A CV é a causa mais comum de infertilidade masculina, com uma prevalência de cerca de 15% na população geral e até 40% nos homens inférteis.
Nos últimos anos, a maioria dos estudiosos acredita que a CV pode ocorrer logo na infância ou adolescência, e que a incidência é elevada, com estatísticas no estrangeiro a mostrar uma taxa de 4,1% e relatórios domésticos a mostrar uma taxa de 5,7%, e que a incidência aumenta com a idade. O diagnóstico precoce e o tratamento imediato podem efectivamente inverter este processo. Por conseguinte, há um interesse crescente no tratamento da CV em adolescentes. Este artigo analisa os recentes avanços na investigação sobre a CV.
I. Anatomia e etiologia
O fornecimento de sangue ao testículo provém da artéria testicular, a artéria vaso deferente e a artéria levedora. As veias do testículo e epidídimo convergem para formar um plexo trapezoidal, a maior parte do qual percorre o canal inguinal e converge no anel ventral para formar uma única veia chamada veia espermática interna. A veia espermática interna esquerda une a veia renal esquerda num ângulo recto com o bordo inferior da primeira vértebra lombar, enquanto que a direita une a veia cava inferior num ângulo agudo com a segunda vértebra lombar.
A CV ocorre em aproximadamente 90% dos casos no lado esquerdo, menos de 20% dos casos são bilaterais, e ainda menos frequentemente apenas no lado direito. A elevada incidência no lado esquerdo está inextricavelmente ligada à anatomia única da veia testicular esquerda.
Em primeiro lugar, pensa-se que os defeitos das válvulas venosas congénitas e o fecho incompleto, que aumenta a pressão de retorno venoso, são a principal causa da CV, mas as autópsias também revelam que muitas veias testiculares normais não têm válvulas.
Em segundo lugar, a veia espermática interna esquerda é aproximadamente 200 px mais longa e injecta-se num ângulo recto na veia renal esquerda, resultando num aumento da resistência ao fluxo sanguíneo; contudo, esta estrutura anatómica é comum mas não universal e não é a única causa.
Em terceiro lugar, o fenómeno do quebra-nozes, no qual a veia renal esquerda viaja entre a aorta abdominal e a artéria mesentérica superior e é vulnerável à compressão (fenómeno do quebra-nozes proximal) e a veia ilíaca comum esquerda é comprimida pela artéria ilíaca comum esquerda, bloqueando o retorno da veia espermática esquerda (fenómeno do quebra-nozes distal).
Em conclusão, acredita-se que a ocorrência de CV é influenciada por uma variedade de factores anatómicos e não existe um único factor causal claro.
II. CV e infertilidade masculina
Já na Grécia antiga, Celsus observou que a CV afectava o desenvolvimento testicular. A Organização Mundial de Saúde (OMS) identificou a CV como a principal causa de infertilidade masculina, com cerca de 35% dos casos de infertilidade primária com CV e até 75% dos casos de infertilidade secundária.
O mecanismo exacto pelo qual a CV causa a infertilidade masculina ainda não é claro. Nos últimos anos, acredita-se que a perturbação endócrina, a temperatura elevada dos testículos, a hipoxia, o stress oxidativo, a acumulação de toxinas circulantes, as doenças genéticas e a auto-imunidade podem levar a uma diminuição da proliferação e apoptose das células germinativas, levando em última análise à infertilidade, sendo o stress oxidativo o principal factor causal.
1. seqüelas causadas pelo VC
(1) A displasia testicular é o efeito mais significativo da CV nos testículos dos pacientes adolescentes. A diferença de volume testicular entre os dois lados de uma criança normal não deve exceder 2 ml, e dada a variação individual do volume testicular durante a puberdade devido à maturação sexual, o volume do testículo de um dos lados é geralmente utilizado como controlo normal.
Mo ri et al. investigaram mais aprofundadamente a relação entre diferentes graus de CV e displasia testicular e descobriram que a incidência de redução do volume testicular esquerdo em crianças com graus II e III era significativamente superior à das crianças normais, mas não havia diferença significativa na incidência entre os graus II e III, sugerindo que não havia relação significativa entre a displasia testicular e o grau de CV.
(2) Espermatogénese deficiente Em pacientes adultos, a espermatogénese deficiente caracteriza-se principalmente pela redução da concentração e motilidade dos espermatozóides e pelo aumento de espermatozóides mórbidos. A biopsia do tecido testicular antes e depois da cirurgia revelou uma série de alterações histológicas em doentes com CV, resultando principalmente numa diminuição da maturação das células germinais, incluindo perda do epitélio germinal, proliferação de células de Leydig, espessamento da membrana basal dos túbulos germinais, estreitamento do lúmen e fibrose intersticial.
Iafrate et al. descobriram que nas veias dos pacientes com VC, houve um aumento progressivo do tecido conjuntivo fibroso e uma diminuição dos vasos trofoblásticos, ou mesmo a sua ausência. Estas alterações estão frequentemente confinadas ao testículo esquerdo no início do curso da doença, mas à medida que a doença progride, acaba por envolver também o testículo direito, pelo que se recomenda um tratamento precoce.
2. possíveis mecanismos patológicos
(1) Durante a espermatogénese de stress oxidativo, as células altamente activas produzem grandes quantidades de espécies reactivas de oxigénio (R()S) e espécies reactivas de azoto (RNS). Os dois são equilibrados dinamicamente por antioxidantes (por exemplo, superóxido dismutase SOD, vitamina E, etc.). Verificou-se que o desequilíbrio entre o aumento das concentrações intravenosas de ROS e RNS e a diminuição das concentrações de antioxidantes em homens inférteis com VC conduz ao stress oxidativo (OS) e consequentes danos no esperma e tecido testicular.
Ao comparar os níveis de expressão de 4 HNE antes e depois da cirurgia VC, Shiraishi et al. encontraram uma diminuição significativa na expressão de 4 HNE após a cirurgia e concluíram que o tratamento cirúrgico deve ser considerado para níveis elevados de stress oxidativo no tecido testicular. A coenzima Q10 é um antioxidante comum, e Festa et al. sugeriram a viabilidade da terapia antioxidante, dando coenzima Q10 oral a pacientes virais.
(2) Hipoxia testicular Estudos recentes descobriram que a CV causa estase de refluxo venoso e aumento da pressão hidrostática, que por sua vez causa hipoxia localizada no testículo e, por fim, danos no tecido testicular. Em conjunto com a hipoxia, o tecido testicular também upregula a expressão de factores activos como o factor de crescimento endotelial vascular (VEGF) para compensar a hipoxia, promovendo a formação de novos vasos sanguíneos.
Nos últimos anos, a hipoxia-induzível factor-la (HIF-la) tem sido amplamente estudada, e a sua expressão é aumentada em resposta à hipoxia dos tecidos, promovendo a remodelação da parede vascular e a neovascularização para compensar a hipoxia dos tecidos. Além disso, Minutoli et al. descobriram que os polideoxinucleótidos (PDRN) ligam-se aos receptores A2A durante a hipoperfusão de tecidos, promovendo assim a produção de VFGF. Outros estudos em ratos ELV mostraram que a aplicação exógena de PDRN também foi eficaz na redução dos danos testiculares induzidos por VC.
(3) Temperatura testicular elevada A temperatura escrotal e testicular elevada é a causa mais reconhecida de disfunção testicular. Normalmente, a temperatura testicular é de 35°C a 36°C, 1°C a 2°C abaixo da temperatura corporal, mas o VC aumenta a temperatura escrotal numa média de 2,6°C através de dilatação venosa.
Kanter et al. descobriram que as altas temperaturas escrotais diminuíram a expressão do antigénio nuclear nas células proliferantes, aumentaram a actividade de marcação in situ de transferência de desoxirribonucleótidil terminal, degradaram as mitocôndrias e incharam o retículo endoplasmático liso em células de Sertoli e espermatócitos, o que por sua vez afectou a espermatogénese. Além disso, Chan et al. mostraram que a proteína de choque térmico (HSP) 70 e 90 não é regulada a temperaturas escrotal elevadas e está intimamente associada a os, levando em última análise à apoptose.
Diagnóstico
1. exame físico
O diagnóstico de CV juvenil é geralmente assintomático, com visitas ocasionais para inchaço escrotal e desconforto testicular, e, por conseguinte, depende de um exame físico de rotina. Durante o exame, o sujeito deve ser colocado numa sala quente numa posição de pé e supina para observar mudanças nos sintomas. Os critérios diagnósticos comuns utilizados actualmente são: Grau I (suave), que não é óbvio à palpação, mas o teste de Valsalva pode estar presente; Grau II (moderado), onde não há anormalidade aparente e as veias dilatadas são palpadas; Grau III (grave), onde as veias varicosas parecem uma massa de minhocas e são extremamente óbvias à palpação e ao exame visual.
No VC primário, os sintomas são aparentes na posição de pé e desaparecem na posição supina, enquanto que no VC secundário, não há mudança significativa nos sintomas com uma mudança na posição. O método de Valsalva pode ser usado para examinar aqueles com sinais locais não notáveis. Além disso, o exame físico pode fornecer uma compreensão preliminar da textura e do tamanho dos testículos.
2. exame secundário
Tendo em conta a natureza subjectiva do exame físico, muitos testes objectivos são frequentemente utilizados para ajudar no diagnóstico da CV, tais como a ecografia Doppler a cores, a venografia e a cintilografia escrotal por radionuclídeo.
(1) A medição do volume testicular fornece uma indicação de danos testiculares. A maioria dos autores concorda que quanto mais grave for a CV, mais pequeno será o testículo do lado afectado. Os métodos de medição incluem comparação visual, dimensionamento, moldes Prader, moldes Takihara e ultra-som. O ultra-som do modo B é agora considerado como o método mais preciso de medir o tamanho testicular.
A fórmula para calcular o volume testicular é: volume testicular (ml) = comprimento testicular (mm) x largura (mm) x espessura (mm) x 0,521. O volume testicular normal no período pré-púbere é de aproximadamente 1-2 ml e é geralmente considerado como o início da puberdade quando o volume excede 3 ml. O volume testicular pode aumentar para 16 ml entre os 11 e 16 anos de idade. O tamanho dos testículos direito e esquerdo pode variar mas não é estatisticamente significativo.
Em crianças com CV, o índice de atrofia testicular pode ser um indicador útil do desenvolvimento testicular. O índice de atrofia = (volume testicular direito volume testicular esquerdo) / volume testicular direito x 100%, e considera-se que a atrofia testicular está presente quando o índice de atrofia é >15%.
(A análise do sémen em pacientes adultos com CV mostra uma diminuição da concentração e motilidade do esperma e um aumento do esperma patológico. Após tratamento cirúrgico do VC, aproximadamente 70% dos pacientes mostraram uma melhoria nestes parâmetros, com uma melhoria particularmente acentuada da motilidade espermática.
A maioria dos autores acredita que o efeito da CV no sémen dos adolescentes é semelhante ao dos adultos, pelo que a análise do sémen é agora utilizada para avaliar a função dos testículos em pacientes adolescentes. Além disso, Zylbersztejn et al. examinaram recentemente o plasma seminal de pacientes adolescentes a nível proteómico e encontraram expressão anormal de proteínas relacionadas com a espermatogénese e função testicular, fornecendo uma nova direcção para a análise do sémen.
No entanto, ainda existem os seguintes problemas na análise do sémen adolescente: em primeiro lugar, é difícil obter o sémen adolescente. Em segundo lugar, os espermatozóides estão em processo de maturação durante a adolescência e ainda não existem indicadores de sémen específicos.
IV. Tratamento
1. tempo e eficácia do tratamento
(A eficácia do tratamento cirúrgico da CV foi considerada questionável por alguns estudiosos no passado. Nos últimos anos, no entanto, uma série de Meta-análises mostrou que a concentração de esperma e a motilidade em homens inférteis com CV melhoraram significativamente após tratamento cirúrgico, e que a taxa de gravidez espontânea nos cônjuges aumentou. . 5% das crianças com CV tiveram um crescimento testicular “catch-up” significativo.
(O timing do tratamento ainda é controverso em adolescentes com VC. Nos últimos anos, existe um consenso crescente de que os danos nos testículos causados pelo VC ocorrem cedo no decurso da doença e que um tratamento eficaz pode reverter esses danos. Contudo, dado que nem toda a CV conduz à infertilidade, e que existe a possibilidade de que os testículos hipoplásicos possam “alcançar” o crescimento em vão, e que o eixo hipotálamo-pituitário gonadal ainda não está maduro nos adolescentes, e que existem diferenças individuais nos parâmetros do sémen, as indicações para o tratamento cirúrgico da CV em adolescentes ainda não são uniformes.
A maioria dos estudos concluiu recentemente que a cirurgia profiláctica em adolescentes não é aconselhável. A cirurgia só deve ser considerada se estiverem presentes as seguintes condições: (i) redução significativa do testículo afectado (índice de atrofia >20%, velocidade máxima de regurgitação >38 cm/s); (ii) outras patologias testiculares que afectem a fertilidade; (iii) varicocele palpável bilateral (grau III); (iv) análise do sémen anormal (em adolescentes mais velhos); (v) queixas de desconforto, tais como inchaço escrotal.
2. tratamento
O tratamento do VC inclui tanto o tratamento cirúrgico como o conservador. A maioria dos estudiosos acredita que a cirurgia é um método eficaz e fiável. O método cirúrgico ideal deve ser capaz de curar a CV e assegurar que a função testicular não seja afectada, reduzindo ao mesmo tempo as complicações pós-operatórias e as taxas de recidiva. Há três tipos principais de procedimentos cirúrgicos que são comummente utilizados, nomeadamente o tratamento cirúrgico aberto, técnicas laparoscópicas/robóticas/microscópicas e a embolização percutânea da veia espermática. As complicações da cirurgia incluem a seringomielia e a atrofia testicular.
(O procedimento de Palomo tem uma baixa taxa de recorrência em comparação com os outros dois procedimentos e a atrofia testicular é rara.
No entanto, Zampieri et al. randomizaram 122 crianças com idades compreendidas entre os 13-16 anos com CV para o procedimento de Palomo e o procedimento de preservação arterial selectiva, e realizaram análises de sémen aos 18 anos de idade e descobriram que o volume de esperma, densidade, motilidade e contagem normal de esperma eram significativamente mais elevados no grupo de preservação arterial em comparação com o grupo de Palomo, mas a taxa de recidiva pós-operatória também foi mais elevada.
(Nos últimos anos, as técnicas minimamente invasivas têm sido cada vez mais utilizadas na prática clínica devido à sua natureza menos invasiva e recuperação mais rápida, e Gomez et al. mostraram que a cirurgia laparoscópica de Palmo em 98 crianças com VC a uma idade média de 12 anos teve uma baixa taxa de recorrência e menos efeitos secundários. No entanto, descobriram também que a complicação pós-operatória da seringomielia chegava aos 24,5%. Para fazer face a esta complicação, nos últimos anos têm sido utilizadas técnicas de coloração para melhor preservar os linfáticos, mantendo assim a patência e reduzindo a incidência da seringomielia.
Devido à presença de 3 incisões no abdómen durante a cirurgia laparoscópica tradicional, a laparotomia de porta única foi inventada nos últimos anos. A técnica laparoscópica de porta única foi recentemente inventada e Lee et al. demonstraram a sua eficácia num ensaio controlado aleatorizado, notando que este último foi menos doloroso e resultou numa recuperação mais rápida do que a técnica laparoscópica convencional. Além disso, a laparoscopia robotizada assistida (RALV) foi recentemente experimentada no tratamento da CV, mas a sua eficácia precisa de ser mais definida.
As técnicas microscópicas são outra técnica minimamente invasiva comummente utilizada. Yu Nengwang et al.: Uma análise de 35 trabalhos com 4.555 pacientes mostrou que as taxas de gravidez espontânea, recorrência e seringomielia testicular com ligadura espermática subcircular microscópica foram de 42,8%, 0,8% e 0,6%, respectivamente, que foram significativamente melhores do que outros procedimentos, e concluiu que a ligadura espermática subcircular microscópica poderia ser a “padrão de ouro”.
(3) Embolização percutânea da veia espermática A embolização percutânea da veia espermática é também um dos métodos normalmente utilizados e divide-se em dois métodos: progressivo e retrógrado. As vantagens deste método são que é menos invasivo, mais rápido de recuperar, e permite uma visualização clara do refluxo interno da veia espermática sem lesão acidental da artéria espermática interna. No entanto, tendo em conta os riscos potenciais de exposição à radiação, de embolização e de deslocamento do agente embólico, este é hoje menos utilizado nos adolescentes.
V. Perspectivas
Em resumo, a CV é uma causa comum de infertilidade masculina. medida que a investigação continua a progredir, sabe-se mais sobre a etiologia, diagnóstico e tratamento da CV, e a aplicação de técnicas minimamente invasivas como a laparoscopia e a microscopia tem proporcionado mais opções para o tratamento da CV nos últimos anos. A investigação futura ainda precisa de se concentrar nos mecanismos específicos da infertilidade masculina causada pela CV e nos preditores da infertilidade adulta em pacientes adolescentes com CV, de modo a fornecer orientações para um melhor tratamento da CV.