leucemia



Visão geral

Definição

A leucemia (leucemia) é um grupo de doenças clonais malignas heterogéneas com origem nas células estaminais hematopoiéticas e é um tumor maligno do sistema hematopoiético.

É um tumor maligno do sistema hematopoiético, no qual a função hematopoiética normal é inibida e a produção de células sanguíneas normais é reduzida devido à proliferação de células sanguíneas anormais (ou seja, células leucémicas) na medula óssea e noutros tecidos hematopoiéticos, infiltrando-se em todos os tipos de tecidos e dando origem a manifestações clínicas correspondentes.

Tipo de doença

Classificadas de acordo com a evolução da doença e o grau de diferenciação celular

Leucemia aguda

Leucemia crónica

Classificação de acordo com a morfologia e as características citoquímicas das células leucémicas

A leucemia aguda é ainda classificada em leucemia linfoblástica aguda e leucemia mieloide aguda.

A leucemia crónica é classificada em leucemia mieloide crónica e leucemia linfocítica crónica.

Tipos raros e especiais de leucemia

A leucemia linfoblástica aguda do adulto é uma doença proliferativa maligna do sistema linfático e é uma das leucemias agudas mais comuns do adulto.

A doença tem origem na medula óssea, com marcadores antigénicos precoces na superfície das células leucémicas sob a forma de células B ou células T.

No momento do diagnóstico, as células normais da medula óssea são substituídas por um grande número de células leucémicas, designadas por linfócitos primitivos, enquanto a hematopoiese normal é suprimida.

A presença de linfócitos primitivos com uma diferenciação e maturação deficientes, que não têm uma função linfocitária normal, e a supressão dos granulócitos normais tornam o doente suscetível a complicações como infecções e a um maior risco de morte.

A leucemia mieloide aguda (LMA) é o tipo mais comum de leucemia no adulto, representando cerca de 80% das leucemias agudas com mais de 20 anos.

A leucemia mieloide aguda pode ocorrer em qualquer idade, mas é predominantemente encontrada em pessoas idosas.

Quando diagnosticada pela primeira vez, a leucemia mieloide aguda pode ser primária ou secundária.

A leucemia mieloide crónica, de início lento, caracteriza-se por um aumento significativo do número de granulócitos juvenis tardios no sangue periférico, com maturação deficiente, basofilia, com esplenomegalia acentuada ou mesmo o desenvolvimento de um baço gigante.

O curso natural da doença inclui fases crónicas, aceleradas e agudas.

O cromossoma Ph e o gene de fusão BCR/ABL são as alterações marcantes.

A leucemia linfocítica crónica é um tumor de células B maduras caracterizado pela proliferação anormal e acumulação progressiva de pequenos linfócitos B monoclonais (imunofenótipo geralmente CD5+/CD23+) no sangue periférico, medula óssea, gânglios linfáticos, fígado e baço.

As manifestações clínicas incluem linfocitose no sangue periférico e aumento do fígado, do baço e dos gânglios linfáticos.

Numa fase avançada, pode manifestar-se como insuficiência da medula óssea.

Morbilidade

Taxa de incidência

A taxa de incidência da leucemia na China é de (3-5)/100.000 pessoas.

Em 2015, o número de novos doentes com leucemia na China foi de cerca de 75 300.

Taxa de mortalidade

A taxa de mortalidade da leucemia nos homens é a 6ª mais elevada entre as taxas de mortalidade por tumores malignos e a taxa de mortalidade da leucemia nas mulheres é a 7ª mais elevada entre as taxas de mortalidade por tumores malignos.

Em 2015, cerca de 534 000 doentes morreram de leucemia em todo o país.

Rácio de classificação

A leucemia aguda é mais comum do que a leucemia crónica na China.

A leucemia mieloide aguda é a mais comum, seguida da leucemia linfoblástica aguda (cerca de 15%) e da leucemia mieloide crónica (cerca de 15%).

População

Entre as leucemias agudas, a leucemia mieloide aguda é mais frequente nos adultos e a leucemia linfoblástica aguda nas crianças.

A incidência da leucemia mieloide aguda e da leucemia mieloide crónica aumenta gradualmente com a idade.

Causas

Causas

A causa exacta da leucemia é desconhecida e pode estar relacionada com os seguintes factores

Infeção

Uma variedade de retrovírus, como o vírus da leucemia aviária (ALV), o vírus da leucemia murina (MLV), o vírus da leucemia felina (FeLV), o vírus da leucemia do gibão macaco (GaLV) e o vírus da proliferação do tecido reticuloendotelial (REV) podem causar leucemia.

Na zona endémica de linfoma de Burkitt/leucemia da África equatorial, a causa da leucemia está associada à infeção pelo EBV (vírus Epstein-Barr).

O vírus da célula T humana tipo I (HTLV-I) é um fator causal do linfoma/leucemia de células T do adulto.

Factores de radiação

As radiações ionizantes, como os raios X e os raios gama, são leucemogénicas, com uma maior incidência em áreas expostas a doses de radiação mais elevadas.

A incidência de leucemia é significativamente mais elevada em doentes que necessitam de radioterapia para tumores malignos e certas doenças benignas (por exemplo, espondilite anquilosante seronegativa, etc.) do que na população em geral.

No passado, a prevalência de leucemia entre o pessoal médico envolvido no diagnóstico e tratamento radiológico era relativamente elevada, mas com a melhoria das medidas de proteção, a prevalência de leucemia neste grupo tem sido mais ou menos a mesma que na população em geral.

Factores químicos

A leucemia causada por factores químicos é mais comum na leucemia mieloide aguda.

Benzeno: a incidência de leucemia em pessoas expostas ao benzeno é 2 a 4,5 vezes superior à da população normal.

Agentes alquilantes de medicamentos antineoplásicos: O risco de leucemia é significativamente mais elevado nas pessoas que utilizam agentes alquilantes de medicamentos antineoplásicos (mostarda nitrogenada, fenilbutirato de mostarda nitrogenada, ciclofosfamida, melfalan, carmustina, lomustina, etc.) ou inibidores da topoisomerase II.

Etanercept: Alguma leucemia promielocítica aguda (LPA) está associada ao tratamento com etanercept.

Tabagismo: não está fortemente associado à causa da leucemia, mas um estudo mostrou que o tabagismo aumentou a incidência de leucemia mieloide aguda t(8;21).

Álcool: o consumo de álcool durante a gravidez pode também aumentar o risco de leucemia mieloide aguda em bebés e crianças após o nascimento.

Factores genéticos

Embora a leucemia não seja uma doença hereditária, um gémeo monozigótico em que um dos parceiros desenvolva leucemia até aos 6 anos de idade tem 25% de probabilidades de o outro parceiro desenvolver leucemia.

A prevalência de leucemia nos familiares de primeiro grau (pais, filhos, irmãos) de doentes com leucemia é três vezes superior à da população em geral.

Os doentes e os familiares com doenças congénitas ou hereditárias, como a síndrome de Down e a anemia de Fanconi, são propensos à leucemia mieloide aguda.

A incidência de leucemia aguda em doentes com síndrome de Down é 10 vezes superior à da população normal, e a incidência de leucemia mieloide aguda do tipo M7 é 500 vezes superior à da população normal.

Outras doenças do sangue

Algumas doenças do sangue podem eventualmente evoluir para leucemia, como as síndromes mielodisplásicas (SMD), os linfomas, o mieloma múltiplo e a hemoglobinúria paroxística do sono (HPN).

Patogénese

A teoria do “segundo ataque

As mutações nos genes ras, myc e outros genes nas células hematopoiéticas levam à geração de células hematopoiéticas clonalmente anómalas. As células hematopoiéticas clonalmente anormais têm uma vantagem em termos de proliferação e/ou sobrevivência e são frequentemente afectadas pela apoptose.

As alterações genéticas, como a formação de genes de fusão como o PML/RARA, podem resultar num bloqueio ou numa perturbação da diferenciação das células hematopoiéticas.

Células estaminais da leucemia

A leucemia é uma doença maligna com origem numa única célula do corpo.

A transformação maligna ocorre na fase de células estaminais/progenitoras hematopoiéticas, resultando na formação de células estaminais leucémicas que têm a capacidade de auto-renovação e a vantagem de proliferação e sobrevivência.

A leucemia acaba por se desenvolver como resultado da auto-renovação e proliferação contínuas das células estaminais leucémicas com defeitos na apoptose e na diferenciação.

Sintomas

O aparecimento da leucemia varia em termos de urgência. As manifestações clínicas estão principalmente relacionadas com a inibição da hematopoiese normal e com a infiltração de células leucémicas, sendo na sua maioria inespecíficas.

Sintomas da leucemia aguda

O início da leucemia aguda é variável. As pessoas com início agudo podem ter um início súbito de febre alta, semelhante a uma “constipação”, e podem também ter hemorragias graves. As pessoas com um início lento têm frequentemente um rosto pálido e púrpura cutânea (equimose devido a hemorragia subcutânea), e são frequentemente detectadas quando vão ao médico devido a uma menstruação abundante ou a uma hemorragia difícil de parar após uma extração dentária.

Sintomas comuns

Pode estar presente palidez da pele e das mucosas, fadiga, etc.

Metade dos doentes tem anemia grave na altura da apresentação, especialmente os que têm leucemia secundária a síndromes mielodisplásicos.

Alguns doentes podem não ter anemia devido à curta duração da doença.

Metade dos doentes tem febre como manifestação precoce.

Pode ser uma febre baixa e a temperatura corporal pode ser de 39-40°C ou superior a 40°C, acompanhada de arrepios e suores.

Embora a própria leucemia possa ser febril, a febre alta sugere frequentemente uma infeção secundária.

As infecções podem ocorrer em vários locais, sendo as infecções da boca, das gengivas e do istmo faríngeo as mais comuns, podendo ocorrer ulceração ou necrose localizada da mucosa.

As infecções pulmonares, as infecções perianais e os abcessos perianais também são comuns e, em casos graves, podem estar presentes infecções da corrente sanguínea.

Cerca de 40% das pessoas com leucemia têm hemorragia como manifestação precoce.

A principal causa de hemorragia é a estagnação e infiltração de um grande número de células leucémicas nos vasos sanguíneos, trombocitopenia e anomalias da coagulação.

A hemorragia pode ocorrer em todas as partes do corpo e as mais comuns são petéquias cutâneas, equimoses, hemorragia nasal, hemorragia gengival e menorragia.

A hemorragia do fundo do olho pode levar a uma deficiência visual.

Em casos graves, ocorre hemorragia generalizada por todo o corpo devido a complicações de anomalias da coagulação.

A hemorragia intracraniana pode resultar em dores de cabeça, vómitos, tamanho inconsistente da pupila em ambos os lados, e até mesmo coma e morte.

Sintomas de infiltração

O aumento dos gânglios linfáticos é mais comum. Em alguns doentes, pode ser detectada uma linfonodomegalia mediastínica ao exame.

O fígado e o baço são na sua maioria ligeiros a moderados, e o baço gigante é raro.

A dor por pressão na parte inferior do esterno está frequentemente presente. Podem ocorrer dores articulares e ósseas, especialmente em crianças.

Quando ocorre necrose da medula óssea, pode ocorrer dor óssea grave.

Alguns doentes podem ter sarcoma granulocítico, ou cloroma, que envolve frequentemente o periósteo e ocorre mais frequentemente na órbita, causando olhos salientes, diplopia ou cegueira.

As gengivas podem estar hiperplásicas e inchadas.

A pele pode apresentar máculas cinzento-azuladas com elevação cutânea localizada, endurecimento e nódulos azul-púrpura.

É o local mais comum de infiltração extramedular na leucemia.

A maioria dos fármacos quimioterapêuticos tem dificuldade em atravessar a barreira hemato-encefálica e não consegue matar eficazmente as células leucémicas escondidas no sistema nervoso central, provocando assim a leucemia do sistema nervoso central (LNC).

Em casos ligeiros, manifesta-se por dores de cabeça e tonturas; em casos graves, há vómitos, rigidez do pescoço e até convulsões e coma.

Na maioria das vezes, há um aumento indolor de um testículo e não há aumento do outro.

A leucemia pode infiltrar-se noutros tecidos e órgãos, podendo afetar os pulmões, o coração, o aparelho digestivo e o sistema geniturinário.

Sintomas da leucemia crónica

Sintomas da leucemia mieloide crónica

A evolução natural da leucemia mieloide crónica divide-se em fase crónica (PC), fase acelerada (AP) e fase aguda (BP/BC).

A fase crónica dura geralmente 1 a 4 anos e os doentes apresentam sintomas de hipermetabolismo, como mal-estar, febre baixa, transpiração excessiva ou nocturna e perda de peso.

A esplenomegalia é frequentemente o sinal mais proeminente e, se ocorrer enfarte esplénico, pode estar presente uma pressão significativa na região esplénica (abdómen inferior esquerdo).

Quando há um aumento significativo de glóbulos brancos, pode haver congestão e hemorragia no fundo do olho.

Na fase acelerada da doença, é frequente a ocorrência de febre, fraqueza, perda de peso progressiva, dores ósseas e aparecimento gradual de anemia e hemorragia, podendo a fase acelerada durar de alguns meses a vários anos.

Quando a leucemia mieloide aguda entra na fase aguda, o prognóstico é mau e os doentes morrem frequentemente em poucos meses.

Sintomas da leucemia linfocítica crónica

A leucemia linfocítica crónica tem um início lento, na maior parte das vezes sem sintomas visíveis, e é detectada sobretudo durante um exame físico ou em exames médicos para despiste de outras doenças.

Os sintomas podem incluir fraqueza e fadiga na fase inicial, seguidos de perda de apetite, emagrecimento, febre baixa, suores noturnos, etc. 60% a 80% dos doentes apresentam sintomas.

60% a 80% dos doentes têm gânglios linfáticos aumentados, principalmente na cabeça e no pescoço, na clavícula e noutros locais. Mais de metade dos doentes apresentam esplenomegalia ligeira a moderada, hepatomegalia ligeira e outros sintomas.

Na fase avançada, os doentes podem ter anemia, trombocitopenia e granulocitopenia, e são frequentemente susceptíveis a complicações de infecções.

Consulta

Departamento de Medicina

Hematologia

Quando surgem sintomas como febre, anemia, hemorragias, dores ósseas, aumento do fígado, aumento do baço, aumento dos gânglios linfáticos, fadiga, suores noturnos e perda de peso, recomenda-se a consulta imediata de um médico.

Clínica de leucemia

Se lhe for diagnosticada uma leucemia, pode também dirigir-se ao Centro de Tratamento de Leucemia de um hospital especializado em hematologia.

Preparação

Como chegar à clínica: registo, preparação dos documentos, perguntas frequentes

Conselhos para a consulta médica

Os médicos efectuam normalmente um exame físico, sendo aconselhável escolher roupas largas para que o exame seja completo.

A leucemia, que não apresenta sintomas específicos na fase inicial, pode facilmente passar despercebida, pelo que as pessoas com antecedentes familiares de leucemia devem fazer exames regulares de controlo do cancro.

Certas doenças do sangue podem eventualmente evoluir para leucemia, como as síndromes mielodisplásicas (SMD), o linfoma, o mieloma múltiplo, a hemoglobinúria paroxística do sono (HPN), etc. Recomenda-se o acompanhamento regular prescrito pelo médico.

Lista de controlo da preparação médica

Deve ser dada especial atenção ao momento do início dos sintomas, às manifestações específicas, etc.

Existem sinais de anemia, como pele e mucosas pálidas, fraqueza, etc.?

Há febre inexplicável?

Existem hematomas recentes, hemorragias nasais, sangramento das gengivas, etc.?

As mulheres têm menstruação excessiva?

Existem na família doentes com leucemia e outros tumores malignos?

Existe um historial de radioterapia?

Existem doenças concomitantes, como síndromes mielodisplásicas, hemoglobinúria paroxística do sono (HPN)?

Existem alergias a medicamentos ou alimentos?

Resultados dos exames efectuados nos últimos seis meses, que podem ser trazidos para o consultório médico

Exames especializados: relatórios de marcadores tumorais, análises ao sangue (esfregaços de sangue, etc.), análises à medula óssea.

Exames imagiológicos: ecografia, TAC, ressonância magnética (MRI) e outros relatórios imagiológicos.

Análises laboratoriais: rotina de sangue, rotina de urina, relatórios de análises bioquímicas, etc.

Outros exames: PET-CT, etc.

Diagnóstico

A leucemia é determinada principalmente com base nas manifestações clínicas, nos sinais e nas análises laboratoriais.

O mais importante para um diagnóstico claro é o exame laboratorial, que inclui principalmente a morfologia da medula óssea e a coloração histoquímica, o exame imunológico da medula óssea, a citogenética, o exame de biologia molecular, etc.

O diagnóstico baseia-se em

História clínica

Uma história clínica detalhada ajuda o médico a fazer um diagnóstico correto e a orientar o tratamento.

Geralmente, é necessário fornecer ao médico as seguintes informações

Febre: se é regular, qual é a temperatura corporal mais elevada, se é acompanhada de arrepios e suores, etc.

Hemorragias: se há hemorragias nasais frequentes, hemorragias nas gengivas ou hemorragias que não param facilmente após a extração de dentes, e se as mulheres têm menstruação excessiva.

História familiar: se existem doentes com leucemia ou outros tumores malignos na família direta.

Manifestações clínicas

A leucemia aguda em crianças e adolescentes tende a ter um início rápido. Os primeiros sintomas comuns incluem febre, anemia progressiva, tendência hemorrágica significativa ou dores nos ossos e nas articulações.

O início lento da doença é comum nos idosos e em alguns doentes jovens, e a doença agrava-se gradualmente.

Em alguns doentes, os primeiros sintomas são convulsões, cegueira, dor de dentes, gengivas inchadas, derrame pericárdico e paraplegia bilateral dos membros inferiores.

O exame pode revelar a presença de fígado, baço e gânglios linfáticos aumentados, pressão esternal, pele e mucosas pálidas ou hemorrágicas.

Exames laboratoriais

Os exames laboratoriais são importantes para o diagnóstico da leucemia. Os diferentes tipos de leucemia podem ter exames diferentes, mas os principais são os seguintes

Imagem do sangue

Glóbulos brancos: A maioria dos doentes tem um aumento dos glóbulos brancos, o que se designa por leucocitose leucoclastica. Também existe uma contagem normal ou reduzida de glóbulos brancos, conhecida como leucocitoclástica.

Classificação do esfregaço sanguíneo: podem ser observados números variáveis de células primitivas e ingénuas, mas é difícil encontrar células primitivas no esfregaço sanguíneo nos casos de leucocitose.

Anemia: os doentes têm frequentemente vários graus de anemia normocítica, alguns doentes apresentam vários tamanhos de glóbulos vermelhos no esfregaço de sangue e podem ser encontrados glóbulos vermelhos jovens.

Plaquetas: as plaquetas estão frequentemente muito reduzidas na leucemia avançada.

Imagiologia da medula óssea

A imagem da medula óssea é um exame obrigatório, que constitui a base principal para o diagnóstico da leucemia e ajuda a classificá-la.

Na maioria das leucemias agudas, a imagem da medula óssea mostra uma proliferação significativa de células nucleadas, principalmente células primitivas; em alguns casos, a imagem da medula óssea é hipoproliferativa, o que se designa por leucemia aguda hipoproliferativa.

As leucemias crónicas podem apresentar uma hiperplasia extremamente ativa da medula óssea, com predomínio de granulócitos. Os megacariócitos estão normais ou aumentados e diminuídos nas fases avançadas.

Citoquímica

Utilizada principalmente para ajudar a identificar vários tipos de leucemia, as amostras habituais são o sangue periférico ou a medula óssea.

Os principais elementos incluem a mieloperoxidase (MPO), a coloração de glicogénio (PAS) e a esterase não específica (NSE).

Exame imunológico

A imunofenotipagem é atualmente um instrumento importante para o diagnóstico da leucemia, a estratificação do prognóstico e a monitorização da eficácia.

A maioria dos testes é atualmente realizada por citometria de fluxo.

Para tal, as amostras de medula óssea ou de sangue periférico do doente são testadas com uma variedade de anticorpos específicos para examinar os padrões de expressão antigénica característicos das células leucémicas, identificando assim a origem das células leucémicas e determinando o seu fenótipo único.

Testes citogenéticos e de biologia molecular

A leucemia está frequentemente associada a alterações citogenéticas (cariótipo cromossómico) e de biologia molecular específicas (por exemplo, genes de fusão, mutações genéticas).

As amostras habitualmente utilizadas para este teste são o sangue periférico ou a medula óssea, e é utilizado principalmente para tipagem e avaliação do prognóstico.

Análises bioquímicas do sangue

Ácido úrico: os doentes podem apresentar um aumento das concentrações séricas de ácido úrico, especialmente durante a quimioterapia. A excreção de ácido úrico está aumentada e podem mesmo aparecer cristais de ácido úrico.

Coagulação: os doentes podem desenvolver anomalias da coagulação quando ocorre coagulação intravascular disseminada (CID).

Lactato desidrogenase: a lactato desidrogenase (LDH) sérica pode estar aumentada.

Estadiamento do tumor

Entre as leucemias, a leucemia linfocítica crónica tem critérios de estadiamento exclusivos.

Os métodos de estadiamento mais amplamente aceites para a leucemia linfocítica crónica são o estadiamento de Rai e o estadiamento de Binet.

Estadiamento de Rai

Com base na contagem de linfócitos no sangue periférico (ALC) e nos sintomas co-mórbidos, o estadiamento Rai divide-se em três estratos de risco: baixo, intermédio e alto risco, variando do estádio 0 ao estádio IV.

Estadiamento de Binet

O estadiamento de Binet baseia-se principalmente na extensão dos gânglios linfáticos envolvidos, que é avaliada em cinco regiões, incluindo o pescoço, a axila, a virilha, o fígado e o baço, e divide-se nos estádios A, B e C.

Diagnóstico diferencial

Existem inúmeros subtipos de leucemia e, para além da diferenciação dos subtipos entre si, também é necessário diferenciá-los das seguintes doenças.

Anemia megaloblástica

Semelhanças: podem estar presentes sintomas como anemia, hemorragia e infeção.

Diferenças: Os doentes com anemia megaloblástica não apresentam um aumento do número de células primitivas na medula óssea e a reação de coloração de glicogénio dos glóbulos vermelhos jovens é frequentemente negativa, sendo eficaz o tratamento com ácido fólico e vitamina B12.

Síndrome mielodisplásica

Semelhanças: células primitivas e naïves no sangue periférico, hipoplasia e anomalias cromossómicas.

Diferenças: nas síndromes mielodisplásicas, menos de 20% da medula óssea é composta por células primitivas.

Reação tipo leucemia

Semelhanças: A apresentação clínica das reacções do tipo leucémico é muito semelhante à da leucemia.

Diferenças: A reação semelhante à leucemia é frequentemente complicada por infecções graves, tumores malignos e outras doenças subjacentes, e tem as manifestações clínicas das doenças subjacentes correspondentes; as plaquetas e a hemoglobina são na sua maioria normais. Os leucócitos voltam ao normal depois de a doença subjacente ser controlada.

Outras causas de esplenomegalia

Semelhanças: A esplenomegalia é encontrada na esquistossomose, malária crónica, febre negra, cirrose, hiperesplenismo, etc.

Diferenças: outras causas de esplenomegalia têm suas próprias características clínicas da doença original, e as imagens do sangue e da medula óssea não apresentam as alterações típicas da leucemia, o cromossomo Ph e o gene de fusão BCR-ABL são negativos.

Pancitopenia causada por outras doenças

Semelhança: A infeção por EBV, a tosse convulsa, a linfocitose infecciosa, a rubéola e outras infecções virais podem também manifestar-se como pancitopenia.

Diferenças: Estas doenças são de curta duração, benignas e não aumentam o número de células primitivas naïves na medula óssea. A leucemia tem um curso longo e está associada a um aumento do número de células primitivas naive na medula óssea.

Tratamento

Princípios do tratamento

Os médicos estratificam o risco prognóstico de acordo com os resultados específicos de tipagem e as características clínicas do doente e seleccionam e concebem o melhor plano de tratamento, completo e sistemático, de acordo com os desejos e a capacidade financeira do doente.

Tendo em conta as necessidades terapêuticas e a redução da dor provocada por punções repetidas, os médicos recomendam geralmente a manutenção do cateter venoso profundo.

Os doentes que são adequados para o TCTH alogénico devem fazer uma colheita de sangue para a determinação do antigénio leucocitário humano (HLA).

Tratamento geral

Tratamento de emergência da hiperleucemia

Quando os leucócitos do sangue periférico são >100×109/L, deve ser administrada hidratação urgente para evitar complicações como hiperuricemia, acidose, distúrbios electrolíticos e anomalias da coagulação.

Pode ser utilizado um pré-tratamento de curta duração antes da quimioterapia, sendo os fármacos habitualmente utilizados a dexametasona e a hidroxiureia.

Prevenção da infeção

Os doentes com leucemia são frequentemente acompanhados por granulocitopenia ou falta de granulócitos e são propensos a infecções.

Deve ser efectuado um isolamento rigoroso à cabeceira da cama e, se necessário, deve ser aplicado um tratamento com antibióticos para prevenção.

Suporte de transfusão de componentes sanguíneos

A anemia grave provoca hipoxia grave, fraqueza, tonturas, aperto no peito e falta de ar após a atividade, e até desmaios. Podem ser administrados tratamentos como o oxigénio e a transfusão de glóbulos vermelhos concentrados.

Nos doentes com uma função de coagulação anormal, pode ser transfundido plasma para suplementar os factores de coagulação e melhorar os sintomas hemorrágicos.

Tratamento por infusão de produtos sanguíneos

Os doentes com uma função de coagulação anormal, especialmente os que sofrem de leucemia promielocítica aguda, podem receber uma infusão de produtos sanguíneos, como o fibrinogénio e o complexo de plasminogénio, para suplementar os factores de coagulação necessários e melhorar os sintomas hemorrágicos.

Prevenção da nefropatia hiperuricémica

Os doentes com leucemia devem beber mais água durante a quimioterapia e alcalinizar a urina de forma adequada.

Quando os doentes apresentam oligúria, anúria e insuficiência renal, devem ser tratados como insuficiência renal aguda.

Nutrição suplementar

A leucemia é uma doença de consumo grave, especialmente quando a quimioterapia e a radioterapia provocam lesões da mucosa gastrointestinal e perturbações funcionais nos doentes.

Deve ser dada atenção à nutrição suplementar para manter o equilíbrio hídrico e eletrolítico. Normalmente, os médicos dão aos doentes alimentos ricos em proteínas, calorias e de fácil digestão e, quando necessário, suplementam a alimentação por via venosa.

Tratamento dos diferentes tipos de leucemia

O tratamento da leucemia tem de ser individualizado de acordo com o tipo específico de leucemia e o estado do doente.

Tratamento da leucemia linfoblástica aguda

A escolha do plano de tratamento para a leucemia linfoblástica aguda tem de ter em conta vários factores, como a idade do doente, o subtipo de leucemia linfoblástica aguda, a doença residual microscópica (DRM) após o tratamento, a disponibilidade de dadores de células estaminais e os agentes terapêuticos específicos.

Regime VP

Eficácia: O regime VP resulta numa remissão completa (RC) em 50% dos casos de leucemia linfoblástica aguda do adulto, com um período de RC de 3 a 8 meses.

O tratamento após a remissão é geralmente dividido em duas fases: consolidação intensiva e terapia de manutenção.

Terapia de consolidação intensiva: a quimioterapia e o TCTH são as duas modalidades principais. Atualmente, a maior parte da quimioterapia adopta a repetição intermitente do regime de indução original e outros regimes intensivos são administrados a intervalos regulares.

Terapêutica de manutenção: A 6-mercaptopurina (6-MP) e o metotrexato (MTX) orais com quimioterapia intermitente em regime VP são uma terapêutica de manutenção eficaz e comummente utilizada.

Terapêutica dirigida: A quimioterapia para a remissão induzida por Ph+ALL pode ser dirigida em combinação com inibidores da tirosina quinase (TKI, como o imatinib ou o dasatinib), e a combinação com o transplante alogénico de células estaminais hematopoiéticas pode levar a uma melhoria adicional do tempo de sobrevivência e da qualidade de vida.

As principais medidas de controlo da leucemia do SNC são

Irradiação cranioespinhal.

Quimioterapia intratecal, como MTX, citarabina (Ara-C), glucocorticóides e/ou quimioterapia sistémica em altas doses, como metotrexato em altas doses (HDMTX), Ara-C.

Nos doentes com leucemia testicular, está indicada a irradiação bilateral e a quimioterapia sistémica, mesmo que a leucemia testicular seja apenas unilateral.

O transplante de células estaminais hematopoiéticas envolve a infusão intravenosa de células estaminais hematopoiéticas humanas normais em doentes pré-tratados (quimio/radioterapia) para reconstruir as funções hematopoiéticas e imunitárias do doente para o tratamento de determinadas doenças.

O transplante de células estaminais hematopoiéticas pode ser classificado em TCTH autólogo, TCTH homozigótico e TCTH alogénico, de acordo com a genética do dador.

O transplante de células estaminais hematopoiéticas é essencial para a cura da leucemia linfoblástica aguda do adulto. O transplante alogénico de células estaminais hematopoiéticas conduz a uma sobrevivência a longo prazo em 40 a 65 por cento dos doentes.

Tratamento da leucemia mieloide aguda

A estratégia de tratamento da leucemia mieloide aguda é semelhante à da leucemia linfoblástica aguda e inclui também a terapia de indução da remissão e a terapia pós-remissão, mas os protocolos e medicamentos específicos são diferentes.

Leucemia mieloide aguda (leucemia promielocítica não aguda)

Leucemia promielocítica aguda (LPA): principalmente ácido trans-retinóico (ATRA) e/ou arsénio ± antraciclinas.

Leucemia mieloide aguda (leucemia promielocítica não aguda): efetuar exame do líquido cefalorraquidiano e profilaxia intratecal pelo menos uma vez para despiste de leucemia do SNC.

Leucemia promielocítica aguda

Consoante a situação do doente, estão disponíveis os seguintes regimes:

Regimes de quimioterapia combinada constituídos por medicamentos mais recentes sem resistência cruzada.

Regimes combinados que consistem em doses médias e elevadas de citarabina.

Transplante de células estaminais hematopoiéticas.

Ensaios clínicos: por exemplo, agentes de reversão da resistência, novos agentes específicos (por exemplo, inibidores de FLT3, etc.), terapias biológicas, etc.

Tratamento da leucemia mieloide crónica

O tratamento da leucemia mieloide crónica deve centrar-se na fase crónica inicial, evitando a transformação da doença e procurando a remissão a nível citogenético e de biologia molecular, com um mau prognóstico quando a doença entra na fase acelerada ou aguda (designada coletivamente por fase progressiva).

A terapêutica molecularmente dirigida é um método terapêutico destinado a inibir o crescimento das células tumorais ou mesmo a eliminar o tumor a nível molecular, utilizando fármacos molecularmente dirigidos que bloqueiam especificamente a função biológica da molécula alvo dos tecidos ou células tumorais com especificidade (ou especificidade relativa) da molécula.

Atualmente, os medicamentos-alvo mais utilizados na leucemia mieloide crónica são os inibidores da aminoácido-quinase (TKI).

Os TKI de primeira geração, como o mesilato de imatinib (IM), tratam os doentes com leucemia mieloide crónica com uma taxa de remissão citogenética completa de 92% e uma sobrevivência global a 10 anos (0S) de até 84%.

Os TKI de segunda geração: por exemplo, nilotinib, dasatinib, são mais eficazes no tratamento da leucemia mieloide crónica e estão gradualmente a ficar disponíveis como opções de tratamento de primeira linha para a LMC.

O interferão (IFN-α) foi o fármaco de eleição antes do advento dos fármacos com alvo molecular para os doentes que não eram candidatos a inibidores da acetato quinase (TKI) e ao transplante de células estaminais hematopoiéticas.

O transplante alogénico de células estaminais hematopoiéticas é um tratamento curativo para a leucemia mieloide crónica, mas não é utilizado como medicamento de primeira linha na fase crónica.

O transplante alogénico de células estaminais hematopoiéticas só é utilizado em doentes com leucemia mieloide crónica que apresentem um risco muito baixo de transplante e que sejam resistentes e intolerantes aos inibidores da amina quinase (TKIs) e na fase progressiva.

Leucemia linfocítica crónica

A leucemia linfocítica crónica é uma leucemia inerte e nem todos os doentes necessitam de tratamento imediatamente após o diagnóstico.

O tratamento prematuro não prolonga a sobrevivência e, atualmente, considera-se que os doentes em fase inicial (Rai 0 a II ou Binet A) não necessitam de tratamento e podem ser seguidos regularmente.

A presença de uma das seguintes condições indica que a doença está ativa e o médico recomendará normalmente o início do tratamento:

≥10% de perda de peso num período de 6 meses sem outra razão, fadiga extrema, febre não infecciosa (superior a 38°C) durante >2 semanas e suores noturnos.

Borda esplénica inferior >10 cm a partir da margem subcostal ou presença de esplenomegalia progressiva e dor na região esplénica.

Os gânglios linfáticos estão progressivamente aumentados ou têm mais de 10 cm de diâmetro.

Linfocitose progressiva do sangue periférico com aumento de >50% em 2 meses ou tempo de duplicação <6 meses.

Presença de hematopenia autoimune com terapêutica ineficaz com glucocorticóides.

Insuficiência progressiva da medula óssea com exacerbação progressiva da anemia e/ou trombocitopenia.

Quimioterapia: Os agentes quimioterapêuticos mais utilizados são os agentes alquilantes (por exemplo, fenilbutirato de mostarda azotada), os análogos da purina (por exemplo, fludarabina) e os glucocorticóides.

Imunoterapia: o medicamento habitualmente utilizado é o rituximab, que tem um efeito terapêutico significativo nas células da leucemia linfocítica crónica que expressam CD20. No entanto, o rituximab é eliminado demasiado rapidamente nos doentes com leucemia linfocítica crónica, sendo necessárias doses ou densidades mais elevadas para ser eficaz.

Quimioimunoterapia: O rituximab em combinação com agentes quimioterapêuticos pode produzir efeitos antitumorais sinérgicos e melhorar a taxa de resposta global e a taxa de sobrevivência dos doentes tratados.

Terapia molecular dirigida

Transplante de células estaminais hematopoiéticas

Cuidados relacionados com o tratamento

Cuidados de quimioterapia

Quando o corpo sofre uma diminuição dos glóbulos brancos, é mais provável que ocorram infecções.

Durante a quimioterapia, mantenha-se quente e em repouso, evite constipações e reduza o contacto próximo com pessoas para reduzir o risco de infeção.

Faça pequenas refeições e coma alimentos leves e de fácil digestão.

Se necessário, consulte o seu médico se precisar de tomar medicamentos anti-eméticos.

Para febre abaixo de 38 ℃, nenhum medicamento antipirético pode ser usado, beba bastante água fervida morna e preste atenção ao descanso.

Se a temperatura exceder 38 ℃ e houver dor de cabeça óbvia ou mal-estar geral, você deve ir ao hospital para acompanhamento.

Este tipo de fraqueza está muitas vezes relacionado com anemia, que requer repouso e nutrição suficientes. Consumir calorias e proteínas suficientes pode ajudar a aliviar o seu desconforto.

Se necessário, pergunte ao seu médico se precisa de tomar algum medicamento para corrigir a anemia.

A perda de cabelo pode ocorrer durante a radioterapia e voltará a crescer após o fim do tratamento, por isso não se preocupe demasiado.

Cuidados com a radioterapia

Antes da radioterapia, os doentes têm de retirar objectos metálicos do corpo. E usar roupas largas e macias de algodão.

Após a radioterapia, a pele fica seca e com comichão. Evitar a estimulação da pele com calor ou frio fortes no local da radioterapia, não utilizar sacos de água quente e evitar a luz solar direta. Quando houver muda ou crostas, não as descascar com as mãos.

Ao limpar a pele no local da radioterapia, utilizar uma toalha macia, a ação deve ser suave, evitar a utilização de substâncias irritantes, como sabão, álcool, etc.

Cuidados de enfermagem na injeção intratecal de medicamentos de quimioterapia

Posição do corpo: em geral, manter a cabeça baixa, segurando a posição deitada do lado do joelho.

Deitado: 4 a 6 horas depois de a agulha ser retirada da almofada, deitado.

Observação: prestar atenção para observar se há dor de cabeça, vómitos, febre e outros sintomas de meningite química e outros danos neurológicos.

Cuidados de enfermagem em caso de úlceras orais

As células leucémicas infiltram-se facilmente na mucosa oral, os doentes que fazem quimioterapia com metotrexato têm maior probabilidade de sofrer de úlceras orais, pelo que se deve prestar atenção aos cuidados orais para reduzir a probabilidade de infeção da superfície ulcerada e promover a cicatrização da úlcera.

Em geral, pode utilizar-se soro fisiológico, gargarejos com bórax composto (líquido Dobei) e outros gargarejos alternados.

O tempo de cada gargarejo é de 15-20 minutos, pelo menos 3 vezes por dia.

Podem ser utilizados adesivos para úlceras, derivados do fator de crescimento epidérmico humano recombinante tópico (péptido goldin), análogo de estanho, neomicina, gentamicina glicerina, etc.

Depois de fazer gargarejos com elixir bucal após três refeições e antes de deitar, o medicamento é aplicado na úlcera. Para garantir o efeito normal do medicamento, não se deve comer nem beber durante 2-3 horas após a aplicação do medicamento.

Prevenção de hemorragias durante a mielossupressão

Manter a membrana mucosa do nariz húmida e utilizar gotas de parafina líquida três vezes por dia. Não assoar o nariz com força, não palitar os dentes com palitos e fazer gargarejos simples para as gengivas que sangram.

Evitar apertos e traumatismos durante as actividades e aplicar pressão local durante 10 a 20 minutos após várias punções.

Manter os movimentos intestinais suaves, observar a cor da urina e das fezes e avisar o enfermeiro sempre que detetar anomalias.

As roupas devem ser largas, macias e confortáveis, cortar as unhas com cuidado e não arranhar a pele.

Evitar comer alimentos duros, condimentados, com ossos e espinhos.

Prognóstico

Factores de prognóstico

O prognóstico da leucemia está relacionado com a tipagem específica da leucemia, o estado dos testes genéticos, a idade do doente e a eficácia do tratamento.

Avaliação da sobrevivência

A sobrevivência dos doentes com leucemia pode ser prevista de forma aproximada utilizando a taxa de sobrevivência a 5 anos e o período mediano de sobrevivência, etc.

Taxa de sobrevivência a 5 anos: refere-se à percentagem de doentes cujos tumores sobrevivem durante mais de 5 anos após vários tratamentos abrangentes. A probabilidade de recorrência após 5 anos é muito baixa, sendo geralmente considerada como cura clínica.

Sobrevivência mediana: o tempo de sobrevivência dos doentes com a mesma doença é classificado por ordem decrescente, e o tempo de sobrevivência no meio do número total de doentes (por exemplo, o 50.º de 99) é o tempo de sobrevivência mediano.

Lembretes especiais

As estatísticas como a taxa de sobrevivência a 5 anos e a sobrevivência mediana destinam-se apenas à investigação clínica e não representam a sobrevivência específica de um indivíduo. A sobrevivência individual de um doente tem de ser determinada por uma combinação de factores, pelo que se recomenda a consulta do médico consultor.

Prognóstico da leucemia aguda

Sem tratamento específico, o período médio de sobrevivência da leucemia aguda é de 3 meses, ou mesmo alguns dias após o diagnóstico.

Com os tratamentos modernos, muitos doentes conseguiram uma remissão, uma melhor qualidade de vida e até uma sobrevivência a longo prazo.

Factores de prognóstico convencionais

Os doentes mais velhos com contagens de glóbulos brancos mais elevadas têm um mau prognóstico.

Os doentes com M3 têm o melhor prognóstico se for possível evitar a morte precoce, e a maioria fica curada.

As leucemias secundárias a radioterapia, quimioterapia ou síndromes mielodisplásicos (MDS), as recaídas e a multirresistência primária e secundária, bem como os doentes que necessitam de quimioterapia prolongada para a remissão, têm um mau prognóstico.

As pessoas com leucemia extramedular combinada também têm um pior prognóstico.

Factores relacionados com o cromossoma

A leucemia mieloide aguda de cromossoma normal com mutações isoladas do NPM1 tem um melhor prognóstico.

Os doentes com t(8;21), t(15;17) ou inv(16) têm um melhor prognóstico. No entanto, os doentes com mutações concomitantes do gene KIT têm um pior prognóstico.

Os doentes com leucemia linfoblástica aguda que apresentam t(9;22), t(4;11) ou leucocitose (leucócitos >100×109/L em doentes com LLA-T e >30×109 em doentes com LLA-B) têm um mau prognóstico.

Sugestão.

Consulte um hematologista para conhecer outros factores de prognóstico.

Prognóstico da leucemia crónica

Prognóstico da leucemia mieloide crónica

A maioria dos doentes com leucemia mieloide crónica consegue uma sobrevivência a longo prazo com a terapêutica com inibidores da tirosina quinase (TKI).

O transplante alogénico de células estaminais hematopoiéticas pode resultar numa taxa de sobrevivência de 5 anos de 70% para os doentes com leucemia mieloide crónica resistentes aos TKIs de segunda geração, com a mutação T315I e com estádios acelerados e agudos da doença.

Na consulta inicial do doente, o médico de clínica geral avalia o risco da doença utilizando a fórmula Sokal Prognostic Score.

Grupo de baixo risco: <0,8.

Grupo de risco intermédio: 0,8 a 1,2.

Grupo de alto risco: >1,2.

[Conclusão] Estatisticamente, o prognóstico do grupo de baixo risco é relativamente bom, e o prognóstico do grupo de alto risco é relativamente ruim.

O cromossoma Ph é também conhecido como cromossoma Filadélfia, assim designado por ter sido descoberto pela primeira vez em Filadélfia.

O cromossoma Ph é observado em cerca de 95% dos doentes com leucemia mieloide crónica e é considerado um importante marcador de diagnóstico da leucemia mieloide crónica.

Um pequeno número de doentes é Ph-negativo e o prognóstico para estes doentes é mau.

Prognóstico da leucemia linfocítica crónica

A leucemia linfocítica crónica é uma doença altamente heterogénea, que pode variar desde a ausência de tratamento durante toda a vida até uma rápida progressão da doença a curto prazo.

A duração da leucemia linfocítica crónica pode ser superior a 10 ou mesmo 30 anos, mas a sobrevivência média é de 3 a 4 anos.

A leucemia linfocítica crónica pode também sofrer uma transformação clínica (síndrome de Richter).

Vida quotidiana

Gestão da vida

Atenção plena e adaptação emocional

A boa disposição e a mentalidade não podem ser substituídas por medicamentos.

Após o diagnóstico, o doente pode desenvolver um sentimento de medo e recear a dor, o abandono e a morte. Os familiares devem prestar atenção para ouvir o coração do doente, melhorar a sua capacidade mental e aliviar os sintomas de ansiedade.

Encorajar o doente para que possa enfrentar a cirurgia e outros tratamentos de forma positiva e com uma boa mentalidade.

Durante o período entre tratamentos e após o tratamento, encorajar o doente a fazer trabalhos e tarefas domésticas que estejam dentro das suas possibilidades e a reintegrar-se na sociedade.

Viver

Manter o ambiente de vida limpo, com ventilação suficiente, luz solar suficiente e temperatura adequada. Desinfetar regularmente o quarto para evitar infecções.

Manter uma boa higiene para evitar lesões corporais acidentais. Lavar a boca com soro fisiológico e utilizar uma escova de dentes de cerdas macias após as refeições e antes de se deitar.

Manter um estado de espírito positivo e otimista, reduzir a tensão e a ansiedade e evitar actividades e traumas excessivos para as pessoas com tendência para hemorragias.

Regulação da dieta

Estrutura alimentar equilibrada, tipos de alimentos diversificados e nutrição rica.

Devem ser evitados os alimentos em conserva, fritos e fritos em profundidade.

Consumir mais vegetais e frutas ricos em vitaminas, como brócolos, tomate, aipo, alface, kiwi, maçãs e bananas.

Coma mais alimentos ricos em proteínas, como ovos, leite, carne magra e peixe.

Recomenda-se que não coma alimentos que estimulem a secreção de ácido gástrico, como alimentos demasiado doces e picantes.

Descanso e exercício físico

Preste atenção ao descanso, evite ficar acordado até tarde ou trabalhar muito, e garanta um sono e um descanso suficientes para reduzir o esforço físico e promover a recuperação.

Quando a condição melhorar, comece com exercícios de baixa intensidade, como caminhar, e retome gradualmente as actividades normais.

Revisão e acompanhamento

Após o tratamento da leucemia, é necessário fazer uma revisão regular sob a orientação do seu médico, e consultar o médico em qualquer altura se tiver algum desconforto.

Itens de revisão

Frequência da revisão: Seguir rigorosamente as instruções do médico.

Prevenção

A causa exacta e a patogénese da leucemia são ainda desconhecidas, pelo que não existe um método padrão de prevenção. No entanto, evitar os factores causadores da leucemia na vida quotidiana pode ajudar a reduzir o risco de leucemia.

Reduzir ao mínimo a exposição a radiações ionizantes e tomar precauções se tiver de se expor.

Evitar a exposição a substâncias que contenham benzeno, como produtos químicos, colas e tintas utilizadas na construção.

Tenha em atenção a escolha de materiais de decoração amigos do ambiente e ventile totalmente a nova casa durante 3 a 6 meses antes de a mudar.

Preste atenção à higiene alimentar e não abuse das drogas.

O tabagismo aumenta o risco de leucemia mieloide aguda e deve ser abandonado.

As pessoas com antecedentes familiares de leucemia e antecedentes de doenças do sangue devem fazer exames médicos regulares.

Manter um peso corporal normal, aumentar o exercício físico, assegurar um sono suficiente e reforçar a sua imunidade.