A substituição artificial moderna da superfície total do joelho (ATJ) tem vindo a ser desenvolvida há mais de 30 anos. Existe uma grande quantidade de dados de acompanhamento sistemático dos doentes a longo prazo, tanto no país como no estrangeiro, e os resultados são encorajadores. Atualmente, a substituição total artificial da superfície do joelho é reconhecida como uma das técnicas cirúrgicas mais bem sucedidas no domínio da ortopedia e ocupa uma posição insubstituível no tratamento de lesões avançadas do joelho. A substituição total da superfície do joelho artificial tradicional tem uma incisão cirúrgica que ronda normalmente os 20 cm, com uma exposição extensa dos tecidos moles musculares. É frequentemente necessário cortar o ponto de paragem do músculo femoral medial na rótula e rodar a rótula para fora, o que causa interferência e danos no dispositivo extensor do joelho e na cápsula suprapatelar, e o tempo de recuperação do doente é frequentemente prolongado no período pós-operatório precoce devido a dor intensa no joelho e fraqueza do dispositivo extensor do joelho. Características técnicas da substituição total da superfície articular do joelho minimamente invasiva: 1. O aparecimento da substituição total da superfície articular do joelho minimamente invasiva deve-se, em primeiro lugar, à melhoria contínua dos instrumentos cirúrgicos. Os instrumentos cirúrgicos tradicionais são grandes e volumosos, exigindo uma grande incisão cirúrgica e a rotação da rótula para colocar o modelo de osteotomia; enquanto os instrumentos cirúrgicos minimamente invasivos asseguram a precisão cirúrgica, reduzem o tamanho para metade dos instrumentos tradicionais e as pegas de alguns modelos de osteotomia são concebidas para serem deslocadas, o que satisfaz as necessidades das cirurgias minimamente invasivas na maior medida possível. Na artroplastia total do joelho minimamente invasiva, a incisão na pele é geralmente inferior a 15 cm, no entanto, o comprimento da incisão está intimamente relacionado com a altura e a circunferência da perna do paciente, e a capacidade de alcançar a exposição total do campo cirúrgico é o principal fator na determinação do comprimento da incisão, e a incisão deve ser prolongada sem hesitação, se necessário, e a qualidade da cirurgia não deve ser comprometida por causa da busca cega de uma pequena incisão. 3. o encurtamento do comprimento absoluto da incisão cirúrgica trará inevitavelmente certas dificuldades para a exposição do campo cirúrgico, como superar essa dificuldade? Isto introduz outra caraterística da cirurgia minimamente invasiva, a técnica da “janela móvel”. Ou seja, o movimento da incisão cirúrgica é utilizado para aumentar o âmbito de exposição do campo cirúrgico. Quando a articulação do joelho se encontra em diferentes ângulos de flexão e extensão, a extensão da incisão cirúrgica é diferente. Bonutti et al. mostraram que o comprimento da incisão original aumentará em cerca de 30% durante a flexão do joelho de 0°-90°. No intra-operatório, a área cirúrgica correspondente é revelada sequencialmente através da extensão e flexão progressivas do joelho. Além disso, ao operar no lado medial da articulação do joelho, o relaxamento do gancho de tração lateral desloca a incisão cirúrgica para dentro e vice-versa. 4) A proteção do músculo femoral medial contra a invasão é uma das principais características da artroplastia total do joelho minimamente invasiva. Isto é, evitar cortar o tendão do quadricípete tanto quanto possível, reduzir a cicatrização do músculo quadricípete, proteger a força muscular do músculo femoral medial de ser invadido e, assim, o dispositivo de extensão do joelho de ser interferido. Por conseguinte, foi efectuada uma investigação extensa e aprofundada sobre as abordagens cirúrgicas da articulação do joelho. Atualmente, são utilizadas principalmente as três abordagens seguintes: (1) Abordagem parapatelar medial Esta abordagem é semelhante à abordagem tradicional para a substituição total da superfície articular do joelho, que é basicamente um encurtamento da incisão tradicional, mas não corta completamente o tendão femoral medial, e o corte da cápsula articular começa na extremidade proximal do bordo superior da patela (2-4 cm), e estende-se distalmente ao longo do corte do bordo interno da patela até ao nível da tuberosidade tibial. Esta incisão é simples, fácil de agarrar e relativamente segura, uma vez que está afastada de áreas estruturais neurológicas e vasculares; além disso, a flexibilidade intra-operatória é grande e a incisão do tendão do quadricípite pode ser prolongada proximalmente em qualquer altura, de acordo com as necessidades cirúrgicas, até se transformar numa incisão cirúrgica tradicional. No entanto, devido à necessidade de cortar parte do tendão do quadricípite, esta incisão cirúrgica danifica parte do músculo femoral medial e o seu fluxo sanguíneo, e o dispositivo de extensão do joelho sofre alguma interferência, sendo a dor pós-operatória mais evidente do que a das outras abordagens minimamente invasivas, e a recuperação do doente é também mais lenta. (2) Abordagem subfemoral A abordagem subfemoral foi proposta pela primeira vez por Hofmann et al. A cápsula articular foi incisada distalmente ao longo do lado parapatelar no ponto médio do bordo interno da rótula até ao nível da tuberosidade tibial e, em seguida, a barriga da perna foi rodada para dentro e o ventre do músculo vasto medial foi suavemente levantado para cima, e o bordo subfemoral foi incisado durante 2-4 cm a partir do ponto médio do bordo interno da rótula para dentro e para cima, e a sinóvia em torno da cápsula suprapatelar foi solta e a rótula foi afastada lateralmente com facilidade. A patela pode ser facilmente afastada lateralmente. As vantagens da abordagem infrapatelar são o facto de ser a abordagem anatomicamente mais correcta e a única que preserva o mecanismo completo de extensão do joelho. Minimiza a possibilidade de instabilidade patelofemoral e de má trajetória patelofemoral e, ao mesmo tempo, protege o fornecimento de sangue à patela, resultando em menos hemorragia intra-operatória. Os doentes têm menos dores no pós-operatório. Uma vez que a bursa suprapatelar não é tocada, a adesão pós-operatória é menor e, como o músculo femoral medial é preservado, a força de extensão do joelho do doente recupera muito rapidamente após a operação, o que pode reduzir significativamente o tempo de repouso do doente na cama, reduzindo assim a geração de complicações. No entanto, a abordagem infrapatelar também tem algumas limitações. A exposição da área cirúrgica é muitas vezes imprevisível e é afetada por muitos factores, como a posição patelar do doente, o comprimento do fémur, a história de cirurgias anteriores ao joelho, a localização do ponto de paragem do quadricípete e a força do músculo quadricípete, etc. Além disso, existem estruturas vasculares e neurológicas importantes, como a artéria genioglosso e os seus ramos, os vasos sanguíneos interósseos e o nervo safeno na área em redor da incisão, que têm uma certa limitação no alongamento da incisão. É difícil alargar a incisão cirúrgica quando a visualização intra-operatória é inadequada. Por conseguinte, ao escolher esta incisão, as indicações devem ser rigorosamente controladas. Os doentes com obesidade excessiva, fémur curto, músculos da coxa demasiado desenvolvidos, alterações hipertróficas das articulações ósseas e osteoporose não são frequentemente adequados para esta via cirúrgica. (3) Abordagem intermédia femoral medial Como referido anteriormente, a abordagem parapatelar medial pode obter uma boa exposição dos três compartimentos da articulação do joelho, mas é mais traumática para o músculo quadricípite; e a abordagem infra-espinal femoral medial pode preservar o dispositivo de extensão do joelho, mas não é possível prever o grau de exposição da área cirúrgica e a flexibilidade intra-operatória é fraca, sendo difícil melhorar a exposição da área cirúrgica através do alongamento da incisão. A abordagem intermédia femoral medial é um compromisso entre as vantagens das duas abordagens anteriores. Esta abordagem foi proposta pela primeira vez por Engh et al. Após a incisão da pele e do tecido subcutâneo, a banda de suporte parapatelar e a cápsula articular foram incisadas para baixo a partir do bordo superior interno da rótula até ao nível da tuberosidade tibial num estado de flexão do joelho de 90°, e o ventre muscular medial foi incisado obliquamente e superiormente para dentro durante 2-4 cm a partir do pólo superior interno da rótula na direção da fibra muscular medial. A patela pode ser deslocada para fora o suficiente para revelar a área cirúrgica. As vantagens da abordagem do músculo intermédio femoral medial são semelhantes às da abordagem do músculo intermédio femoral inferior: pode reduzir o traumatismo do músculo quadricípete e aliviar a dor pós-operatória; pode reduzir a hemorragia e a isquemia patelar, evitando a artéria descendente do joelho e preservando a hemodinâmica da patela; pode melhorar a trajetória e a estabilidade da patela, preservando mais ligações do tendão do quadricípete, e é menos intrusiva no dispositivo de extensão do joelho, sendo a recuperação da força e do controlo do músculo quadricípete no pós-operatório mais rápida, pelo que pode encurtar o tempo de repouso e de hospitalização. A duração da hospitalização pode ser encurtada. Em comparação com a abordagem femoral medial inferior, a abordagem femoral medial média é mais flexível. Quando existem dificuldades na exposição intra-operatória, a incisão pode ser prolongada obliquamente ao longo da direção das fibras do músculo femoral medial para aumentar o âmbito da exposição; no entanto, não é possível prolongar a incisão sem receio e devem ser tomadas precauções para evitar danificar o nervo safeno e a artéria descendente do joelho. Por conseguinte, esta abordagem cirúrgica não é adequada para doentes com excesso de peso ou com músculos da coxa demasiado desenvolvidos. Além disso, Parentis et al. verificaram que a eletromiografia pós-operatória dos doentes submetidos a uma abordagem intermédia do músculo femoral medial mostrava o fenómeno de bloqueio da corrente actínica do músculo femoral medial, mas o significado clínico a longo prazo deste fenómeno tem de ser investigado mais aprofundadamente. Por outro lado, as observações clínicas e os testes Cybex mostraram que os doentes com a abordagem intermédia do músculo femoral medial tiveram uma recuperação pós-operatória mais rápida da força do músculo quadricípete em comparação com a abordagem parapatelar medial. Para além da melhoria da abordagem cirúrgica, outra caraterística da artroplastia total do joelho minimamente invasiva é o facto de a patela não ser rodada durante a maior parte do procedimento cirúrgico, sendo apenas rodada em extensão do joelho durante o tratamento da superfície patelar quando o dispositivo extensor do joelho se encontra num estado de laxidez, evitando assim uma tração excessiva do tendão do quadricípite e protegendo o dispositivo extensor. Verificou-se que a causa da má função pós-operatória do quadricípite é a tração e a rotação excessivas da patela no intra-operatório. A artroplastia total do joelho minimamente invasiva não se limita ao encurtamento da incisão, mas também à minimização dos danos nos tecidos moles, à proteção do dispositivo extensor do joelho e da bursa suprapatelar contra interferências e à prevenção de tração e rotação excessivas da patela durante a cirurgia. Assim, o objetivo de reduzir o trauma e facilitar a recuperação é verdadeiramente alcançado. Ao mesmo tempo, a procura de pequenas incisões não deve levar a uma tração excessiva dos tecidos moles, resultando num trauma maior do que os métodos cirúrgicos tradicionais. Também é importante não procurar cegamente uma incisão pequena, resultando numa exposição cirúrgica inadequada, numa má posição da prótese e em linhas de força anormais nos membros inferiores. Só assim é possível atingir o verdadeiro objetivo da artroplastia total do joelho minimamente invasiva.