Nas minhas consultas externas, encontro frequentemente doentes oncológicos de todo o país. Recentemente, conheci um doente da província de Henan, um jovem de trinta e poucos anos, profissional de informática. Inicialmente, tinha hepatite B, mas nunca tinha desenvolvido hepatite. Devido ao seu horário de trabalho muito preenchido, fazia frequentemente horas extraordinárias e ficava acordado até tarde, e não fazia muitos exames médicos. Recentemente, começou a sentir-se fraco a andar, a comer mal e, deitado na cama à noite, sentia o abdómen direito um pouco inchado. Após um check-up num hospital local, foi detectado um tumor do tamanho de uma “cabeça de boneca” e uma metástase nos gânglios linfáticos de um vaso sanguíneo, confirmando o diagnóstico de cancro do fígado. Com um tumor tão grande, era evidente que a cirurgia não era uma opção, por isso, o que é que ele podia fazer? Recorreu aos seus conhecimentos profissionais, pesquisou várias informações na Internet e decidiu recorrer à mais recente “imunoterapia”. Disse-me que a experiência que tinha adquirido com a sua investigação era que a imunoterapia “não tem efeitos secundários e funciona bem”. Assim, tomou duas injecções do anticorpo PD-1 localmente. Há três dias, quando estava a pensar em tomar a terceira injeção, olhou para o espelho de manhã e reparou que os seus olhos estavam um pouco amarelos, pelo que foi ao hospital para tirar uma amostra de sangue. O tumor não diminuiu, mas aumentou 2 cm de tamanho. A imunoterapia é realmente “livre de efeitos secundários” e “eficaz”? Hoje, gostaria de falar sobre os conceitos errados sobre a imunoterapia tumoral. Mito 1: A imunoterapia destina-se a melhorar a imunidade, sem efeitos secundários. É verdade que muitos doentes tomam uma injeção de anticorpos PD-1 de duas em duas ou de três em três semanas, tomam uma injeção de uma hora e regressam a casa sentindo-se bem consigo próprios. De facto, os medicamentos de imunoterapia, tal como outros medicamentos anti-tumorais, têm efeitos secundários. Além disso, os efeitos secundários da imunoterapia são, sem dúvida, mais generalizados e insidiosos do que os de outros medicamentos antitumorais. Porque é que os efeitos secundários da imunoterapia são mais generalizados? A questão começa com o modo como a imunoterapia funciona. Os medicamentos de imunoterapia, como os inibidores PD-1, funcionam porque activam especificamente as nossas próprias células imunitárias para matar as “moléculas más – as células tumorais”. Se o sistema imunitário do organismo se mantiver em equilíbrio após o tratamento com PD-1, pode matar as bactérias, os vírus e as células cancerígenas nocivas sem afetar as células normais do organismo. No entanto, quando as células imunitárias são “sobre-activadas”, podem tornar-se “irreconhecíveis” e causar danos às células dos tecidos humanos normais, o que resulta em efeitos secundários. Talvez já tenha ouvido falar do lúpus eritematoso e da artrite reumatoide, que se enquadram na categoria de “doenças auto-imunes”. A essência das doenças auto-imunes é que o sistema imunitário está sobre-ativado e começa a atacar células e órgãos normais. Como se pode ver aqui, uma vez que o núcleo da imunoterapia tumoral é normalmente uma ativação a curto prazo do sistema imunitário, existem alguns efeitos secundários. As toxicidades comuns associadas à utilização de anticorpos PD-1 incluem toxicidade cutânea, toxicidade da tiroide, toxicidade gastrointestinal, hepatotoxicidade, toxicidade pulmonar, etc. A mais grave é a cardiotoxicidade, e a sua utilização exige uma monitorização rigorosa e uma gestão regulamentar dos efeitos secundários adversos. No entanto, gostaria de sublinhar que, em comparação com a quimioterapia e mesmo com muitos medicamentos direccionados, a taxa global de efeitos secundários da imunoterapia PD-1 é baixa e não há necessidade de entrar em pânico. O jovem doente do início do nosso artigo sofria de hepatotoxicidade – hepatite autoimune. A incidência desta doença na população total da imunoterapia é de cerca de 5-10%, o que ainda é relativamente baixo. Mito 2: Uma simples análise ao sangue antes da imunoterapia e uma boa função hepática e renal são suficientes para a injeção Como já salientei, a imunoterapia tem uma vasta gama de efeitos secundários e não se pode limitar a verificar as análises ao sangue e a função hepática e renal antes de administrar a injeção. No nosso tratamento diário, temos de realizar vários índices, incluindo análises ao sangue, função hepática e renal, auto-anticorpos, níveis hormonais, função cardiopulmonar e outras avaliações, e temos de excluir doenças auto-imunes e disfunções cardiopulmonares graves antes de iniciar a imunoterapia. Para além da avaliação básica antes do primeiro tratamento de imunoterapia, é efectuado um ECG de acompanhamento, análises ao sangue e uma avaliação completa dos efeitos secundários do medicamento antes de cada injeção. Na eventualidade de reacções adversas, estas podem ser detectadas e intervencionadas a tempo, geralmente sem consequências graves. A ocorrência de pneumonia autoimune, hepatite ou mesmo miocardite pode ser muito perigosa e até mesmo pôr a vida em risco se o medicamento for administrado às cegas, sem um acompanhamento padrão. Encontrámos uma miocardite autoimune induzida por PD-1, que é rara e tem uma incidência de apenas alguns por cada 10 000, mas quando ocorre é muito grave e pode causar insuficiência cardíaca com uma taxa de mortalidade de até 50%, e reanimar um doente destes na UCI é como uma corrida para a morte. Equívoco 3: A imunoterapia é tão cara que o tumor encolherá se a utilizarmos. Este é outro equívoco. Embora a imunoterapia tenha alcançado uma boa eficácia e indicações aprovadas numa variedade de tumores sólidos nos últimos anos, existe ainda uma diferença considerável na eficácia em diferentes tipos de tumores. Tomando o cancro primário do fígado como exemplo (referindo-se principalmente ao carcinoma hepatocelular), a eficácia terapêutica da aplicação de um único agente PD-1, quer seja importado ou produzido internamente, não excede 20%, variando sobretudo entre 13% e 17%. Por outras palavras, com um único anticorpo PD-1, apenas 1 em cada 5 doentes pode sofrer uma redução do tumor. Para a maioria dos doentes, é necessária uma combinação de medicamentos específicos para melhorar a eficácia da imunoterapia. Após um determinado período de imunoterapia, alguns doentes continuam a desenvolver resistência ao tratamento e os seus tumores voltam a progredir. Nesta altura, recomenda-se a participação em estudos clínicos de novos medicamentos, especialmente em estudos clínicos internacionais multicêntricos, para poder ter a oportunidade de utilizar os medicamentos anticancerígenos internacionais mais avançados para o tratamento e maximizar a sobrevivência. IV Conclusão A imunoterapia tumoral, enquanto instrumento poderoso no tratamento do cancro, pode ter as suas vantagens e desvantagens. A sua eficácia contra os tumores é evidente para todos nós, mas os seus efeitos secundários não devem ser ignorados e utilizados cegamente. Só com uma compreensão clara da eficácia e dos efeitos secundários da imunoterapia, um tratamento normalizado e um acompanhamento regular é que podemos proporcionar os melhores benefícios de sobrevivência aos doentes com cancro.