O tromboembolismo venoso (TEV) inclui duas importantes manifestações clínicas: o tromboembolismo pulmonar (TEP) e a trombose venosa profunda (TVP), quase todos com origem em TVP no membro. Por conseguinte, identificar e orientar as pessoas em risco de TEV e implementar estratégias de prevenção eficazes é a única forma eficaz de reduzir a morbilidade e mortalidade associadas ao TEV.
Sensibilização para a gravidade do TEV e para a necessidade de prevenção do TEV
Pelo menos 20.000.000 novos casos de TEV ocorrem todos os anos nos Estados Unidos, e quase 1 em cada 10 destes pacientes morre, o que faz dele o “assassino oculto”. A incidência de TEV recorrente e síndrome pós-trombótica crónica (STP) é significativamente maior nos doentes que sobrevivem a TEV, e a maioria dos doentes hospitalizados tem pelo menos um ou mais factores de risco para TEV, cuja interacção aumenta ainda mais a probabilidade de TEV. 40% a 60% dos doentes de cirurgia ortopédica e 10 Quase um quarto a um terço destas tromboses ocorrem nas veias profundas proximais, que são mais susceptíveis de serem clinicamente sintomáticas e de conduzirem a PTE. Alguns estudos sobre a ocorrência de VTE foram feitos na China. Uma análise retrospectiva de 103 casos de TVP no Hospital Peking Union Medical College constatou que a incidência de TVP nestes casos foi de 44,7%, sendo os factores de risco de 88,3%; um estudo de 488 doentes com AVC em cirurgia neurológica no Hospital Beijing Chaoyang entre Dezembro de 2001 e Dezembro de 2002 constatou que a incidência de TVP foi de 21,7%.
O VTE é uma complicação comum e grave em muitas populações de doenças, pelo que é particularmente importante tomar medidas eficazes para prevenir a ocorrência de VTE em grupos de alto risco. Ao determinar a necessidade de prevenção de TEV, os clínicos devem considerar o risco trombogénico de um factor de risco em si, a interacção de múltiplos factores de risco, e o risco de recorrência de TEV versus anticoagulação no contexto das circunstâncias individuais do paciente, para determinar o grupo de risco a prevenir, a estratégia e os meios de prevenção, e a duração da prevenção.
Identificação dos factores de risco clínico e determinação do risco trombogénico
A incidência de VTE manteve-se estável ou até aumentou nos últimos anos. As razões para tal podem estar relacionadas com um aumento do número de pessoas em risco, maior exposição a factores de risco, identificação inadequada de grupos de alto risco, e prevenção ou medidas inadequadas. Uma variedade de condições pode aumentar o risco de VTE, mas o grau de risco embólico não é o mesmo.
I. Factores de risco ambientais e populacionais
Alguns dos factores de risco associados à vida social das pessoas têm recebido atenção nos últimos anos, com a ocorrência da síndrome da classe económica e da trombose electrónica a estarem associados A incidência de TEV está correlacionada com o aumento da idade, com uma incidência anual inferior a 5/100.000 em crianças menores de 15 anos, e até (450-600)/100.000 em pessoas com >80 anos de idade (aproximadamente 0,15%). O aumento da incidência de TEV em pacientes mais idosos pode estar relacionado com a redução da actividade física, redução do tónus muscular, aumento da doença e redução da função endotelial vascular. A incidência de TEV durante a gravidez e o puerpério é (71-85)/100.000, a incidência de TEV é de aproximadamente 15/100.000 e a incidência de TEV fatal é de 1/100.000. A relação entre género, alterações sazonais, obesidade, dieta e tabagismo e a ocorrência de VTE precisa de ser confirmada por estudos adicionais.
II. factores de risco cirúrgicos ou relacionados com trauma
A relação entre os procedimentos cirúrgicos e o TEV tem sido estudada extensivamente. Para além do estado do paciente antes da cirurgia, os danos na parede dos tecidos e vasos sanguíneos causados pela própria cirurgia, a activação do sistema de coagulação, o lento fluxo sanguíneo causado pela anestesia e circulação extracorpórea, e o aumento da viscosidade do sangue causado pela transfusão de sangue são todos factores de risco para o TEV induzido por cirurgia. A cirurgia abdominal ou torácica importante com anestesia de longa duração ≥30 min é um factor de risco independente para TEV. A substituição da anca e joelho, cirurgia urológica, neurocirurgia e cirurgia obstétrica e ginecológica pode aumentar o risco de TEV em 6 a 22 vezes, e traumas graves podem aumentar o risco de TEV em 13 vezes. A incidência de coágulos sanguíneos em fracturas, lesões da medula espinal e lesões da cabeça é de 30% a 60%, e a incidência de TEP fatal é de 0,4% a 2,0%. Os doentes com lesões graves da cabeça e coma, lesões da medula espinal, demolição pélvica e de ossos longos têm 21 a 54 vezes mais hipóteses de TEP do que os doentes com outros traumas. O TEP é uma das principais causas de incapacidade ou morte em doentes críticos em enfermarias de UCI, e em UCI A maioria dos pacientes tem 1 ou mais dos factores de risco para TEV. Dos 30% de TVP na UCI que não são tratados com anticoagulação, 15% desenvolvem TEP, e 5% são fatais.
III. factores de risco associados à doença médica
Embora o TEV seja frequentemente visto como uma complicação após cirurgia e trauma, de facto, 50% a 70% dos eventos tromboembólicos sintomáticos e 70% a 80% dos TEP fatais ocorrem em condições não cirúrgicas, particularmente na população médica, onde o risco de TEV é mais de oito vezes maior nos doentes hospitalizados na fase aguda da doença médica do que na população em geral. A incidência de TEV é de aproximadamente 15% em doentes com insuficiência cardíaca congestiva e 20% em doentes hospitalizados com enfarte agudo do miocárdio; exacerbações agudas de doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), síndrome da angústia respiratória aguda (SDRA) e doença pulmonar intersticial também podem aumentar significativamente o risco de TEV; a incidência de trombose venosa em doentes com síndrome nefrótica é de 48%; doença de Crohn O risco de TEV e TEP é de 4,7 e 2,9 respectivamente, em comparação com 2,8% e 3,6% nos doentes com colite ulcerosa; a incidência de anticorpos antifosfolípidos elevados é de cerca de 2,0% a 4,0% na população total, em comparação com 8,5% a 14,0% na população de TEV; a incidência anual de TEV na população oncológica é de 10% a 30%, e o próprio risco embólico de malignidade é de cerca de 4,1 Além disso, diabetes melito, hipertensão, lúpus eritematoso sistémico (LES) e doenças mieloproliferativas estão também associados ao desenvolvimento de TEV; as pessoas com historial de TEV têm um risco mais elevado de recorrência, especialmente na presença de outros factores de risco (tais como grandes cirurgias, travagens ou doenças graves).
IV. Factores associados a intervenções de origem médica
Vários medicamentos hematológicos tais como anticoagulantes, antifibrinolíticos e antiplaquetários, bem como agentes antineoplásicos, podem causar trombose de natureza farmacogénica. A incidência anual de TVP em mulheres que tomam contraceptivos orais é (2 a 3) por 10.000 em comparação com 0,8 por 10.000 em mulheres da mesma idade que não usam contraceptivos orais. A terapia de reposição hormonal aumenta o risco de trombose em 2-4 vezes, sendo o efeito trombogénico mais pronunciado observado nos primeiros 1-2 anos de utilização. Para além da trombose farmacogénica, a colocação de punção venosa, a utilização de cateteres intravenosos e vários procedimentos intervencionais também aumentam significativamente o risco de trombose.
Estratégias de prevenção não-farmacológica
A educação sanitária deve ser promovida na população em geral, incluindo o incentivo à perda de peso, actividade apropriada, evitar hábitos indesejáveis (por exemplo, abster-se de álcool e de fumar), e controlo activo das condições subjacentes, tais como a manutenção de níveis estáveis de tensão arterial. Para viajantes de longa distância que viajam de avião por mais de 6h e para aqueles que são sedentários por longos períodos de tempo devido ao seu trabalho, a maioria dos estudiosos defende o movimento regular dos membros inferiores e beber muita água, mas a necessidade de profilaxia anticoagulante ainda não foi estabelecida.
Os métodos mecânicos de prevenção incluem meias de compressão graduada (GCS), compressão pneumática intermitente (IPC) e bombas de pé venenosas (VFPs). O IPC é um dispositivo de punho de plástico que é colocado à volta do bezerro e é comprimido por uma bomba pneumática para inflar e atrofiar ritmicamente, esvaziando as veias gastrocnémicas profundas e aumentando o fluxo sanguíneo para as veias femorais. A bomba de compressão para bezerros também aumenta a actividade fibrinolítica sistémica e pode fornecer um efeito profilático adjuvante, e o IPC é de utilidade única em pacientes que têm contra-indicações à anticoagulação ou onde a anticoagulação por si só não é eficaz. Os VFPs mecânicos são bombas mecânicas simples que produzem uma maior taxa de fluxo de sangue venoso entre as veias femoral e N por compressão do plexo venoso plantar. Não há provas que sugiram que a profilaxia mecânica por si só possa reduzir a morbilidade e mortalidade dos TEP, mas ainda é activamente recomendada para doentes com elevado risco de hemorragia e como coadjuvante da anticoagulação.
Estratégias de profilaxia farmacológica
A profilaxia farmacológica inclui heparina não fracionada de baixa dose (LDUH), heparina subcutânea de dose ajustada, heparinas de baixo peso molacular (LMWH), e heparina oral. LMWH), o anticoagulante oral warfarin, o novo anticoagulante Fondaparinux e os agentes antiplaquetários.
Estudos demonstraram que a enoxaparina 40 mg/d, a dalteparina 5000 U/d ou a pentose sintética 2,5 mg/d para 10 d pode efectivamente reduzir a incidência de TEV em doentes com lesões médicas agudas. em doentes de alto risco. Não houve complicações hemorrágicas graves com LDUH excepto uma incidência ligeiramente maior de hemorragia da ferida, mas deve ser usado com precaução nos doentes em risco de hemorragia anormal e está contra-indicado em doentes submetidos a cirurgia cerebral, medula espinal e olhos. lMWH tem uma meia-vida longa, 1 d injecção, e é tão seguro e eficaz como o LDUH. Estudos sugerem que a LMWH tem um risco de hemorragia inferior ao LDUH com o mesmo efeito antitrombótico. A warfarina pode prevenir o TEV prolongando o tempo de protrombina (PT), mas a warfarina tem efeitos secundários hemorrágicos que precisam de ser monitorizados, limitando a sua utilização em pessoas em risco de sangramento. As baixas doses de warfarina podem ser utilizadas no pós-operatório e quando o risco de hemorragia grave é reduzido, é utilizada uma dose convencional para manter uma INR de 2,0 a 3,0. A eficácia da pentose sintética 215 mg uma vez/d para a profilaxia de TVP está a ser gradualmente estabelecida. O papel dos agentes antiplaquetários no TEV não é inteiramente claro, e a maioria da literatura actual sugere que a aspirina é ineficaz na prevenção do TEV, particularmente em doentes de alto risco, fornecendo protecção insuficiente, e não é portanto recomendada como um agente profilático de rotina para o TEV.
Farmacoeconomia e avaliação da segurança na implementação de estratégias de prevenção
A prevenção de TEV em doentes em risco de TEV pode reduzir a incidência de TEV sintomático e de TEP fatal e é de grande valor para melhorar o prognóstico dos doentes e reduzir as despesas de saúde. Ao considerar a profilaxia de TEV, o risco de TEV, a segurança da eficácia e a relação custo-benefício da profilaxia devem ser tidos em conta. Dados farmacoeconómicos sugerem que o aumento do custo da profilaxia com baixa heparina molecular é compensado por uma redução na incidência de TEV, recorrência ou eventos adversos. Os resultados de um modelo recente de análise de custos sugerem uma relação custo-benefício significativa para a utilização de enoxaparina a 40 mg diários por via oral para a prevenção do tromboembolismo em pessoas com condições médicas agudas.
O risco de tromboembolismo deve ser ponderado contra o risco de hemorragia ao administrar profilaxia medicamentosa para certas doenças graves (por exemplo, malignidade, septicemia). Se o risco de hemorragia for elevado, é preferível não administrar profilaxia anticoagulante, ou optar pela profilaxia mecânica. Alguns doentes podem desenvolver trombocitopenia induzida pela heparina (HIT) durante a profilaxia normal da heparina (UFH), que pode estar associada à agregação plaquetária directa induzida pela heparina e ao aumento dos anticorpos IgG dependentes da heparina, podendo manifestar-se clinicamente como trombose de artérias e veias com tendência a sangrar, altura em que a opção de lepirudina ou argatrobano ( A HBPM não é uma alternativa à HBPM, uma vez que quase 50% dos doentes podem sofrer uma exacerbação quando mudam para a HBPM. Nestes casos, as circunstâncias individuais de cada paciente devem ser completamente avaliadas e realizada uma análise exaustiva.
O TEV é um grande problema de saúde com mortalidade significativa, incapacidade e um grave desperdício de recursos de saúde, e embora sejam necessários mais dados e provas empíricas de investigação, a maioria dos estudiosos concorda que a prevenção do TEV deve ser realizada rotineiramente para a maioria dos pacientes hospitalizados. As estratégias de prevenção derivadas da medicina baseada em provas já estão a proporcionar benefícios a um número crescente de pacientes. É necessária muita investigação para investigar a epidemiologia do TEV e para desenvolver estratégias de prevenção de tromboses, incluindo: a incidência de TEV em pacientes hospitalizados; a importância relativa de diferentes factores de risco no desenvolvimento de TEV (incluindo factores de risco genéticos e adquiridos); mortalidade hospitalar, incapacidade e rácios de custos hospitalares associados ao TEV; a segurança de estratégias de prevenção de anticoagulação avaliação; avaliação do impacto da insuficiência hepática e renal nos níveis de anti-factor Xa e complicações hemorrágicas; avaliação dos efeitos de novos factores antitrombóticos; avaliação dos efeitos terapêuticos dos medicamentos antitrombóticos na toxicidade infecciosa e na insuficiência de órgãos; avaliação do cumprimento de diferentes estratégias de tratamento profiláctico para TEV, etc. Com base nisto, precisamos urgentemente de realizar uma prevenção primária e secundária padronizada de TEV na China, aprofundar a investigação básica e clínica, e com base nisto desenvolver uma estratégia de prevenção de TEV-PTE-DVT aplicável à população nacional.