar o movimento de calçar sapatos. Os pacientes que fazem um esforço para o fazer reforçarão ainda mais o espasmo extensor.
2. se o membro superior estiver frequentemente numa posição flexionada, isto pode levar a uma contractura articular e afectar a melhoria da função do membro superior.
3, A reflexão conjunta afecta a resposta de equilíbrio dos membros superiores e inferiores, resultando num disfuncionamento generalizado do equilíbrio.
4, agravando a contractura dupla e afectando a melhoria da função motora.
A acção compensatória compensa o estado anormal do défice, contrabalançando-o com outra parte da actividade maior. Os pacientes com hemiplegia utilizam os movimentos aleatórios do lado saudável para atingir objectivos funcionais devido à perda ou hipofunção de um membro, formando assim movimentos compensatórios.
O desenvolvimento de movimentos compensatórios tem os seguintes efeitos sobre a função motora de uma pessoa com hemiplegia.
1. movimentos assimétricos.
2. deslocação do centro de gravidade para o lado saudável.
3. redução da capacidade de deslocar o centro de gravidade.
4. menor estabilidade.
5. sensação anormal da linha média do corpo a deslocar-se para o lado saudável.
6. inibição da reflexão de equilíbrio.
7. maior redução na função motora.
Os movimentos compensatórios do paciente, de sentado para de pé, começam com um deslocamento do centro de gravidade do corpo para o lado saudável, e o movimento simétrico original do tronco e dos membros inferiores bilaterais é perturbado. A estabilidade dos movimentos realizados apenas pelo lado saudável é reduzida. A resposta normal de equilíbrio à inibição e esta formação assimétrica de movimentos, embora seja possível realizar o propósito do movimento de sentar para estar de pé, leva à substituição dos movimentos que o paciente poderia dominar com treino, por padrões de movimento anormais, reduzindo assim significativamente a função motora do paciente.
A acção compensatória da marcha é deslocar o peso corporal para o lado saudável, de modo a que a linha média do corpo seja inclinada para o lado saudável e o peso corporal não seja adequadamente deslocado para o lado afectado, mesmo quando o membro inferior do lado afectado se encontra na fase de apoio. Isto resulta num encurtamento significativo da fase de apoio do lado afectado e numa rápida conclusão da fase de balanço do lado saudável do membro inferior, resultando numa estabilidade deficiente, marcha anormal e uma deterioração adicional da função motora.
A substituição pode levar a uma maior perda de função do que a lesão inicial. Portanto, na reabilitação de pacientes com hemiplegia, deve ter-se o cuidado de evitar movimentos compensatórios e de treinar utilizando, na medida do possível, padrões de movimento normais.
Quando a função motora dos membros superiores e inferiores de um paciente hemiplégico se move da fase flácida para a fase espástica, podem ocorrer movimentos aleatórios, mas o padrão de movimento neste ponto é qualitativamente diferente dos movimentos aleatórios normais. Os membros superiores estão divididos em dois tipos, nomeadamente movimentos de banda flexora dos membros superiores e movimentos de banda extensora dos membros superiores. Este padrão de movimento anormal desenvolve-se gradualmente e atinge um pico quando entra na fase de movimento da banda articular. Como os movimentos do membro superior estão ligados por estes dois padrões de movimento patológicos e estereotipados, a emergência dos movimentos aplicados está gravemente comprometida e deve ser suprimida através do treino.
Exemplos dos efeitos dos movimentos da banda articular dos membros superiores na função motora do paciente são os seguintes.
Devido à influência do movimento da banda flexora da articulação do membro superior, a flexão do ombro é acompanhada por abdução e rotação externa, pelo que há dificuldade em moldar a cabeça na mão, resultando na incapacidade do membro superior em completar todos os movimentos que necessitam de ser combinados com retracção interna e rotação interna, tais como pentear o cabelo, lavar o rosto e escovar os dentes, quando o membro superior é levantado.
2. como a flexão da articulação do ombro é acompanhada pela flexão da articulação do cotovelo e a rotação do ombro anterior para trás, assim quando o membro superior é estendido para a frente, a articulação do cotovelo não pode ser estendida e o movimento de recolha de objectos em todas as direcções não pode ser completado.
3. a banda flexora do membro superior provoca a flexão palmar da articulação do pulso e a flexão dos dedos, perdendo-se assim a função de apanhar objectos.
4. quando o membro superior é estendido, a articulação do cotovelo não pode ser flexionada porque está ligada pelo movimento da banda extensora, pelo que o paciente perde todos os movimentos da vida diária que requerem a extensão da articulação do ombro e a flexão da articulação do cotovelo, tais como vestir as calças, tomar banho, ir à casa de banho e tocar nas costas.
Portanto, os movimentos da banda flexora do membro superior e os movimentos da banda extensora são movimentos patológicos, padrões anormais que afectam gravemente a conclusão dos movimentos aplicados pelo paciente, e se não forem efectivamente suprimidos, o aparecimento de movimentos aplicados do membro superior não é possível.
Os movimentos da banda articular dos membros inferiores estão divididos em dois tipos de movimentos da banda articular extensora dos membros inferiores e movimentos da banda articular flexora dos membros inferiores. Como os movimentos dos membros inferiores estão ligados por estes dois padrões de movimentos fixos e patológicos, afectam gravemente a marcha do paciente e a conclusão dos movimentos aplicados do membro inferior. Movimento selectivo com combinações aleatórias de padrões de movimento.
Exemplos dos efeitos dos movimentos da banda articular dos membros inferiores na função motora do paciente são os seguintes.
Como resultado dos movimentos da banda flexora dos membros inferiores, a flexão da anca é acompanhada por abdução e rotação externa, pelo que quando o paciente levanta a perna, o membro inferior deve ser desviado para fora, afectando a marcha.
2. devido à influência do movimento da banda extensora do membro inferior, a articulação do joelho não pode completar a flexão quando a articulação da anca é prolongada, e a articulação do tornozelo aparece plantarflexada e virada para dentro, pelo que o paciente tem dificuldade em dar um passo e tem de inclinar a pélvis em direcção ao lado saudável e desenhar o membro inferior do lado afectado num círculo, resultando numa marcha anormal.
3. porque a articulação da anca se estende quando está de pé e a articulação do tornozelo aparece plantarflexada e virada para dentro, o paciente não consegue aterrar no chão com o pé cheio, afectando o equilíbrio e a estabilidade do corpo.
Reflexo do labirinto de tensão O reflexo do labirinto de tensão é causado por alterações na posição da cabeça do paciente no espaço e é um reflexo ao nível do tronco encefálico. Um reflexo positivo é normal até quatro meses após o nascimento e deve ser suprimido após quatro meses à medida que os reflexos neurológicos progridem.
As características clínicas são: na posição supina, há um aumento do tónus nos músculos extensores, extensão da coluna vertebral, coluna dorsal, retracção das articulações do ombro e extensão dos membros; na posição prona, há um aumento do tónus nos músculos flexores e, se o paciente estiver num estado grave de espasmo extensor, o aumento do tónus nos músculos flexores não é óbvio e é muitas vezes expresso como um enfraquecimento do programa de tensão extensor.
As pacientes com hemiplegia são frequentemente afectadas por um reflexo tónico vagal, que se manifesta da seguinte forma.
1. se a cadeira de rodas for utilizada durante muito tempo, o tronco é flectido e a cabeça tem de ser levantada e o pescoço estendido ao olhar em volta, resultando num aumento da tensão nos músculos extensores dos membros inferiores, extensão da anca, deslizamento da anca para a frente, extensão do joelho e escorregamento do pé para fora da banda de rodagem, resultando numa posição semi-recunda em que o paciente é assimétrico de um lado para o outro.
2.When realizar movimentos de viragem, a extensão do pescoço leva ao aumento da tensão nos músculos extensores, e um membro inferior não pode completar o movimento de inclinação para a frente, tornando difícil completar a viragem.
3.When de pé, a cabeça do paciente é estendida para trás com aumento da tensão nos músculos extensores dos membros inferiores, os ombros e o tronco são estendidos para trás, o joelho é hiperextendido e não pode ser flexionado, mais o tornozelo é plantarflexado e virado para dentro, resultando num padrão de movimento anormal.
4. ao andar, novamente devido ao tom extensor, a flexão dos membros inferiores é difícil e o paciente tem dificuldade em dar um passo em frente.
Reflexão simétrica do Pescoço de Tensão O reflexo simétrico do pescoço de tensão, um reflexo ao nível do tronco cerebral, é desencadeado pela flexão e extensão dos músculos e articulações do pescoço. Quando o pescoço é estendido, há um aumento de tónus nos músculos extensores do membro superior e um aumento de tónus nos músculos flexores do membro inferior; quando o pescoço é flexionado, há um aumento de tónus nos músculos extensores do membro inferior e um aumento de tónus nos músculos flexores do membro superior.
Em desenvolvimento normal, este reflexo deve desaparecer após 6 meses de vida. Em pacientes com hemiplegia, devido a um estado de desinibição neurológica, este reflexo é libertado, fazendo aparecer as seguintes características na postura e movimentos do paciente.
Quando deitado na cama em posição semi-recunda com a cabeça e o tronco por baixo O travesseiro é demasiado alto, ou quando se anda numa cadeira de rodas com o pescoço e o tronco em posição flexionada, a tensão dos músculos extensores do membro inferior e dos músculos flexores do membro superior do lado afectado é aumentada.
2.When o paciente senta-se a partir da posição supina, o movimento é difícil de completar devido ao aumento da tensão nos músculos extensores do membro inferior devido à acção de elevação da cabeça.
3.When caminhar o paciente olha para o chão, causando um aumento da tensão nos músculos extensores do membro inferior, o lado afectado suporta a fase, a articulação do joelho parece hiperextendida, a articulação do tornozelo é flectida plantar em contacto com o chão, em relação ao balanço, as articulações da anca e do joelho não podem ser totalmente flectidas. O membro superior está numa posição flexionada e a resposta conjunta é novamente reforçada pela posição da cabeça.
4, Quando o paciente é transferido da cama para a cadeira de rodas, devido à elevação da cabeça, o membro superior estende-se para suportar a cama, causando um aumento do tónus flexor no membro inferior do lado afectado, flexão do joelho e incapacidade de aterrar no pé, tornando o lado afectado incapaz de suportar peso.
5. ao andar, devido à elevação da cabeça e à extensão do pescoço, resultando num aumento do tónus flexor no membro inferior, o membro afectado é incapaz de suportar peso.
Reflexo de tensão assimétrica do pescoço O reflexo de tensão assimétrica do pescoço, um reflexo ao nível do tronco cerebral, é provocado pelo alongamento dos músculos e articulações do pescoço. Quando a cabeça é rodada, a tensão aumenta nos extensores dos membros superiores e inferiores do lado voltado para a face, e nos flexores dos membros superiores e inferiores do lado voltado para a parte de trás da cabeça.
Durante o desenvolvimento normal, este reflexo deve desaparecer após 6 meses de vida. Os pacientes com hemiplegia são libertados pelas mesmas razões que o reflexo de tensão simétrica do pescoço, que parece ter os seguintes efeitos na sua postura e movimentos.
1. quando o paciente estende o membro superior, ele ou ela vira o rosto com força para o lado afectado. Se o rosto não for virado para o lado afectado, a articulação do cotovelo não pode ser estendida.
2. em pacientes com espasmo flexor do membro superior, a articulação do cotovelo está frequentemente numa posição flexionada, mas quando o rosto é virado para o lado afectado, a articulação do cotovelo não pode completar o movimento de flexão. Ao comer, lavar o rosto ou pentear o cabelo, o membro superior do lado afectado é flexionado e o rosto deve ser virado para o lado saudável, afectando assim a conclusão dos movimentos normais da vida.
3. os doentes com hipotonia dos membros inferiores tendem a ficar de pé com a assistência com o rosto virado para o lado afectado, de modo a que a extensão dos membros inferiores seja reforçada. Esta postura pode interferir com as respostas normais de equilíbrio e deve ser suprimida.
Reflexo de apoio positivo O reflexo de apoio positivo é uma estimulação do uncinate do dedo do pé e da pele do seu joanete medial e dedo mindinho, entre outras áreas, o que faz com que os músculos interósseos se estiquem e estimula os proprioceptores resultando num aumento do tónus nos músculos extensores do membro inferior. Os pacientes com hemiplegia têm frequentemente uma resposta positiva como resultado da posição de pé e da pressão sobre os dedos dos pés em contacto com o solo. Este reflexo é normal em crianças de 3 a 8 meses após o nascimento e deve ser suprimido após 8 meses à medida que os reflexos neurais se desenvolvem. Em pacientes hemiplégicos, se o reflexo primitivo for inibido e libertado, ocorrem os seguintes efeitos na função motora.
1. hiperextensão da articulação do joelho, flexão plantar e inversão da articulação do tornozelo do membro afectado, que afecta o pé que segue o solo na fase de apoio.
2. quando o membro afectado está na fase de apoio, a articulação do tornozelo é flexionada plantar, tornando difícil completar o movimento de transferência de peso.
3. ao treinar o movimento dorsiflexivo do tornozelo do membro afectado, tente evitar que a estimulação dos dedos dos pés conduza a um aumento do tónus flexor.
O reflexo de estiramento cruzado é um reflexo ao nível da medula espinal e uma resposta positiva é normal em bebés até aos 2 meses de idade e deve ser suprimida em bebés após os 2 meses de idade à medida que o reflexo neural se desenvolve. Foi relatado que quando um estímulo doloroso foi aplicado a um membro inferior do animal, ocorreu um aumento do tom extensor no outro membro inferior a fim de suportar o peso.
As seguintes manifestações clínicas são também observadas em doentes com hemiplegia como resultado deste reflexo.
Se o paciente levantar o membro inferior do lado saudável durante um movimento de ponte na cama, o membro inferior do lado afectado será afectado pela extensão cruzada e cairá.
Os pacientes que utilizam o membro inferior do lado saudável para suportar o peso de uma perna e se levantam de uma posição sentada irão experimentar a flexão do membro inferior afectado, desde que o membro inferior saudável seja activamente prolongado, e esta reacção irá afectar o peso do membro afectado.
3. em alguns pacientes, o membro inferior afectado pode apoiar-se numa perna e a articulação do joelho pode completar o movimento de flexão quando suporta peso e não parece estar sobrecarregado nos músculos extensores; no entanto, quando o membro inferior saudável dá um passo em frente e está em flexão dez, o membro inferior afectado desenvolverá um padrão de hiperactividade extensor, causando um distúrbio de equilíbrio, e quando o membro afectado entra na fase de balanço, terá dificuldade em flexão e afectará a marcha.
O reflexo da preensão é um estímulo táctil e proprioceptivo da palma e do lado da palma dos dedos que faz com que os dedos se flexionem e invertam numa acção de preensão. Este reflexo aparece ao nascimento em bebés normais e desaparece com o desenvolvimento de movimentos de agarrar aleatórios.
Qualquer objecto que seja colocado nas mãos do paciente provocará um aumento do tónus flexor no cotovelo, pulso e dedos.
2. para pacientes com espasmos de flexão grave dos dedos, os terapeutas conceberam no passado órteses para eles, ou fixaram os dedos na posição estendida, colocando objectos como rolos de toalhas nas mãos. Este método estimula o reflexo da aderência e leva frequentemente a um aumento da espasticidade.
3. no passado, os terapeutas conceberam a preensão de bolas de ténis ou anéis de borracha com estímulos, a fim de permitir aos pacientes praticar os seus movimentos de preensão da mão, etc. Esta actividade provoca frequentemente um reflexo de preensão e interfere com a função de extensão da mão.
4, Durante o treino, a fim de fazer uso de métodos auto-assistidos, os dedos de ambas as mãos são cruzados. Como os dedos do lado saudável alcançam desde a extremidade proximal até à extremidade distal da palma afectada, o reflexo de agarrar é desencadeado, levando à flexão e inversão dos dedos, dificultando a conclusão do movimento.
5. embora alguns pacientes tenham dominado a função motora de estender os dedos à vontade, quando se trata de soltar o objecto da mão, deparam-se frequentemente com dificuldades devido ao reflexo da preensão.
Distúrbios do equilíbrio A resposta de equilíbrio é uma resposta ao nível cortical do cérebro, consistindo na resposta de inclinação supina, resposta de equilíbrio joelho-mão, resposta de equilíbrio sentado, resposta de equilíbrio ajoelhado e resposta de passos. Normalmente aparecem aos 6 meses, 8 meses, 12 meses, 15 meses e 18 meses de idade respectivamente e permanecem com a criança ao longo da vida. Se o equilíbrio não aparecer ou for perturbado, pode afectar a manutenção das posições sentado, ajoelhado, ajoelhado e em pé. Há mais casos de hemiplegia com distúrbios de equilíbrio devido a danos no tecido cerebral. Se isto não for melhorado, as funções motoras correspondentes são afectadas.
As manifestações específicas são as seguintes.
1. naqueles com resposta normal de equilíbrio sentado, quando o centro de gravidade do corpo muda, haverá um ajuste da cabeça e do peito para o lado oposto do desvio do centro de gravidade, bem como extensão e rapto dos membros superiores e inferiores para manter a postura sentada.
Se o equilíbrio sentado do paciente desaparecer, ele ou ela não será capaz de manter uma posição sentada de forma independente.
2. uma pessoa com resposta de equilíbrio normal na posição de pé terá várias respostas de ajustamento da cabeça, tronco e articulações do tornozelo em qualquer altura em pé, se forças externas causarem uma quebra de equilíbrio. Se o equilíbrio ainda não for mantido, ocorrerá uma resposta de passos na direcção apropriada para manter o equilíbrio corporal. No entanto, os pacientes com o equilíbrio concomitante prejudicado na posição vertical são incapazes de se levantar e andar independentemente, mesmo que os seus membros inferiores estejam a funcionar bem.
3.Because de má função de equilíbrio, os pacientes têm a mentalidade de ferramenta que pode cair a qualquer momento, o que torna os músculos do corpo inteiro altamente tensos e agrava o espasmo do tronco e dos membros.
4. alguns pacientes ignoram a importância da função de equilíbrio e a falta de consciência protectora, levando a traumas, o que muitas vezes resulta em lesões graves, tais como fracturas devido a ajustamentos e respostas protectoras inadequadas.
Por conseguinte, a função de equilíbrio é um aspecto crucial para a reabilitação de pacientes hemiplégicos e não deve ser ignorado.
Há muitas formas de classificar a sensação de incapacidade sensorial, que pode geralmente ser dividida em duas categorias: sensação somatosensorial e visceral, com a somatosensorial a ter um impacto significativo na função motora dos pacientes hemiplégicos. Nos centros de reabilitação estão divididos em sensoriais superficiais, sensoriais profundas e sensoriais compostas. A proporção de pessoas com hemiplegia com deficiência sensorial é bastante elevada e é um dos factores mais importantes que afecta seriamente o nível de reabilitação e é uma parte frequentemente negligenciada da mesma.
Exemplos do impacto da deficiência sensorial em pacientes com hemiplegia são os seguintes.
A perda de sensibilidade causa uma falta de consciência motora no paciente, que é incapaz de julgar correctamente se os membros inferiores estão ou não no chão, causando uma falta de confiança e medo no equilíbrio e estabilidade do paciente a pé.
2. a perda da sensação articular leva a uma diminuição da posição articular e do reconhecimento do movimento. os olhos do paciente são fechados e o ângulo de flexão e extensão articular ou flexão e extensão é verificado, mas o paciente é incapaz de fazer um julgamento preciso, pelo que é difícil controlar o ângulo de flexão e extensão articular ou flexão e extensão, resultando numa marcha anormal.
3. ao segurar objectos na mão, o paciente é incapaz de julgar a forma e temperatura do objecto, o que também afecta o autocuidado da vida quotidiana.
Os pacientes com deficiências sensoriais significativas têm frequentemente um mau prognóstico para a recuperação funcional. Portanto, a fim de melhorar a função motora dos pacientes com hemiplegia, a reabilitação da deficiência sensorial deve ser enfatizada.