Varicocele não é invulgar em crianças e adolescentes. Quando uma criança tem varicocele, isso deixa os pais muito nervosos e preocupados. Que tipo de doença é varicocele? Deve ser vigiado ou operado? Qual é a visão definitiva sobre o varicocele nas crianças e adolescentes? Segue-se um extracto das Directrizes da Associação Europeia de Urologia para Urologia Pediátrica (edição 2014) sobre ‘Varicocele in children and adolescents’.
I. Antecedentes.
A varicocele é uma dilatação anormal do plexo vascular trabecular das veias testiculares devido ao refluxo venoso. É incomum em rapazes com menos de 10 anos de idade e torna-se cada vez mais comum à medida que entram na adolescência. 14-20% dos adolescentes têm varicocele, que é semelhante à prevalência em adultos. Ocorre frequentemente do lado esquerdo (78% a 93%). A varicocele é menos comum no lado direito; é frequentemente encontrada apenas na varicocele bilateral e raramente ocorre apenas no lado direito.
As razões pelas quais o varicocele ocorre num momento de rápido crescimento físico e desenvolvimento não são bem compreendidas. Devido ao stress térmico, à redução dos andrógenos e à acumulação de substâncias tóxicas, a varicocele leva à apoptose (a morte autónoma e ordenada de células controladas por genes). 20% dos adolescentes com varicocele sofrem danos graves e 46% têm efeitos anormais. 70% dos pacientes com varicocele de segundo e terceiro grau têm um testículo mais pequeno no lado esquerdo. Um estudo recente sugere que o testículo direito é também mais pequeno do que o normal para a mesma idade em doentes no final da adolescência, e que comparar as alterações no tamanho dos testículos entre os dois lados sozinho não reflecte necessariamente um bom testículo.
Alguns estudiosos relataram uma inversão no desenvolvimento testicular após a ligação do cordão espermático na adolescência. Contudo, isto pode ser em parte devido a problemas de drenagem linfática pós-operatória, resultando em edema testicular, que se pode manifestar como aumento testicular.
Cerca de 20% dos adolescentes com varicocele terão problemas de fertilidade. Os efeitos adversos aumentam com o tempo. Se for realizada uma cirurgia, haverá uma melhoria em vários parâmetros de teste do esperma.
II. diagnóstico
A maioria das varicocele é assintomática e raramente causa dor nesta idade. Por vezes é notado pelos pais ou pela própria criança, por vezes pelo médico durante um exame hospitalar de rotina. O diagnóstico baseia-se principalmente num exame clínico do escroto em pé e na presença de uma massa de veias varicosas e torcidas, que é mais pronunciada durante a manobra Valsaval (inalação profunda seguida de retenção da respiração e exalação forçada).
Varicocele pode ser classificado em 3 graus”.
Grau I: as varizes só podem ser palpadas durante a manobra de Valsaval (inspiração profunda seguida de retenção da respiração e exalação forçada).
Grau II: a veia varicosa pode ser palpada
Grau III: a veia varicosa pode ser vista.
O tamanho do testículo deve ser apalpado ao mesmo tempo que o exame para ver se é acompanhado por um testículo mais pequeno.
O refluxo venoso para o plexo trapézio pode ser visualizado por Doppler ultra-sónico tanto na posição deitada como em pé. A ecografia deve incluir o volume testicular para descrever se existe hipoplasia testicular. Nos adolescentes, uma diminuição do volume testicular superior a 2 ml ou 20% em comparação com outro testículo é considerada como hipoplasia testicular.
III. Tratamento
A intervenção cirúrgica baseia-se na ligadura ou embolização das veias espermáticas. A ligação é efectuada a diferentes níveis.
Ligação por técnicas trans-inguinais (ou subinguinais) microscópicas.
técnicas de ligadura supra-inguinal, aberta ou laparoscópica.
A vantagem da primeira é que o procedimento é menos invasivo; a segunda tem a vantagem de que menos veias precisam de ser ligadas e que a artéria espermática é mais segura com ramos acessórios na virilha (nota do tradutor: a atrofia testicular raramente ocorre quando a artéria testicular está ligada à virilha).
Deve ser utilizada alguma forma de ampliação (microscópio ou laparoscópio) durante o procedimento de ligadura, visto que a artéria espermática interna tem 0,5 mm de diâmetro ao nível do anel interno. a taxa de recorrência é frequentemente inferior a 10%.
A ligação do cordão espermático com preservação dos linfáticos é realizada para prevenir a formação de seringomielia e hiperplasia testicular e para conseguir uma melhor função testicular. Os métodos incluem procedimentos de preservação linfovascular sublingüinal ou translingüinal microscópica, ou supra-inguinal aberta ou laparoscópica. Estes requisitos também podem ser satisfeitos por embolização angiográfica intra-seminal; injecta agentes esclerosantes retrógrados ou em cascata na veia intra-seminal. No entanto, embora esta abordagem seja menos invasiva e possa não requerer anestesia geral, requer exposição à radiação e tem uma fraca capacidade de controlo técnico. Os dados disponíveis sugerem que a falha cirúrgica se deve principalmente à falha anatómica para atingir a vascularidade e recorrência necessárias.
Não há provas de que a cirurgia na infância ou adolescência tenha melhores resultados de tratamento numa perspectiva masculina do que a cirurgia numa data posterior. As indicações recomendadas para a cirurgia de ligação do cordão espermático na infância e adolescência incluem.
1. varicocele associada a um desenvolvimento testicular deficiente.
2. uma condição dos testículos que interfere com a fertilidade
3. varicocele bilateralmente palpável.
4. Alterações patológicas na qualidade do sémen (em pacientes adolescentes mais velhos)
5. varicocele sintomático.
Uma vez disponíveis dados adequados sobre os testes normais, o valor do volume reduzido dos testículos (esquerda + direita) deverá ser um indicador promissor em comparação com os testes normais.
No caso de varicocele maior, que causa desconforto físico ou psicológico, o tratamento cirúrgico também pode ser considerado. Outros varicocele devem ser observados até que uma análise fiável do sémen possa ser realizada.
IV. Conclusões e recomendações
A varicocele começa a tornar-se comum à medida que entramos na adolescência, com aproximadamente 14-20% dos adolescentes a terem varicocele e 20% deles terão um impacto na fertilidade.
Varicocele é examinada na posição de pé e é classificada em 3 níveis. O Doppler por ultra-sons nas posições propenso e em pé pode diagnosticar refluxo venoso. Até 70% dos pacientes com varicocele grau II e III têm um volume reduzido no testículo esquerdo, e talvez também no testículo contralateral direito no final da adolescência.
Recomendações.
(i) A cirurgia é recomendada nos seguintes casos.
1. varicocele com fraco desenvolvimento testicular.
2. uma condição dos testículos que afecta a fertilidade.
3. varicocele bilateralmente palpável.
4. Alterações patológicas na qualidade do sémen (em pacientes adolescentes mais velhos)
5. varicocele sintomático.
(ii) Deve ser utilizado algum tipo de dispositivo de ampliação (microscópio ou laparoscópio) ao efectuar a ligação cirúrgica.
(iii) A ligação das veias espermáticas com preservação dos linfáticos pode impedir o desenvolvimento de seringomielia e hiperplasia testicular.